Введение

Женские половые органы имеют тенденцию к изменению в зависимости от возрастного периода: дефицит эстрогенов в постменопаузе, осложнения во время и после родов, естественное старение. Такие изменения имеют негативное влияние на качество половой жизни женщины [1].

Лазерная технология в гинекологии используется как для борьбы с некоторыми заболеваниями, так и для повышения тонуса мышц тазового дна [2]. Основными ее достоинствами являются безопасность и быстрая регенерация тканей. Использование инновационных лазерных технологий дает в результате следующие эффекты: повышение мышечной силы, тонуса вагинальных мышц и омоложение тканей [3].

Лазерная терапия завоевывает свои позиции при различных заболеваниях и в последнее время вызывает интерес как альтернатива гормональной терапии генитоуринарного синдрома менопаузы и как неинвазивный вариант лечения стрессового недержания мочи. Лазерные технологии вызывают морфологические изменения в тканях влагалища [4]. По данным нерандомизированных клинических испытаний, лазерная терапия может облегчить сухость влагалища и диспареунию, а также применима при пролапсе стенок влагалища [5]. Несмотря на то что крупных рандомизированных исследований до настоящего времени не проведено, технология может быть предложена как безопасная и эффективная альтернатива заместительной гормональной терапии генитоуринарного синдрома, а также как терапия первой линии для легкой и умеренной степени недержания мочи вместо хирургической коррекции [6]. С целью оценки продолжительности терапевтического эффекта и отдаленных изменений в тканях необходимо проведение крупномасштабных рандомизированных исследований.

V–Lase представлет собой неинвазивную лазерную технологию, разработанную на основе CO₂-лазера Slim Evolution II. Процедура является абсолютно безопасной. Показаниями к ней являются:

• восстановление после родов (лечение атрофии мышц влагалища)
• коррекция послеродовых рубцов
• коррекция дефектов наружных половых органов
• восстановление нормального физиологического состояния влагалища
• увеличение упругости мышц влагалища
• лечение рецидивирующих нарушений микрофлоры влагалища (бактериальный вагиноз, вагиниты различной этиологии)
• дряблость, зуд, сухость, жжение и боли при контактах
• возрастные изменения
• сексуальные дисфункции (снижение либидо)
• профилактика и лечение вагинальной атрофии (в любых возрастных группах)
• стрессовое недержание мочи
• профилактика и коррекция начальной стадии пролапса тазового дна

Безопасность методики обеспечивается тем, что процедура проводится амбулаторно, отсутствуют побочные явления, что дает возможность вернуться к привычной интимной активности через 3 дня после манипуляции.

Особенности технологии V-lase:

неинвазивный метод на основе СО₂-лазера;

процедура не фракционная (лазерный источник использует запатентованный режим Chopper CW с длинным импульсом, остальные лазеры используют импульсный режим) [7]. Эта технология позволяет стимулировать образование нового коллагена, создавая заново трабекулярные структуры матрикса соединительной ткани и возвращая нужную степень гидратации слизистой оболочки [8]. Большую роль играют белки теплового шока (специфичного прекурсора неоколлагена), которые активируются повышением температуры локально в зоне соединительного матрикса слизистой оболочки и способствуют синтезу новых белков [9]. Этот процесс запускает улучшение вагинальной трофики, что приводит к существенным клиническим улучшениям по целому ряду симптомов, которые имели место до начала лазерного лечения, включая те, которые были связаны со стрессовым недержанием мочи легкой степени [10]. Режим лазера генерирует луч в постоянном режиме. Излучение такого типа позволяет осуществлять контролируемое распределение энергии в ткани с равномерным распределением тепла по слизистой оболочке на глубину 200–300 мкм, что создает мягкое и безопасное сокращение коллагеновых волокон и стимулирует фибробласты, тем самым запуская процесс регенерации более глубоких тканей за счет реорганизации матрикса и синтеза нового коллагена. V-lase создает большой пучок лазерного потока, фокусное пятно диаметром 1 см (0,78 см² в расфокусированном виде), который эффективно поднимает температуру глубоких тканей, сохраняя комфорт для пациентки, не производя абляции ткани [11].

Лазерное лечение интимной зоны приводит к улучшению кровоснабжения органов малого таза, увеличению количества сосудов в слизистой и подслизистом слое влагалища, увеличению количества нервных окончаний в слизистой влагалища, уплотнению за счет коллагеногенеза в подслизистом слое, сокращению мышечного слоя влагалища [12]. Рост соединительной ткани в подслизистом слое влагалища улучшает эластичность тканей, тем самым улучшает качество жизни [13].

На базе ММЦ «Медси» на Мичуринском проспекте (Москва) проведено проспективное наблюдательное исследование эффективности CO₂-лазера Slim Evolution II.

Целью исследования явилась оценка эффективности CO₂-лазера Slim Evolution II в. коррекции симптомов вульвовагинальной атрофии, стрессового компонента недержания мочи, сексуальной дисфункции у пациенток в естественной пери- и постменопаузе.

Задачи исследования: оценить влияние CO₂-лазера Slim Evolution II на симптомы вульвовагинальной атрофии до и после курсов терапии с использованием Визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) по отношению к каждому из симптомов (жжение во влагалище, зуд во влагалище, сухость влагалища, диспареуния и дизурия), оценить эффективность CO₂-лазера Slim Evolution II в. отношении симптомов стрессового недержания мочи и сексуальной дисфункции по балльной шкале с оценкой до и после курсов терапии.

Материал и методы

В отделении акушерства и гинекологии в течение года, с 10.05.2023 по 10.05.2024, проведено обследование и лечение 48 пациенток с вульвовагинальной атрофией и несостоятельностью мышц тазового дна I–II степени по классификации POP-Q в сочетании со стрессовым типом недержания мочи.

Интенсивность симптомов вульвовагинальной атрофии (жжение во влагалище, зуд во влагалище, сухость влагалища, диспареуния и дизурия) измерялась с помощью 10-балльной ВАШ, где 0 баллов указывал на «отсутствие симптома», а 10 баллов – на «максимальную выраженность симптома». Сексуальная функция оценивалась с помощью опросника «Индекс женской сексуальной функции» (female Sexual Function Index, FSFI) [14], предназначенного для проведения дифференциальной оценки клинических проявлений сексуальных нарушений. В рамках ответов пациентка оценивает качество своей сексуальной жизни на протяжении последних 4 нед. FSFI – это опросник, использующий 5-балльную шкалу, включающую пункты, распределенные по 6 областям сексуальной функции: сексуальное желание, увлажнение, возбуждение, оргазм, боль и удовлетворение. Общий балл FSFI 26,5 служит оптимальным порогом для выделения пациенток с сексуальной дисфункцией и без нее.

Средний возраст пациенток – 53,1±7,6 года, паритет составил 1,5±1,2 рождения.

Все пациентки были обследованы в амбулаторных условиях.

• Скрининг рака шейки матки: определение вируса папилломы человека высокого онкогенного риска и цитологическое исследование соскобов методом жидкостной цитологии
• Микроскопическое исследование отделяемого женских мочеполовых органов (в том числе на трихомонады, гонококки), 2 локализации
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез (до 40 лет)
• Маммография двух молочных желез в 2 проекциях (после 40 лет)
• УЗИ матки и придатков (трансвагинальное и трансабдоминальное)
• Консультация уролога

Исходные результаты FSFI, ВАШ и характеристика мочеиспускания показаны в табл. 1.

Всем женщинам проводилось воздействие СО₂-лазером Slim Evolution II с неабляционной технологией V-lase (параметры для вагинальной атрофии и недержания мочи – длина волны 10 600 нм). Цикл лечения составил 3 процедуры лазерного воздействия с интервалом 3–4 нед.

После окончания циклов терапии была повторно оценена интенсивность симптомов вульвовагинальной атрофии (измеренная по ВАШ) и сексуальной функции, измеренная с помощью FSFI, а также выраженность симптомов недержания мочи по данным дневников мочеиспускания.

Статистический анализ проводили с использованием программного обеспечения Statistica, version 10.0 (StatSoft, Inc.). Различия данных оценивали с использованием t-теста Стьюдента и теста Фишера. Значение p<0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Ни одна из пациенток не сообщила о побочных эффектах после лазерной терапии. После проведенного курса большинство женщин отметили значительное улучшение состояния, вплоть до полного исчезновения симптоматики (табл. 2). По всем пунктам опросника FSFI (желание, p=0,008; возбуждение, p=0,006; увлажнение, p=0,01; оргазм, p=0,01; удовлетворение, p=0,04; боль, p=0,01) отмечалось достоверное улучшение. Было отмечено значительное улучшение симптомов, влияющих на оценку вульвовагинальной атрофии по ВАШ, с 59,2 до 42,5 баллов (p<0,001). Оставшиеся пациентки продолжили курс лечения до 5–6 манипуляций, так как положительная динамика состояния была недостаточной.

Обсуждение

Учитывая рост показателя среднего возраста женщин, такие состояния, как вульвовагинальная атрофия, генитоуринарный синдром, стрессовое недержание мочи и возрастная сексуальная дисфункция, занимают важное место в структуре приема врача – акушера-гинеколога [15]. При этом врачи амбулаторного звена зачастую плохо осведомлены об этой патологии, связывая появившиеся у пациентки симптомы либо с процессами естественного старения, не требующими коррекции, либо с ранними проявлениями онкологического процесса [16]. Все это не дает возможность реально оценить распространенность данных нозологий среди пациенток в пери- и постменопаузе. Вульвовагинальная атрофия является хроническим состоянием, которое прогрессирует без соответствующей терапии [15].

Учитывая тот факт, что системная и местная гормональная терапия может быть не показана, противопоказана, а также не приемлема для самой пациентки, следует разрабатывать и внедрять другие варианты лечения. К негормональным средствам коррекции первой линии относят негормональные вагинальные лубриканты, которые дают временное и незначительное облегчение [17]. К негормональным методам лечения также относится воздействие различных энергий, таких как лазер.

Использование лазерных технологий возросло за последние несколько лет [18]. Лазер вызывает контролируемое нагревание богатых коллагеном слоев стенки влагалища, что стимулирует активность фибробластов и синтез коллагена. Увеличение содержания коллагена помогает восстановить структурную целостность и эластичность слизистой оболочки влагалища. Процесс ремоделирования ткани снижает выраженность вульвовагинальной атрофии и, как следствие, улучшает сексуальную функцию, а также уменьшает выраженность симптомов стрессового недержания мочи (при легкой степени) [19].

Ограничениями проведенного нами исследования явились небольшой размер выборки, отсутствие контрольной группы и ограниченное последующее время наблюдения.

Заключение

Система Slim Evolution с технологией вагинального омоложения V-lase имеет высокую эффективность в лечении атрофических изменений слизистой влагалища и вульвы, стрессового недержания мочи, сексуальной дисфункции. Система полностью безопасна, подходит для пациенток всех возрастных категорий за счет запатентованных режимов работы Chopper СW и Z-алгоритм.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Тян Анатолий Геннадьевич (Anatoly G. Tyan) – кандидат медицинских наук, главный врач ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, главный специалист по акушерству и гинекологии, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: doctortyan@yandex.ru

Кирмасова Алла Викторовна (Alla v. Kirmasova) – кандидат медицинских наук, заведующий отделением акушерства и гинекологии, ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: alla.kirmasova@bk.ru

Слуханчук Екатерина Викторовна (Ekaterina v. Slukhanchuk) – кандидат медицинских наук, заведующий гинекологическим отделением, ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: ekaterina@ginekologhirurg.ru

Литература

1. Digesu G.A., Tailor v. , Preti M., Vieira-Baptista P., Tarcan T., Stockdale C. et al. The energy based devices for vaginal «rejuvenation», urinary incontinence, vaginal cosmetic procedures, and other vulvo-vaginal disorders: an international multidisciplinary expert panel opinion // Neurourol. Urodyn. 2019. Vol. 38, N 3. P. 1005–1008.
2. Аполихина И.А., Назимова Е. М. Применение микроаблятивного фракционного СО2-лазерного фототермолиза для коррекции возраст-ассоциированных процессов вульвовагинальной области // Медицинский совет. 2019. № 7. C. 8–12.
3. Аполихина И.А., Горбунова Е.А., Одинокова В. А. Малоинвазивные инновационные лазерные технологии в гинекологической практике // Акушерство и гинекология. 2014. № 11. C. 17–22.
4. Radmanesh M., Mehramiri S., Radmanesh R. Fractional CO2 laser is as effective as pulsed dye laser for the treatment of hypertrophic scars // J. Dermatol. Treat. 2021. Vol. 32, N 6. P. 576–579.
5. Salvatore S., Pitsouni E., Grigoriadis T., Zacharakis D., Pantaleo G., Candiani M. et al. CO2 laser and the genitourinary syndrome of menopause: a randomized sham-controlled trial // Climacteric. 2021. Vol. 24, N 2. P. 187–193.
6. Shobeiri S.A., Kerkhof M.H., Minassian v. A., Bazi T., Research I.; IUGA Research and Development Committee. IUGA committee opinion: laser-based vaginal devices for treatment of stress urinary incontinence, genitourinary syndrome of menopause, and vaginal laxity // Int. Urogynecol. J. 2019. Vol. 30. P. 371–376.
7. Pitsouni E., Grigoriadis T., Tsiveleka A., Zacharakis D., Salvatore S., Athanasiou S. Microablative fractional CO2-laser therapy and the genitourinary syndrome of menopause: an observational study // Maturitas. 2016. Vol. 94. P. 131–136.
8. Siliquini G., Tuninetti v. , Bounous v. , Bert F., Biglia N. Fractional CO₂ laser therapy: a new challenge for vulvovaginal atrophy in postmenopausal women // Climacteric. 2017. Vol. 20, N 4. P. 379–384.
9. Woźniak A., Woźniak S., Poleszak E., Kluz T., Zapała Ł., Woźniak A. et al. Efficacy of fractional CO2 laser treatment for genitourinary syndrome of menopause in short-term evaluation – preliminary study // Biomedicines. 2023. Vol. 11, N 5. P. 1304.
10. Perino A., Calligaro A., Forlani F., Tiberio C., Cucinella G., Svelato A. et al. Vulvo-vaginal atrophy: a new treatment modality using thermo-ablative fractional CO2 laser // Maturitas. 2015. Vol. 80, N 3. P. 296–301.
11. Liu M., Li F., Zhou Y., Cao Y., Li S., Li Q. Efficacy of CO2 laser treatment in postmenopausal women with vulvovaginal atrophy: a meta-analysis // Int. J. Gynecol. Obstet. 2022. Vol. 158, N 2. P. 241–251.
12. Jankovic S., Rovcanin M., Tomic A., Jurisic A., Milovanovic Z., Zamurovic M. Understanding the benefits of CO2 laser treatment for vulvovaginal atrophy // Medicina (Kaunas). 2024. Vol. 60, N 7. P. 1059.
13. Alvisi S., Lami A., Baldassarre M., Lenzi J., Mancini I., Seracchioli R. et al. Short-term efficacy and safety of non-ablative laser treatment alone or with estriol or moisturizers in postmenopausal women with vulvovaginal atrophy // J. Sex. Med. 2022. Vol. 19, N 5. P. 761–770.
14. Filocamo M.T., Serati M., Li Marzi v. , Costantini E., Milanesi M., Pietropaolo A. et al. The female sexual function index (FSFI): linguistic validation of the Italian version // J. Sex. Med. 2014. Vol. 11, N 2. P. 447–453.
15. Benini v. , Ruffolo A.F., Casiraghi A., Degliuomini R.S., Frigerio M., Braga A. et al. New innovations for the treatment of vulvovaginal atrophy: an up-to-date review // Medicina (Kaunas). 2022. Vol. 58, N 6. P. 770.
16. Kingsberg S.A., Krychman M., Graham S., Bernick B., Mirkin S. The women’s EMPOWER survey: identifying women’s perceptions on vulvar and vaginal atrophy and its treatment // J. Sex. Med. 2017. Vol. 14, N 3. P. 413–424.
17. Garzon S., Apostolopoulos v. , Stojanovska L., Ferrari F., Mathyk B.A., Laganà A. S. Non-oestrogenic modalities to reverse urogenital aging // Prz. Menopauzalny. 2021. Vol. 20, N 3. P. 140–147.
18. Filippini M., Porcari I., Ruffolo A.F., Casiraghi A., Farinelli M., Uccella S. et al. CO2-laser therapy and genitourinary syndrome of menopause: a systematic review and meta-analysis // J. Sex. Med. 2022. Vol. 19, N 3. P. 452–470.
19. Palacios S., Castelo-Branco C., Currie H., Mijatovic v. , Nappi R.E., Simon J. et al. Update on management of genitourinary syndrome of menopause: a practical guide // Maturitas. 2015. Vol. 82, N 3. P. 308–313.