Острый холецистит (ОХ) – заболевание чрезвычайно частое. Это одна из актуальнейших проблем, обсуждаемая с конца прошлого столетия до сегодняшних дней. Количество осложненных форм острого холецистита достигает 35% и не имеет тенденции к уменьшению. Сегодня около половины всех больных, поступающих в хирургический стационар с острым холециститом, подвергаются экстренным или срочным операциям.

Острый холецистит (ОХ) – заболевание чрезвычайно частое. Это одна из актуальнейших проблем, обсуждаемая с конца прошлого столетия до сегодняшних дней. Количество осложненных форм острого холецистита достигает 35% и не имеет тенденции к уменьшению. Сегодня около половины всех больных, поступающих в хирургический стационар с острым холециститом, подвергаются экстренным или срочным операциям.

Операционная травма, высокий операционно-анестезиологический риск, опасность развития послеоперационных осложнений приобретают первостепенное значение и могут привести к летальному исходу в группе пациентов пожилого и старческого возраста. Послеоперационная летальность при остром холецистите колеблется от 2 до 5%. Смещение акцента в сторону использования малотравматичных операций, стремительное внедрение эндоскопических технологий вновь привлекли внимание к проблеме выбора рационального метода лечения острого холецистита. Это особенно актуально в связи с недостаточным количеством сравнительных рандомизированных исследований в хирургии желчнокаменной болезни на сегодняшний день.

Холецистэктомия из мини-доступа (МХЭ) и лапароскопическая холецистэктомия ЛХЭ полностью отвечают требованиям малоинвазивной хирургии и являются признанными операциями выбора при хроническом холецистите. В литературе обсуждаются вопросы сопоставимости операционной травмы при лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из мини-доступа, появились сведения о выполнении этих вмешательств при остром холецистите с минимальной и даже нулевой летальностью. Но остаются открытыми вопросы преимуществ и недостатков каждого из этих методов в отдельности и в сравнении с традиционной холецистэктомией (ТХЭ), вопросы тактических и технических особенностей выполнения этих операций, а также оценки возможностей применения лапароскопической холецистэктомии и холецистэктомии из минидоступа при различных формах воспаления желчного пузыря и в различные сроки от начала обострения. Остаются неизученными и дискутабельными вопросы использования малотравматичных доступов у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, их сравнительная оценка.

Токийское руководство

В 2007 году было опубликовано Токийское руководство (The Tokyo Guidelines — TG) по тактике диагностики и оценке тяжести острого холангита и холецистита. В основу классификации легли результаты сопоставления клинической и морфологической картины 451 случая заболевания острым холециститом. Авторы указывают на высокую чувствительность (91,2%) и специфичность (96,9%) выделенных критериев, которые представлены в таблицах 1 и 2 (в пересмотре от 2013 года — TG13).

Таблица 1. TG13 диагностические критерии острого холецистита

Авторы сообщают о малой чувствительности и специфичности самого симптома Мерфи, а также то, что определение уровня СРБ не является часто применимым тестом в повседневной хирургической практике. Вместе с тем, в рамках приведенной классификации эти показатели дают хороший прогностический результат.

Таблица 2. TG13 критерии оценки тяжести острого холецистита

В данной классификации, а также во многих отечественных и зарубежных руководствах и монографиях указан лимит для принятия решения о хирургическом вмешательстве — 72 часа. С другой стороны, тактика ведения пациентов с острым холециститом в г. Москве регламентируется приказом Департамента здравоохранения г. Москвы № 320 от 13 апреля 2011 года «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях департамента здравоохранения города Москвы». В приказе сообщается, что при отсутствии признаков распространенного перитонита (абсолютного показания для экстренной операции) дается 12–24 часа для купирования приступа ОХ, а при неэффективности консервативного лечения в течение 48 часов должен быть решен вопрос о проведении хирургического вмешательства.

То есть, с одной стороны, приказом поддерживается соблюдение активно-выжидательной тактики, с другой стороны, делается акцент на сокращении сроков консервативного лечения больных ОХ до 48 часов. Последнее, возможно, связано со стремлением обезопасить пациента от интраоперационных ошибок, риск возникновения которых возрастает на 3–4 сутки от начала заболевания.

Вместе с тем, раннее радикальное лечение ОХ при компенсации функций органов и систем пациента предпочтительнее, чем проведение двух- и более этапного лечения.

Среди последних публикаций обращает на себя внимание исследование Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al (Acute Cholecystitis: Early Versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial // Ann Surg. 2013; 258. p. 385–393). На примере анализа 618 холецистэктомий, выполненных в первые 24 часа после поступления, а также в период с 7 до 45 дней, авторы доказывают безопасность и целесообразность проведения ранних радикальных вмешательств. Кроме этого, по данным TG13, использование эффективной классификации ОХ делает безопасным и расширяет временные границы для радикального хирургического лечения в пределах 72 часов.

Предпосылки для создания специфической системы оценки тяжести состояния больных острым холециститом

Одной из основных проблем при определении тактики в отношении больных ОХ является оценка общесоматического состояния больного, а также состояния, вызванного самим приступом ЖКБ.

Достаточной простым решением данного вопроса, на первый взгляд, может стать применение оценки физического состояния пациента по классификации американского общества анестезиологов (American Society of Anaesthesiologists) — ASA:

Класс I — пациенты без органических, физиологических, биохимических и психических расстройств.

Класс II — слабые или умеренные системные расстройства, связанные или не связанные с предстоящим хирургическим вмешательством.

Класс III — выраженные системные расстройства, связанные или не связанные с предстоящим хирургическим вмешательством.

Класс IV — выраженные системные расстройства, несущие угрозу жизни как в связи с хирургическим вмешательством, так и без него.

Класс V — умирающие пациенты с невысокой вероятностью выжить, у которых хирургическое вмешательство рассматривается в качестве последнего шанса.

Класс VI — пациенты со смертью головного мозга, доноры органов.

Если пациенту предстоит срочная операция, к цифре соответствующего класса добавляется символ «Е-emergence».

I класс не вызывает больших вопросов, так как речь идет о молодых и/или практически здоровых пациентах. Конечно, можно указать на казуистические случаи смерти на фоне видимого благополучия и пр., но для определения тактики на общепопуляционном уровне это не имеет существенного значения.

Класс II уже вызывает некоторые сомнения, так как в нем заключены уже 4 группы пациентов:

1. Слабые системные расстройства, связанные с предстоящим хирургическим вмешательством;

2. Слабые системные расстройства, не связанные с предстоящим хирургическим вмешательством;

3. Умеренные системные расстройства, связанные с предстоящим хирургическим вмешательством;

4. Умеренные системные расстройства, не связанные с предстоящим хирургическим вмешательством.

Возникает дилемма: имеет ли клинический смысл выделение данных категорий пациентов, или же это не влияет на исход хирургического лечения?!

III–V классы объединяет единый вопрос: умрет пациент или нет?

С прогностической точки зрения разработано множество шкал оценки вероятности наступления летальности. В хирургии наиболее валидными оказались SOFA — (Sepsis-related Organ Failure Assessments Score / Sequential Organ Failure Assessment) при оценке больных с сепсисом, и MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) — для оценки прочих состояний с полиорганной недостаточностью. Основной проблемой для хирургов является невозможность использовать эти шкалы в общехирургическом отделении ввиду необходимости применять мониторинг ЦВД, сатурации кислорода крови, КЩС артериальной крови и пр., что доступно только в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Конечно, можно возразить, что пациенты с органной недостаточностью должны находиться в ОРИТ, где такие проблемы не возникают, однако наибольший интерес вызывают пациенты с пограничными состояниями, которым при определенных условиях и должной подготовке можно выполнить радикальное хирургическое лечение в оптимальные для них сроки. Именно в этом состоит основной смысл создания хирургической классификации тяжести состояния больных ОХ.

То есть, с одной стороны, существующие на данный момент классификации тяжести состояния хирургических больных либо неконкретны, как ASA, либо слишком громоздки и требуют специальных исследований, которые практически не доступны для общехирургического отделения.

Прикладная оценка токийских рекомендаций

Рассматривая Токийскую классификацию, можно сделать вывод, что несмотря на свою простоту, она вмещает в себя как общесоматические, так и специфические для обострения ЖКБ параметры. Причем стадии распределены в зависимости от степени анестезиологического риска: от минимального TG13-I до максимального — состояние с дисфункцией органов и систем — TG13-III. Вместе с тем, критерии отражают также хирургическую сторону вопроса: отсутствие осложнений ОХ (TG13-I) и наличие осложнений ОХ (TG13-II).

Степень тяжести TG13-I характерна для пациентов как без выраженных общесоматических проблем (ASA I–II), так и без осложнений со стороны воспаленного желчного пузыря. Хирургическое вмешательство можно считать при этой степени относительно безопасным. TG13-II характеризуется наличием осложнений ОХ, но степень анестезиологического риска имеет промежуточное значение, так как еще допустимо радикальное хирургическое лечение. При TG13-III имеется недостаточность органов и систем, что обуславливает высокий операционно-анестезиологический риск и требует проведения интенсивной терапии и стабилизации пациента. Радикальной операции могут быть подвержены только пациенты I и II степени тяжести состояния. Пациенты со II степенью тяжести, как правило, уже переступили 72-часовой порог, после которого радикальное лечение чревато серьезными техническими осложнениями. Вместе с тем, при стремительном развитии заболевания в течение первых 72 часов еще возможно проведение малоинвазивных радикальных вмешательств, таких как миниинвазивная холецистэктомия (МХЭ) и лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Пациенты с III степенью нуждаются в проведении интенсивной терапии органной недостаточности.

Таким образом, тактика ведения больных с острым холециститом может свестись к очень простой схеме. Если до 72 часов у пациента I степень тяжести по TG13, проводится радикальная операция. Как «золотой стандарт» — ЛХЭ, резерв — МХЭ.

При наличии холедохолитиаза, а также при синдроме Мириззи, необходимо проведение предоперационной ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ), эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), а также интраоперационной холангиографии, при эндоскопической неудачной литэкстракции — холедохотомии. Синдром Мириззи часто требует проведения лапаротомии, ЭПСТ малоэффективна. Вмешательство заканчивается наружным дренированием желчевыводящих протоков. Дренажи удаляются на 17–21 сутки при отсутствии клинических и рентгенологических признаков нарушения проходимости протоков.

Если до 72 часов у пациента степень тяжести ОХ TG13-III, проводится интенсивная терапия. Стоит отметить, что критерии органной недостаточности по TG13 сопоставимы с таковыми, применяемыми в вышеописанных и прочих шкалах. Например, в шкале органной дисфункции и/или инфекции ODIN (Organ Dysfunctions and Infection). Логично предположить, что критерии могут быть взаимозаменяемы в зависимости от оснащенности конкретной лаборатории и отделений ЛПУ. Так, измерение МНО, предполагаемое при оценке печеночной недостаточности по TG13, можно заменить измерением билирубина сыворотки (критическое значение > 100 мкмоль/л) и ЩФ (критическое значение — трехкратное превышение) — по ODIN.

Если до 72 часов органная недостаточность (TG13-III) разрешилась, но возникли явления TG13-II (явления деструктивного холецистита, желчного перитонита, абсцессы печени), возможно проведение радикального вмешательства (ЛХЭ, МХЭ) с коррекцией сопутствующих осложнений: дренирование и санация абсцессов, желчевыводящих путей, предоперационное проведение ЭПСТ при холедохолитиазе с последующим интраоперационным дренированием желчных протоков и удалением дренажей на 17–21 сутки при отсутствии клинических и рентгенологических признаков нарушения проходимости протоков.

Если по каким-либо данным (со слов пациента, его родственников и пр.) от начала обострения ОХ прошло 72 часа и у больного I степень тяжести, то такую ситуацию следует трактовать как печеночная колика, и при согласии пациента возможно проведение ЛХЭ или МХЭ.

Тактика при TG13-III через 72 часа идентична таковой, что и до 72 часов. Если же интенсивная терапия не приводит к должной стабилизации пациента, необходимо проведение малоинвазивных паллиативных вмешательств, лечение осложнений — пункция и дренирование ЖП, абсцессов, предоперационное проведение ЭПСТ (при наличии панкреатита — без ХПГ).

При TG13-II, что является логичным продолжением TG13-I при умеренном течении ОХ через 72 часа, возможно только проведение паллиативных мероприятий — пункция и дренирование ЖП, абсцессов, холецистостомия, ЭПСТ.

Во всех спорных случаях при отсутствии TG13-III возможно выполнение диагностической лапароскопии. Например, при подозрении на наличие местного либо местнораспространенного перитонита при общесоматической сохранности пациента вмешательство целесообразно начинать с диагностической лапароскопии, которая может завершиться адекватной и малотравматичной (по сравнению с лапаротомной) санацией брюшной полости и поведением холецистэктомии либо холецистостомии.

Одним из моментов, который не упомянут в TG13, является ситуация с наличием желтухи. С одной стороны, такое состояние можно трактовать как осложнение ЖКБ и присвоить II степень тяжести ОХ. С другой стороны, изменения в желчном пузыре чаще носят вторичный катаральный характер, поэтому отодвигаются на второй план. Вместе с тем, наличие желтухи вносит неблагоприятный вклад в результаты радикального хирургического лечения ЖКБ, поэтому условно данное состояние можно назвать развитием печеночной недостаточности, таким образом, выставляя III степень тяжести по TG13. Это себя оправдывает, так как такие паллиативные мероприятия как ЭПСТ, чрескожное дренирование желчевыводящих протоков и желчного пузыря являются лечебными при данном состоянии. Холецистэктомия возможна в отсроченном порядке после купирования желтухи. Схематично клиническая интерпретация TG13 представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Тактика лечения острого холецистита согласно Токийскому руководству TG13

Использование токийских рекомендаций в собственной практике

В собственной работе мы провели исследование результатов 102 холецистэктомий с использованием малотравматичных технологий МХЭ и ЛХЭ, в том числе так называемых «гибридных» лапароскопических операций, выполненных у больных с острым холециститом в сочетании с грыжами живота. Для сравнения результатов лечения была отобрана контрольная группа из 117 пациентов, перенесших ТХЭ. В эту группу вошли больные, оперированные по срочным показаниям без клинико-инструментальных признаков острого деструктивного холецистита с парапузырными осложнениями, диффузного перитонита или не корригируемого эндоскопическим методом холедохолитиаза, т. е. включены больные, которым потенциально возможно было выполнить холецистэктомию малотравматичными методами.

Нам не удалось выявить патогномоничных клинических симптомов для отбора больных МХЭ, ЛХЭ или ТХЭ, т. к. признаки прогрессирования воспалительного процесса достаточно часто встречались у пациентов обеих групп и различия оказались статистически недостоверны (р > 0,05). Учитывая субъективность и статистическую недостоверность клинико-лабораторных симптомов, мы отдавали предпочтение инструментальным методам диагностики, которые наряду с данными анамнеза, клиниколабораторных показателей в динамике позволяли определить не только возможность выполнения холецистэктомии малотравматичными методами у больных с ОХ, но и выявить признаки возможных технических трудностей во время операции.

Были выделены следующие критерии отбора для выполнения МХЭ:

• Пациенты с ОХ и давностью заболевания не более 72 часов без клинико-инструментальных данных о поражении внепеченочных желчных протоков и парапузырных осложнений.

• При давности заболевания более 72 часов, если нет клинико-лабораторных и инструментальных данных за парапузырные осложнения (при наличии развивающихся осложнений вопрос решался индивидуально с учетом противопоказаний к МХЭ).

• При наличии поражений внепеченочных желчных протоков, которые не были устранены на дооперационном этапе, с давностью заболевания не более 72 часов и отсутствии парапузырных осложнений.

• При наличии поражения внепеченочных протоков с давностью заболевания более 72 часов, если нет ультразвуковых признаков парапузырных осложнений.

• Пациенты с повышенным операционно-анестезиологическим риском (ОАР), когда имеются противопоказания для применения эндотрахеального наркоза, но возможно использование ЦСБ (центрального сегментарного блока с сохранением внешнего дыхания).

• При наличии противопоказаний к ЛХЭ и отсутствии их к МХЭ.

Критерии отбора для выполнения ЛХЭ:

• Пациенты с ОХ и давностью заболевания не более 72 часов без клинико-инструментальных данных за поражения внепеченочных желчных протоков.

• При давности заболевания более 72 часов, если нет УЗ признаков парапузырных осложнений.

• Пациенты с ожирением III–IV степени, низком расположении края печени, когда доступ, применяемый при МХЭ, не позволяет обеспечить необходимый операционный обзор.

• При подозрении на ОХ, когда с целью уточнения диагноза операция начинается с диагностической лапароскопии и может быть закончена ЛХЭ.

• Наличие послеоперационных вентральных или пупочных грыж размерами 6–7 см в сочетании с ОХ (Показанием к «мануально-ассистированной» холецистэктомии).

• При наличии противопоказаний к МХЭ и отсутствии их к ЛХЭ.

Консервативную терапию проводили согласно городскими стандартами г. Москвы. В состав терапии включались антибактериальные препараты широкого спектра, спазмолитики, противовоспалительные препараты, инфузии солевых растворов. Сопутствующие заболевания корригировались со специалистами смежных профессий и дополняли консервативную терапию.

Показанием к холецистэктомии миниинвазивными методами являлось отсутствие положительной динамики на фоне консервативного лечения в течение 12–24 часов.

Под положительной динамикой считали следующее:

• Наличие УЗ признаков уменьшения толщины и отсутствие слоистости стенок желчного пузыря, сокращение размеров желчного пузыря, миграция конкремента из шейки желчного пузыря.

• Снижение воспалительных изменений в периферической крови при повторных лабораторных исследованиях.

• Клиническое улучшение на фоне консервативной терапии.

• Наличие фиксированного конкремента в шейке желчного пузыря и отсутствии его миграции на фоне проводимой консервативной терапии даже при клинико-лабораторных признаках купирования приступа ОХ.

• Бескаменный ОХ у пациентов пожилого и старческого возраста, поскольку в большинстве случаев имеет место тромбоз сосудов желчного пузыря, а консервативная терапия является неэффективной.

На основании углубленного ретроспективного анализа мы определили, что 23,5% пациентов поступают в стационар позже 48 часов. Суммируя к этому еще и время, которое нужно для обследования, проведения консервативной терапии и подготовки пациента к оперативному вмешательству, можно заключить следующее: в основной группе в 29,4% случаев больные оперировались в сроки позднее 72 часов, а в 70,6% — в сроки 48–72 часа. Следовательно, декларируемая в литературе 48-часовая модель для выполнения мини-инвазивной холецистэктомии на практике малоосуществима.

В группе сравнения по срочным показаниям при неэффективности консервативной терапии в течение до 24 часов оперировано 15 (12,8%) больных, в сроки 24–72 часа — 58 (49,6%), а позже 72 часов — 44 (37,6%).

Продолжительность операции в обеих группах больных оказалась: 78,5 ± 24,1 мин. при МХЭ, 78,5 ± 29,5 мин. при ЛХЭ и 62,7 ± 17,7 мин. при ТХЭ (р = 0,006). При этом технические трудности, возникшие во время оперативного вмешательства, достоверно не зависели от формы воспаления желчного пузыря, а зависели от парапузырных осложнений в области шейки желчного пузыря. При изучении парапузырных осложнений и конверсии доступа в зависимости от сроков заболевания показано, что основной причиной конверсии являлся плотный парапузырный инфильтрат, который достоверно больше встречается у больных, оперированных после 72 часов.

Различия в частоте интраоперационных осложнений при выполнении малотравматичных ХЭ и ТХЭ оказались недостоверны — 8,8% и 4,27%, соответственно (р > 0,05). Из девяти (8,8%) осложнений, возникших в основной группе, восемь (7,8%) не потребовали расширения доступа и устранены интраоперационно. В одном случае (кровотечение из культи пузырной артерии) потребовало конверсии доступа. Кроме того, при необходимости, в зависимости от сопутствующей хирургической патологии, требующей оперативной коррекции, можно выполнить ХЭ с помощью малотравматичных методов. Поражение внепеченочных желчных путей устраняли двухэтапным методом: выполняли ЭРХПГ и ЭПСТ, после извлечения конкремента выполняли ХЭ малотравматичными методами. Если не удавалось устранить патологию на дооперационном периоде, применяли МХЭ с последующей интраоперационной холангиографией. В основной группе таких пациентов было четыре (3,9%). Еще в одном (0,98%) случае интраоперационной находкой было сочетание пузырно-толстокишечного свища с холедохолитиазом. Все операции успешно были выполнены из мини-доступа. Сочетание же с другой патологией устранялось с помощью видеолапароскопической техники, если не были показания к ТХЭ или конверсии доступа. Так, в четырех (3,9%) случаях применяли «мануально-ассистированную» ХЭ при наличии послеоперационных или пупочных грыж с размерами 6–7 см, и в одном случае (0,98%) аднексэктомию.

Благодаря малотравматичности МХЭ, у 18 (17,6%) больных использовали в качестве анестезиологического обеспечения перидуральную анестезию. Все больные имели тяжелые сопутствующие заболевания и противопоказания для применения эндотрахеального наркоза (ЭТН). Сопутствующие заболевания корригировались на дооперационном периоде, и после стабилизации состояния пациента применяли МХЭ под перидуральной анестезией. В одном случае из-за технических трудностей нам пришлось прибегнуть к конверсии доступа и перейти на ТХЭ. Анестезиологическое пособие также пришлось обеспечить под ЭТН.

В раннем послеоперационном периоде лучшие результаты оказались в основной группе больных. Так, количество послеоперационных осложнений (любое отклонение от гладкого течения послеоперационного периода) в основной группе составило 15 (14,7%), а в контрольной — 30 (25,5%) (р < 0,05). Причем в контрольной группе количество осложнений было больше как за счет осложнений со стороны послеоперационной раны и зоны операции, так и за счет осложнений, обусловленных обострением хронических заболеваний или декомпенсацией сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний (у одной больной в группе сравнения на первые сутки после операции возник пароксизм мерцательной аритмии и сердечно-сосудистая недостаточность, потребовавшие лечение в условиях реанимационного отделения, еще у одной пациентки развился гипертонический криз и острое нарушение мозгового кровообращения).

Тяжелых осложнений, потребовавших релапаротомии, в основной группе не было, в группе сравнения было два (1,7%). У одного пациента (0,85%) — эвентерация, еще у одного в раннем послеоперационном периоде имелись признаки желчного перитонита и ранней спаечной кишечной непроходимости.

После ХЭ из малотравматичных доступов потребность в обезболивании наркотическими анальгетиками составила 2,37 ± 1,2 мл 2% промедола в течение 1,19 ± 0,45 суток, тогда как после ТХЭ — 4,4 ± 1,73 мл в течение 1,87 ± 0,9 суток (р < 0,05). Функция кишечника (отхождение газов) у пациентов основной группы восстановилась через 1,5 ± 0,8 суток, в контрольной группе — через 3,5 ± 1 сутки (р < 0,05). Активизация больных (больным разрешено передвигаться в пределах палаты и по коридору отделения) в основной группе происходила через 1,5 ± 0,5 суток, в контрольной — 2,0 ± 0,5 суток (р < 0,05). Длительность послеоперационного госпитального периода в основной группе в среднем составила 4 ± 1,15 суток, в контрольной группе — 12,14 ± 1,4 суток (р < 0,05). Следует отметить, что выписка пациента на амбулаторное лечение после МХЭ при отсутствии осложнений возможна уже на 3–4 сутки, однако в связи с существующими медико-экономическими стандартами, лечение в стационарах продолжается до 7–8 суток.

С целью определения оптимальных сроков для успешного выполнения холецистэктомии из малотравматичных доступов нами был проведен анализ всех случаев конверсии доступа. В результате исследования установлено, что наиболее частыми причинами расширения операционной раны стали:

• выраженный спаечный процесс и плотный инфильтрат в подпеченочном пространстве (7 пациентов);

• кровотечение из культи желчного пузыря в условиях выраженных воспалительных изменений (1 пациент);

• атипичное строение элементов треугольника Кало и трудности дифференциации в условиях инфильтрата (1 пациент).

На основании анализа мы пришли к выводу, что необходимость в конверсии доступа во многом зависит как от операционной ситуации в каждом конкретном случае, так и от опыта оперирующего хирурга. Наибольшее количество конверсий (7 случаев) пришлось на период освоения метода, в позднем периоде нашей работы число конверсий доступа значительно сократилось. Более того, в процессе совершенствования оперативной техники парапузырные осложнения не всегда являлись показанием к конверсии. Все конверсии, кроме одной (0,98%), были выполнены в сроки после 72 часов от начала заболевания. В последующем для уменьшения количества парапузырных осложнений и неоправданного затягивания консервативной терапии мы старались придерживаться более активной хирургической тактики лечения мини-инвазивными методами в сроки до 72 часов при неэффективности консервативной терапии в течение 12–24 часов.

Таким образом, мы считаем, что оптимальным сроком для выполнения ХЭ из малотравматичных доступов при ОХ без клинико-инструментальных признаков поражения внепеченочных желчных протоков может служить длительность заболевания не более 72 часов и поздние сроки, если нет УЗ признаков парапузырных осложнений. Наличие последних не является абсолютным противопоказанием.

Таким образом, на основании обобщенных данных литературы и собственных результатов, ХЭ из малотравматичных доступов может быть противопоказана в следующих случаях:

• деструктивный холецистит с развитием диффузного перитонита;

• необходимость корригировать оперативным путем другие хирургические заболевания из широкого лапаротомного доступа, если этого невозможно выполнить лапароскопическим путем;

• воспалительные изменения тканей передней брюшной стенки;

• выраженные рубцово-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки и плотный инфильтрат;

• общие противопоказания при ЛХЭ и МХЭ (нарушение свертываемости, портальная гипертензия, поздние сроки беременности и т. д.).

С приобретением достаточных навыков операции из мини-доступа и видеолапароскопической техники при остром холецистите мы пришли к выводу, что они имеют значительные преимущества перед традиционной холецистэктомией за счет минимальной травмы передней брюшной стенки.

Со временем нам удалось улучшить полученные результаты, сократив средние сроки госпитализации при проведения малоинвазивных вмешательств до 3–5 суток. Также сокращены сроки принятия решения о хирургическом лечении до 12 часов.

Заключение

Выполненные по строгим показаниям МХЭ либо ЛХЭ сопровождаются незначительным числом осложнений, большинство из которых не являются тяжелыми, сокращаются сроки пребывания больных в стационаре, достигается хороший косметический эффект, больные раньше возвращаются к прежнему социально активному образу жизни. Все вышеперечисленные преимущества позволяют рекомендовать МХЭ и ЛХЭ для более широкого внедрения в клиническую практику при лечении больных острым холециститом.

Литература

Черепанин А. И., Луцевич О. Э., Галлямов Э. А., Поветкин А. П. Острый холецистит // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 224 с.

Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al (Acute Cholecystitis: Early Versus Delayed Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial // Ann Surg. 2013; 258: p. 385–393.

Yokoe M. et al. New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis in revised Tokyo guidelines // J HepatobiliaryPancreat Sci. — 2012. — 19. p. 578–585.

Yokoe M. et al. TG13 diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis (with videos) // J HepatobiliaryPancreat Sci. — 2013. — 20. p. 35–46.