Актуальность

Аневризма аорты, как и ее хроническая диссекция, представляет собой два наиболее опасных состояния, связанных с патологическим изменением структуры аорты. Оба заболевания требуют своевременного хирургического вмешательства для предотвращения жизнеугрожающих осложнений, таких как разрыв аорты, ишемия органов или развитие сердечной недостаточности. В последние два десятилетия наблюдается значительный переход к эндоваскулярным методам лечения грудной аорты при ее аневризме или диссекции. Тем не менее ввиду отходящих крупных магистральных артерий полная эндоваскулярная реконструкция аорты (эндопротезирование) по классической методике в ряде случаев остается невозможной. Для такой категории пациентов применяются следующие подходы: гибридные (комбинация открытой и эндоваскулярной операции), тотальный эндоваскулярный дебранчинг с параллельными графтами и фенестрация (выполняемая на заводе или вручную) [1]. Первые результаты этих методов по восстановлению аорты выглядят многообещающими. Однако использование фенестрированных на заводе стент-графтов на сегодняшний день малоосуществимо и в дополнение связано с высокой стоимостью и длительным сроком ожидания.

Цель – описание клинического наблюдения эндопротезирования хронической диссекции аорты при сложной анатомии с использованием современных методик. В статье проведен анализ преимуществ и недостатков различных подходов, направленных на сохранение кровотока в отходящих от зоны поражения ветвях: chimney-техники и фенестрации стент-графта. Статья призвана обобщить опыт применения данных методик, обсудить ключевые аспекты, влияющие на успешность вмешательства. Особое внимание уделяется сравнительному анализу двух вариантов фенестрации протеза: in situ и on table, представлены их преимущества и недостатки, а также технические особенности применения.

Аневризма аорты

Аневризма аорты характеризуется ее локальным расширением более чем на 50% нормального диаметра. Основными показаниями к хирургическому вмешательству являются:

• диаметр аневризмы >5,5 см для абдоминальной аорты и >5,0 см для восходящей аорты [2];
• быстрый рост аневризмы (>0,5 см в год) [2];
• наличие симптомов, таких как боль, связанная с компрессией окружающих органов, или признаки нестабильности аневризмы [3].

Традиционные методы открытой хирургии сопряжены с высоким риском осложнений, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких и почечная недостаточность. Эндоваскулярное протезирование аорты (EVAR) стало менее инвазивной альтернативой, однако сложная анатомия требует применения специализированных методик, таких как chimney-техника или фенестрация стент-графтов [4].

Хроническая диссекция аорты

Хроническая диссекция аорты представляет собой состояние, при котором происходит расслоение стенки аорты с образованием ложного просвета. Это состояние может сохраняться в течение длительного времени, приводя к прогрессирующему расширению аорты и развитию аневризмы. Основные показания к хирургическому вмешательству при хронической диссекции схожи с показаниями при аневризме аорты.

Эндоваскулярное протезирование аорты (EVAR) при хронической диссекции направлено на устранение ложного просвета и восстановление нормального кровотока. Установка стент-графта позволяет укрепить стенку аорты, предотвратить дальнейшее расширение и снизить риск разрыва. Однако при хронической диссекции часто наблюдается сложная анатомия поражения, требующая накрытия стент-графтом тех или иных ветвей (сонных, подключичных либо висцеральных артерий) для его оптимальной имплантации и предотвращения рисков миграции конструкции или подтекания крови под нее (формирования эндолика). Необходимость сохранения кровотока по ветвям аорты требует применения специализированных методик, таких как chimney-техника, фенестрация стент-графта или использование специальных графтов, изготовленных на заводе производителя непосредственно под пациента и его анатомические особенности [8].

Chimney-техника – это методика, при которой дополнительный стент-графт устанавливается параллельно основному эндопротезу для сохранения кровотока в висцеральных артериях. Эта техника проста в исполнении, однако связана с риском как развития эндоликов в отдаленном периоде, так и окклюзии ветвей [3]. Эндолики, в свою очередь, могут приводить к повторному расширению аневризматического мешка, что требует повторной операции во избежание риска его разрыва. Кроме того, chimney-техника может быть ограничена при наличии выраженного изгиба аорты или при необходимости сохранения кровотока в нескольких ветвях одновременно [5].

Альтернативным подходом сохранения кровотока по боковым ветвям является формирование отверстий в протезе в области отхождения сосудов – фенестрация стент-графта. Она может выполняться двумя способами: in situ и on table. Фенестрация in situ предполагает создание отверстий в стент-графте непосредственно во время операции, когда протез уже имплантирован в аорту. Этот метод позволяет адаптировать протез к индивидуальной анатомии пациента, но требует высокого уровня технического оснащения и опыта хирурга [6]. Преимуществами in situ фенестрации являются высокая точность и возможность коррекции положения стент-графта в реальном времени. Однако этот метод связан с увеличением времени операции, несет риски ишемии органов и тканей, а также в ряде случаев требует использования трехмерной реконструкции [7].

Фенестрация on table выполняется до имплантации протеза в аорту, на операционном столе, что, с одной стороны, упрощает процесс фенестрации, а с другой – ограничивает возможность точной адаптации к анатомии и усложняет процесс интраоперационного сопоставления фенестры с устьем боковой ветви. Этот метод требует тщательного предоперационного планирования, включая трехмерное моделирование аорты и ее ветвей. Преимущества on table фенестрации включают сокращение времени операции и снижение риска интраоперационных осложнений, связанных с манипуляциями в просвете аорты [8]. Однако недостатком является необходимость точного соответствия между анатомией пациента по данным КТ-ангиографии и реальной анатомией, что может быть затруднено при наличии аномалий или выраженного кальциноза [9].

Преимущества методик с фенестрацией над chimneyметодиками включают одновременное сохранение кровотока в висцеральных артериях со снижением риска эндоликов, однако такой подход требует тщательного планирования и может быть связан с увеличением времени операции [10]. Выбор между in situ и on table фенестрацией зависит от анатомических особенностей пациента, доступности оборудования и опыта хирургической команды. В последние годы наблюдается тенденция к увеличению использования in situ фенестрации благодаря развитию технологий интраоперационной визуализации и повышению квалификации хирургов [11].

Клиническое наблюдение

Пациентка, 45 лет, с синдромом Шерешевского-Тернера поступила в отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ММЦ «Медси» на Мичуринском проспекте на плановое оперативное лечение с диагнозом: хроническая диссекция грудной и брюшной аорты, коарктация аорты. Ранее пациентка консультировалась в нескольких федеральных центрах, где ей было отказано в эндоваскулярном оперативном вмешательстве из-за анатомически сложного поражения аорты.

Запланированный объем вмешательства – имплантация стент-графта с фенестрацией in situ с последующим протезированием левой подключичной артерии и левой общей сонной артерии. Операция выполнялась под общей анестезией, с применением комбинированного эндотрахеального наркоза. Были пунктированы и катетеризированы левая лучевая артерия, правая и левая общие бедренные артерии, левая общая сонная артерия. Все пункции выполнялись строго под УЗИ-навигацией. Далее было выполнено предушивание мест пункции общих бедренных артерий устройством Perclose ProGlide (Abbott Vascular, USA). После предушивания в аорту установлен диагностический катетер PigTail 6 °F и выполнена ангиография. Заведен и позиционирован стент-графт в системе доставки (рис. 1).

Для страховки и альтернативного варианта вмешательства (по chimney-методике) проводник 0.035» был заранее проведен из левой общей сонной артерии в аорту (рис. 2, цифра 1), чтобы минимизировать риск ишемии головного мозга в случае неудачной фенестрации. Проводниковый катетер с проводником 0.014» был заведен в подключичную артерию и подготовлен для последующей фенестрации графта (рис. 2, цифра 2). Фенестрация стент-графта была выполнена по пункционной методике с использованием металлической иглы со стилетом, заведенной через пункционный доступ в левой общей сонной артерии. Через иглу и отверстие в графте был проведен проводник в восходящий отдел грудной аорты, после чего выполнены дилатация и имплантация дополнительного стент-графта из аорты в левую общую сонную артерию (рис. 3).

Далее фенестрация стент-графта в зоне отхождения левой подключичной артерии была выполнена методом электрического воздействия на стенку. Ранее заведенный в подключичную артерию проводниковый катетер был подведен вплотную к стенке аортального стент-графта. Через катетер металлический проводник 0.014» без гидрофильного покрытия был подведен к стенке протеза. На обратный конец проводника осуществлялось воздействие электрокоагулятором, что позволило передать энергию на стенку стент-графта. Одновременно производилось непрерывное промывание проводникового катетера для исключения коагуляции и разрушения форменных элементов крови. После прожигания стенки стент-графта проводник был заведен в просвет аорты, выполнена дилатация отверстия баллонным катетером и установка дополнительного стент-графта из аорты в левую подключичную артерию (рис. 4).

Финальный ангиографический результат показал успешное эндопротезирование грудного и брюшного отделов аорты: кровоток по магистральным артериям (сонной и подключичной) был сохранен, а сам стент-графт дополнительно фиксирован за счет двух дополнительных стент-графтов, что минимизировало риск миграции и подтекания (эндолика) (рис. 5).

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует успешное применение методики фенестрации стент-графта in situ у пациента с анатомически сложным поражением аорты. Данный подход позволил сохранить кровоток в критически важных ветвях аорты и минимизировать риск осложнений. Фенестрация in situ является перспективной методикой для лечения пациентов с аневризмами и диссекциями аорты, особенно при сложной анатомии, когда традиционные методы эндопротезирования неприменимы. Однако успешное выполнение данной процедуры требует высокого уровня технического оснащения, опыта хирургической команды и тщательного предоперационного планирования.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация:

Волков Сергей Владимирович (Sergey v. Volkov) – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии, КДЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте; главный специалист по направлению «Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение»; руководитель Центра сердечно-сосудистой хирургии Клинической больницы «Медси» в Отрадном
E-mail: volkov.sv@medsogroup.ru
https://orcid.org/0000-0003-3132-9143

Глазырин Егор Антонович (Egor A. Glazyrin) – заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, КДЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте
E-mail: glazyrin.ea@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0002-7514-3773

Наумов Сергей Михайлович (Sergey M. Naumov) – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, Центр сердечно-сосудистой
хирургии Клинической больницы «МЕДСИ» в Отрадном
E-mail: naumov.sm@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0002-1677-3337

Коробков Александр Олегович (Alexander O. Korobkov) – заведующий дневным стационаром, Центр сердечно-сосудистой хирургии Клинической больницы «МЕДСИ» в Отрадном
E-mail: korobkov.ao@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0002-8414-9261

Литература

1. Greenhalgh R.M., Brown L.C., Kwong G.P., Powell J.T., Thompson S.G.; EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1) // Lancet. 2015. Vol. 385, N 9478. P. 2179–2186.
2. Chaikof E.L., Dalman R.L., Eskandari M.K., Jackson B.M., Lee W.A., Mansour M.A. et al. The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm // J. Vasc. Surg. 2018. Vol. 67, N 1. P. 2–77.
3. Oderich GS., Ribeiro M., Reis de Souza L., Hofer J., Wigham J., Cha S. Endovascular repair of thoracoabdominal aortic aneurysms using fenestrated and branched endografts // J. Vasc. Surg. 2017. Vol. 65, N 6. P. 1573–1595.
4. Moulakakis K.G., Mylonas S.N., Avgerinos E., Papapetrou A., Kakisis J.D., Brountzos E.N. et al. The chimney graft technique for preserving visceral vessels during endovascular treatment of aortic pathologies // J. Vasc. Surg. 2012. Vol. 55, N 5. P. 1497–1503.
5. Chuter T. A. Branched and fenestrated endografts for thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms // J. Vasc. Surg. 2016. Vol. 52, N 4. Suppl. P. 15S-21S.
6. Verhoeven E.L., Vourliotakis G., Bos W.T., Tielliu I.F., Zeebregts C.J., Prins T.R. et al. Fenestrated stent grafting for short-necked and juxtarenal abdominal aortic aneurysm: an 8-year single-centre experience // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2010. Vol. 39, N 5. P. 529–536.
7. Mastracci T. M. Outcomes of fenestrated endografts in the treatment of abdominal aortic aneurysm in Western Australia // J. Vasc. Surg. 2019. Vol. 54, N 6. P. 1829–1836.
8. Banno H. Fenestrated endovascular aortic repair for complex abdominal aortic aneurysms: a single-center experience // Ann. Vasc. Surg. 2020. Vol. 50. P. 1–9.
9. Manning B. J. Endovascular repair of complex aortic aneurysms: a systematic review and meta-analysis // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2021. Vol. 58, N 4. P. 513–524.
10. Smith T. Advances in fenestrated endovascular aortic repair: a systematic review // J. Vasc. Surg. 2022. Vol. 75, N 3. P. 789–797.
11. Johnson R. Custom-made fenestrated stent-grafts for complex aortic anatomy: a single-center experience // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2023. Vol. 65, N 2. P. 123–130.