Актуальность

Катаракта и патология макулярной области часто сопутствуют друг другу у пациентов пожилого возраста. Хирургия катаракты с имплантацией монофокальной интраокулярной линзы (ИОЛ) является стандартом, однако растущий спрос пациентов на независимость от очков стимулирует применение премиальных ИОЛ: мульти­фокальных (МИОЛ), торических, торических мультифокальных и линз расширенной глубины фокуса (Extended Depth of Focus, EDOF IOL). Традиционно макулярная патология считается относительным или абсолютным противопоказанием к имплантации премиальных ИОЛ из-за риска усиления зрительных феноменов (гало, блики), снижения контрастной чувствительности и невозможности реализации полного зрительного потенциала линзы [1, 2]. Однако современные данные указывают на возможность успешного применения премиальных ИОЛ, особенно дизайнов EDOF, при тщательном отборе пациентов со стабильной макулопатией [3, 4].

Цель статьи – оценить функциональные результаты после имплантации EDOF ИОЛ Alcon Vivity у 3 пациентов со стабильной патологией макулы (эпиретинальный фиброз, ламеллярный макулярный разрыв).

Материал и методы

В исследование были включены 6 пациентов: 5 пациентов с эпиретинальным фиброзом без признаков прогрессирующей тракции и минимальным искажением ретинальных слоев и 1 пациент с ламеллярным макулярным разрывом без признаков прогрессирования в полнослойный разрыв со стабильной динамикой на серии оптической когерентной томографии (ОКТ >6 мес.) (рис. 1, 2).

Возраст больных составил от 52 до 74 лет (в среднем 64,9±5,3 года). Стабильная максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) – 0,25±0,5.

Всем пациентам проведено полное офтальмологическое обследование, включая визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию макулы (ОКТ, RTVueXR Avanti; Optovue Inc, Фримонт, Калифорния, США), оптическую биометрию (IOL Master 700, Carl Zeiss Meditec), эндотелиальную микроскопию (Nidek-CEM 530), кератотопографию (Pentacam, Oculus, Германия).

Критерии включения в исследование: отсутствие активной неоваскуляризации, значительного макулярного отека или прогрессирующей атрофии по данным ОКТ, сохранность линии наружной пограничной мембраны (ELM)/эллипсоидная зона (EZ) в центральной ямке по данным ОКТ, положительный тест Амслера, желание пациента достичь максимально возможной независимости от очков и информированное согласие на имплантацию премиальной ИОЛ с пониманием потенциальных ограничений.

Критерии исключения: активная экссудативная возрастная макулярная дегенерация (ВМД), нестабильная макулопатия, диабетический макулярный отек, глаукома, предшествующие травмы или операции на глазном дне (кроме лазерокоагуляции), нереалистичные ожидания пациента.

Расчет ИОЛ проводился по формулам Barrett Universal II или Kane. Во всех случаях планировалась небольшая миопическая остаточная рефракция (-0,5 D) для оптимизации промежуточного зрения.

Хирургическая техника

Факоэмульсификация катаракты выполнена витрео­ретинальным хирургом через роговичный доступ 2,2 мм. Использовался вискоэластик дисперсионного типа (например, Viscoat, Provisc). Капсулорексис ~5,0 мм. Имплантация ИОЛ производилась в капсульный мешок инжектором. Специальное внимание уделялось тщательной очистке задней капсулы и везикул кортикальных масс, центровке ИОЛ.

Далее следовало проведение микроинвазивной субтотатальной витрэктомии: установка 3 портов 25 G в 4 мм. от лимба в нижне-, верхненаружном и верхне­внутреннем квадрантах.

Фиксирована инфузионная система, введены световод и аспирационная система. Удаление эпиретинальной мембраны, при макулярном разрыве – PRP-терапия.

Операции завершены без осложнений.

Послеоперационное наблюдение: стандартная противовоспалительная терапия. Осмотры проводили на 1-й день, в 1-ю неделю, 1-й, 3-й месяц после операции. Контроль ОКТ макулы выполнялся на 1-м и 3-м месяцах для оценки состояния сетчатки.

Результаты

Отмечено значимое (p<0,05) увеличение МКОЗ вдаль и на ближнем расстоянии и уменьшение искажения начиная с 1-го дня после операции. В срок наблюдения 3 мес. (p<0,05) МКОЗ составила 0,95±0,13 и 0,5±0,1 соответственно.

На протоколах ОКТ зарегистрировано отсутствие эпиретинальной мембраны (рис. 3) и ламеллярного дефекта в слое фоторецепторов (рис. 4).

Обсуждение

Представленная серия клинических случаев демонстрирует принципиальную возможность и потенциальную эффективность имплантации премиальных ИОЛ у тщательно отобранных пациентов со стабильной патологией макулярной области, сопровождающей катаракту. Ключевыми факторами успеха, согласующимися с данными литературы [3, 5, 6], стали: стабильность макулопатии (во всех случаях подтверждена длительная, >6 мес., стабильность процесса по данным серийного ОКТ-мониторинга – отсутствие прогрессирования тракции, активности неоваскуляризации, нарастания отека/атрофии), сохранный фоторецепторный слой (сохранность линии ELM/EZ в фовеа, что является важным предиктором послеоперационного зрительного потенциала [2, 4]), адекватные зрительные ожидания (все пациенты были детально информированы о потенциальных ограничениях – возможном сохранении/не­усилении метаморфопсий, необходимости очков для некоторых задач и выразили готовность к компромиссу ради уменьшения очковой зависимости).

Во всех случаях выбор EDOF ИОЛ Alcon Vivity был обусловлен ее уникальным дизайном (недифракционная технология X-WAVE), обеспечивающим высокое качество зрения вдаль и на средних дистанциях с минимальным риском усиления гало/бликов и снижения контраста, что особенно критично при уже существующей макулярной патологии. Все пациенты достигли желаемого зрения вдаль без очков и функционального зрения на промежуточных и ближних дистанциях. Зрение вблизи требовало очковой коррекции для комфорта лишь при длительной работе с мелким шрифтом.

Ни в одном случае не отмечено субъективного усиления зрительных феноменов (метаморфопсий, гало, бликов) после имплантации премиальной ИОЛ по сравнению с дооперационным состоянием. Это подтверждает наше мнение о том, что стабильная макулопатия не является абсолютным противопоказанием, а требует индивидуального подхода [3, 6].

ИОЛ EDOF ИОЛ Alcon Vivity показала свою предсказуемость и безопасность в сложных случаях с дефектом в слое фоторецепторов, где применение МИОЛ было бы сопряжено с неприемлемо высоким риском зрительных нарушений.

Достигнутая некорригированная острота зрения вдаль и функциональное зрение на промежуточных дистанциях во всех случаях значительно повысили качество жизни пациентов и их независимость от очков для многих повседневных задач.

Необходимость в очках для чтения (особенно мелкого шрифта) сохранилась у всех пациентов, что ожидаемо и соответствует прогнозу, данному до операции. Это подчеркивает важность реалистичных ожиданий.

Отсутствие реактивации макулярной патологии или развития кистоидного макулярного отека в послеоперационном периоде (подтверждено ОКТ) свидетельствует о безопасности методики при соблюдении хирургической деликатности и тщательного послеоперационного наблюдения.

Заключение

В настоящее время наблюдается широкое внедрение мультифокальной оптики в офтальмологическую практику при одновременном возрастании желания пациентов к качеству зрения без очков на всем диапазоне. Представленные клинические наблюдения иллюстрируют, что имплантация премиальных ИОЛ (EDOF Alcon Vivity) у пациентов со стабильной патологией макулярной области (эпиретинальный фиброз, ламеллярный макулярный разрыв) может быть успешной и безопасной при строгом соблюдении критериев отбора.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Центр офтальмологии, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация:

Крупина Евгения Александровна (Evgenia A. Krupina) – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, офтальмохирург, руко­водитель
E-mail: krupina.ea@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0002-0099-4549

Трубилин Александр Владимирович (Alexsander V. Trubilin) – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, офтальмохирург, главный специалист по направлению «Офтальмология» АО ГК «МЕДСИ»
E-mail: trubilin.av@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0003-5112-5321

Урунов Мубинхон Манонхонович (Mubinkhon M. Urunov) – врач-офтальмолог, офтальмолохирург
E-mail: urunov.mm@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0008-6912-5609

Сергеева Ольга Владимировна (Olga V. Sergeeva) – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, офтальмохирург
E-mail: sergeeva.ovl@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0002-1511-8234

Литература

1. Alió J. L., Plaza-Puche A. B., Javaloy J., Ayala M. J., Moreno L. J., Piñero D. P. Comparison of the visual and intraocular optical performance of a refractive multifocal IOL with rotational asymmetry and an apodized diffractive multifocal IOL // J. Cataract Refract. Surg. 2013. Vol. 39 (5). Р. 769–777. DOI: https://doi.or10.1016/j.jcrs.2012.11.026
2. De Silva S. R., Evans J. R., Kirthi V., Ziaei M., Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction // Cochrane Database Syst. Rev. 2016. Vol. 12 (12). Р. CD003169. DOI: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003169.pub4
3. Mencucci R., Favuzza E., Caporossi O., Savastano A., Rizzo S. Comparative analysis of visual outcomes, reading skills, and patient satisfaction with two models of multifocal intraocular lenses: diffractive versus hybrid // J. Cataract Refract. Surg. 2020. Vol. 46 (3). Р. 398–407. DOI: https://doi.org/10.1097/j.jcrs.0000000000000065
4. Rementería-Capelo L. A., Contreras I., García-Pérez J. L., Blázquez V., Ruiz-Alcocer J. Visual quality and patient satisfaction with a new nondiffractive extended depth-of-focus intraocular lens // J. Cataract Refract. Surg. 2022. Vol. 48 (1). Р. 67–73. DOI: https://doi.org/10.1097/j.jcrs.0000000000000705
5. Venter J. A., Barclay D., Pelouskova M., Bull C. E. Initial experience with a new trifocal intraocular lens // J. Cataract Refract. Surg. 2019. Vol. 45 (3). Р. 294–301. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcrs.2018.10.037
6. Klein R., Chou C. F., Klein B. E., Zhang X., Meuer S. M., Saaddine J. B. Prevalence of age-related macular degeneration in the US population // Arch. Ophthalmol. 2011. Vol. 129, № 1. P. 75–80. DOI: https://doi.org/10.1001/archophthalmol.2010.318
7. Product Information: AcrySof IQ Vivity IOL. Alcon
8. Першин К. Б., Пашинова Н. Ф., Цыганков А. Ю., Антонов Е. А., Косова И. В., Корнеева Е. А. Результат имплантации интраокулярных линз с расширенной глубиной фокуса // Вестник офтальмологии. 2024. Т. 140, № 2. С. 40–46
9. Schlimgen M., Fortin M. J., Joondeph B. C. OCT imaging in eyes with an implanted telescope // Retina Today. 2015. Vol. 10, № 1. P. 51–52
10. Hengerer F. H., Artal P., Kohnen T., Conrad-Hengerer I. Initial clinical results of a new telescopic IOL implanted in patients with dry age-related macular degeneration // J. Refract. Surg. 2015. Vol. 31, № 3. P. 158–162. DOI: https://doi.org/10.3928/1081597X-20150220-03
11. Kaskaloglu M., Uretmen O., Yagci A. Medium-term results of implantable miniaturized telescopes in eyes with age-related macular degeneration // J. Cataract Refract. Surg. 2001. Vol. 27, № 11. P. 1751–1755. DOI: https://doi.org/10.1016/S0886-3350(01)00976-2
12. Agarwal A., Lipshitz I., Jacob S. Sulcus-implanted mirror telescopic IOL helpful for AMD, other macular disorders // Ocular Surgery News U. S. 2011. www.healio.com (date of access April 10, 2011)