Каждое хирургическое вмешательство неизбежно сопровождается повреждением тканей и наложением швов, поэтому процессы регенерации и заживления имеют ключевое значение для последующего восстановления функций. Замедление этих процессов связано с целым рядом факторов, среди которых важное место занимает возраст [1, 3]. Кроме того, именно этим обстоятельством может быть обусловлен более высокий риск послеоперационных осложнений, таких как несостоятельность рубца кожи [5, 7, 8, 12], расхождение швов и другие неблагоприятные последствия [2, 4, 10, 11, 12].

В современной хирургии все шире используются разнообразные физиотерапевтические методы, имеющие различную направленность действия. Локальное применение физиотерапевтических факторов наиболее оправдано для достижения противовоспалительного и антимикробного эффектов [4, 6, 9], стимуляции процессов репарации и регенерации, а также для улучшения микроциркуляции в зоне послеоперационной раны [3, 13, 15]. Системное воздействие рассматривается как средство коррекции нарушений иммунного статуса, снижения интоксикации и активации адаптационнорезервных возможностей организма [3].

Тем не менее уровень послеоперационных осложнений остается практически неизменным [11, 15], что определило цель данного исследования – оценить эффективность комплексных программ, включающих общую магнитотерапию, фракционную микроаблятивную СО2-терапию, электромиостимуляцию мышц тазового дна с биологической обратной связью и специальный комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) у женщин разных возрастных категорий после хирургического устранения опущения задней стенки влагалища.

Основная задача исследования заключалась в том, чтобы определить влияние сочетанного применения общей магнитотерапии, электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью и комплекса ЛФК в комбинации с фракционной микроаблятивной СО2-терапией и без нее на формирование послеоперационного рубца у женщин разных возрастных групп по данным ультразвукового исследования (УЗИ) после реконструктивного вмешательства на задней стенке влагалища.

Материал и методы

Для реализации поставленной цели и решения задач были обследованы 160 женщин в возрасте от 31 до 79 лет с ректоцеле II–III степени (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра № 81.6).

Женщины в периоде пери- и постменопаузы были распределены на 4 сопоставимые по клинико-функциональным параметрам группы в зависимости от применявшегося лечебного комплекса.

Основная группа: 40 пациенток, которым в раннем послеоперационном периоде назначался курс общей магнитотерапии аппаратом магнитотурботрон (10 ежедневных процедур). В позднем периоде (через 1 мес. после операции) проводился комплекс реабилитационных мероприятий: 1 процедура внутривлагалищной фракционной СО2-терапии, далее – курс электромиостимуляции мышц тазового дна с биологической обратной связью (10 ежедневных процедур), комплекс ЛФК и повторная процедура фракционной СО2-терапии через 4 нед.

Группа сравнения 1: 40 пациенток, которым через 1 мес. после операции назначался курс реабилитации, включавший внутривлагалищную фракционную СО2-терапию, начиная со следующего дня – электромиостимуляцию с биологической обратной связью (10 процедур), комплекс ЛФК и через 1 мес. после первой процедуры – повторную фракционную СО2-абляцию.

Группа сравнения 2: 40 пациенток, перенесших операцию по поводу ректоцеле, которым в позднем послеоперационном периоде (через 1 мес. после вмешательства) назначался комплекс восстановительных мероприятий. Он включал курс электромиостимуляции мышц тазового дна с использованием биологической обратной связи (10 ежедневных процедур) и выполнение специализированного комплекса лечебной физкультуры.

Контрольная группа: 40 женщин после хирургического лечения ректоцеле, которые в позднем послеоперационном периоде получали лишь симптоматическую терапию (обезболивающие и спазмолитики). Эта терапия рассматривалась как фоновая для остальных групп исследования.

Внутри каждой группы пациентки разделялись по возрасту: подгруппа А включала женщин репродуктивного возраста, а подгруппа Б – пациенток пери- и постменопаузального периода.

При поступлении в стационар все участницы исследования подписывали информированное согласие на сбор клинических данных для обеспечения качества проводимого исследования, а при необходимости – для научного анализа и последующих публикаций. Далее заполнялись анкеты, собирался анамнез заболевания и жизни, уточнялись факторы риска, причины развития и поздней диагностики ректоцеле, характер обнаруженной патологии, сопутствующие экстрагенитальные заболевания, а также фиксировались жалобы и клинические проявления.

Для морфофункциональной оценки состояния послеоперационного рубца у всех пациенток до и после проведенной терапии применялось высокочастотное ультразвуковое сканирование на аппарате Skinscanner DUB 22–75 MHz с датчиками частотой 22 и 75 МГц. При частоте 22 МГц глубина сканирования достигала 10 мм., а при 75 МГц – до 4 мм., при этом разрешающая способность составляла 72 и 21 мкм. соответственно. В ходе исследования визуализировались эпидермис, дерма и подкожная жировая клетчатка, фиксировались показатели толщины каждого слоя кожи, а также характеристики их границ и уровень эхогенности. Обследование выполняли через 1 мес. после операции (исходные данные), а также повторно – через 3 и 6 мес. после лечения.

Методики физиотерапевтического лечения

Общая магнитотерапия

Сеансы общей магнитотерапии выполнялись на низкочастотной магнитотерапевтической установке УМТВП «Мадин» (магнитотурботрон «ЭОЛ») (регистрационное удостоверение ФС 022а2004/0613–94 от 21.09.2004), которая позволяла регулировать частоту модуляции и параметры вращающегося магнитного поля. Курс реабилитационного лечения начинали со 2-х суток после операции. Применялись следующие режимы: частота 100 Гц, форма поля синусоидальная, магнитная индукция – 35 эрстед (3,5 мТл), продолжительность подъема и спада магнитного поля – по 25 с., всего 18 циклов, длительность процедуры – 15 мин., на курс – 8–10 ежедневных сеансов.

Внутривлагалищная фракционная микроаблятивная СО2-терапия

Для лазерного воздействия использовался метод фракционного фототермолиза (ФФТ) (регистрационный № ФС-2008/01899 от 16.05.2008) с применением аппарата SMARTXIDE DOT2 DEKA (Италия). В основной группе пациенткам проводился курс, включавший две процедуры с интервалом 4–5 нед. Параметры первой процедуры: мощность – 40 Вт, время излучения – 1000 мкс, интервал DOT – 1000 мкм, параметр SmartStak – 1, режим DP-импульса. Длительность воздействия составляла 15–20 мин. Вторая процедура выполнялась через 1 мес., с настройками: мощность – 30 Вт, время излучения – 1000 мкс, интервал DOT – 1000 мкм, параметр SmartStak – 2, режим D-импульса. Время проведения также 15–20 мин.

Электромиостимуляция мышц тазового дна

Электростимуляция выполнялась с помощью аппарата Urostym (Laborie). Для регистрации ЭМГ-активности использовались наружные электроды, устанавливаемые на передней брюшной стенке, и вагинальный датчик. На начальном этапе (1–2 мин.) пациенткам проводили пробную стимуляцию для идентификации требуемой группы мышц. Сеансы биологической обратной связи проводились вагинальным датчиком в «активном» режиме, направленном на стимуляцию мышц тазового дна. Использовались параметры: сила тока – 0–70 мА, частота – 5–200 Гц, длительность импульса – 200–500 мкс. Процедура длилась 20 мин., при этом выполнялся постоянный мониторинг ЭМГ-активности мышц тазового дна и передней брюшной стенки в реальном времени.

Статистическая обработка

Анализ данных проводили с использованием программ Microsoft Office Excel 2010 (США) и Statistica 10 for Windows (Stat Soft, США). Применяли методы описательной статистики (число пациенток, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка). Для сравнения групп использовали непараметрические методы, в частности U-критерий Манна-Уитни (альтернатива t-критерию для независимых выборок).

Результаты

Возраст выступает одним из ключевых факторов, влияющих на характер и особенности формирования послеоперационного рубца. В связи с этим представлял особый интерес анализ действия предложенного комплекса реабилитационных мероприятий на рубцовую ткань промежности и слизистой оболочки влагалища у женщин разных возрастных категорий.

Осмотр рубца через 1 мес. после хирургического вмешательства, еще до начала восстановительной терапии, показал следующие результаты: у 75% пациенток был выявлен гипертрофический рубец длиной 1,5–2 см., шириной 1,0–1,5 см., возвышающийся над поверхностью кожи на 2–2,5 мм., с плотной консистенцией и умеренной болезненностью при пальпации. В 25% случаев определялся нормотрофический рубец, который лишь слегка приподнимался над уровнем кожи, отличался меньшей плотностью и менее выраженной окраской (табл. 1).

При ультразвуковом сканировании поверхность эпидермиса имела выпуклую форму с деформацией тканей, возвышаясь над окружающими структурами в среднем на 150 мкм. Толщина эпидермиса в зоне рубца была неравномерной и колебалась от 69 до 122 мкм. Также отмечалась выраженная неоднородность эхогенности эпидермиса – от 52 до 189 ед. Дерма в области рубца превышала размеры здоровой ткани более чем в 2 раза: на неповрежденном участке она составляла 1120±11 мкм. (р=0,001). При этом фиксировалось достоверное снижение эхогенности верхних слоев дермы до 8 ед. как в центральной, так и в периферической части рубца, тогда как в здоровой коже этот показатель был равен 21 ед.

Для более детального анализа были отдельно рассмотрены наиболее важные параметры: толщина рубца, степень его возвышения и подвижность в зависимости от возраста пациенток и применяемых методов терапии в различные сроки после реконструктивного вмешательства при опущении задней стенки влагалища.

Анализируя показатель толщины рубца на исходном этапе (до лечения) и через 1 мес. после операции, выявлялись достоверные различия между пациентками репродуктивного возраста и женщинами в пери- и менопаузальном периоде. У женщин детородного возраста средняя толщина рубца по всем группам составила 1688,5 мкм., тогда как у пациенток более старшей возрастной категории этот показатель равнялся 1361,8 мкм., что было в 1,24 раза меньше и свидетельствовало о наличии признаков вульвовагинальной атрофии (табл. 2).

В отдаленном периоде (через 3 мес.) наиболее выраженные изменения у пациенток всех возрастов были зафиксированы в основной группе. У женщин репродуктивного возраста толщина рубца снизилась на 37% и составила 1210,5±76 мкм. по сравнению с 1663,2±96,2 мкм. до лечения (р< 0,05). В менопаузальной подгруппе уменьшение было еще более значительным – на 58%, до 842,9±56,1 против 1334,3±71,1 мкм. на исходе (р< 0,01) (см. табл. 2).

Снижение толщины рубца отмечалось и в группах сравнения. У женщин детородного возраста оно составило 22 и 24%: в группе сравнения 1 – 1392,2±84,5 при 1698,2±72,1 мкм. до лечения, а в группе сравнения 2 – 1367,5±78,4 против 1703,7±82,1 мкм. соответственно. У пациенток пери- и менопаузального возраста в обеих группах результаты были еще более выраженными – толщина рубца уменьшилась на 35 и 33%.

Положительная динамика наблюдалась и в контрольной группе. Так, толщина рубца у женщин репродуктивного возраста снизилась на 28% и составила 1325,0±71,3 против 1690,0±97,1 мкм. (р< 0,05). В подгруппе Б показатель также уменьшился на 28% и составил 1083,3±75,3 при исходных 1383,3±75,3 мкм. (р< 0,05).

Через 6 мес. в основной группе наблюдалось дальнейшее существенное уменьшение толщины рубца. В подгруппе А этот показатель снизился в 2,3 раза (723,53±36,8 против 1663,2±96,2 мкм., р< 0,001), а в подгруппе Б – в 2,27 раза (585,7±27,9 против 1334,3±71,1 мкм., р< 0,001) (см. табл. 2).

В обеих подгруппах групп сравнения 1 и 2 показатели также демонстрировали значительное снижение: у женщин репродуктивного возраста толщина рубца уменьшилась на 90 и 92% (893,3±48,8 и 885,5±57,3 мкм. при 1698,2±72,1 и 1703,7±82,1 мкм. до лечения; р< 0,001). В подгруппе Б уменьшение оказалось еще более выраженным – на 98 и 91% соответственно (680,0±48,3 и 701,4±47,6 мкм. при 1350,0±65,8 и 1380,3±79,6 мкм.; р< 0,001).

В контрольной группе положительная динамика была выражена значительно слабее. Толщина рубца уменьшилась более чем в 2 раза, чем в основной и в группах сравнения: на 42% у женщин репродуктивного возраста (1183,0±69,5 против 1690,0±97,1 мкм.; р< 0,05 и на 48% в подгруппе Б (933,3±51,6 против 1383,3±75,3 мкм.; р< 0,05).

Отдельный интерес представляло изучение формирования рубца не только на коже промежности, но и на слизистой влагалища. Для этого применялось сканирование с частотой 75 МГц (глубина проникновения – до 4 мм.), позволявшее оценить толщину слизистой, эпителия, соединительной ткани и состояние микроциркуляции.

Через 1 мес. после операции были выявлены значимые различия в зависимости от возраста. У женщин репродуктивного периода толщина слизистой соответствовала физиологической норме (1460 мкм., что на 16% ниже стандартных показателей). Также отмечалась широкая подслизистая гипоэхогенная зона, свидетельствующая об активной микроциркуляции и росте эпителия. У пациенток старших возрастных групп толщина слизистой составила 872 мкм., что соответствовало норме, однако фиксировалась выраженная гиперэхогенная зона, указывавшая на нарушения микроциркуляции и атрофические изменения эпителия.

Эти данные подтверждают, что низкие показатели толщины слизистой, эпителия и соединительной ткани у женщин пери- и менопаузального возраста обусловлены атрофией органов-мишеней на фоне возрастной гипоэстрогении.

Через 6 мес. эффективность лечения зависела как от возраста, так и от применяемого реабилитационного комплекса. В основной группе у женщин репродуктивного возраста толщина слизистой оказалась на 6% выше физиологической нормы, а толщина соединительной ткани практически совпадала с нормальными значениями. В подгруппе Б отмечалось увеличение толщины слизистой на 38% относительно нормы (1200 против 872 мкм. в исходе и 850 мкм. в норме, р< 0,05), что свидетельствовало о купировании признаков вульвовагинальной атрофии.

В группах сравнения все показатели были на 12–22% ниже, чем в основной, но на 16–26% превышали исходные и нормальные значения, что также указывало на выраженный неоколлагеногенез после комплексных программ.

Анализ микроциркуляции показал, что у женщин пери- и менопаузального возраста эхогенность слизистой влагалища в обеих группах сравнения изменилась: вместо выраженной гиперэхогенности наблюдалась неоднородная гипоэхогенность, что стало признаком восстановления микроциркуляции и уменьшения атрофических процессов.

В контрольной группе, напротив, независимо от возраста через 6 мес. отмечалось снижение всех показателей на 15–20%, что указывало на прогрессирование атрофии слизистой влагалища. Полученные данные для разных групп пациенток до и после лечения представлены на рис. 1–3.

Заключение

Анализ полученных результатов позволяет утверждать, что сочетанное использование общей магнитотерапии, фракционной микроаблятивной терапии СО2-лазером, электромиостимуляции с биологической обратной связью мышц тазового дна и специализированного комплекса ЛФК у женщин после реконструктивных операций по поводу опущения задней стенки влагалища способствует выраженному трофостимулирующему и вазокорригирующему эффектам. Наиболее значимые результаты отмечаются у пациенток пери- и менопаузального возраста. Это имеет особое клиническое значение, поскольку большинство подобных хирургических вмешательств проводится именно в этой группе, где наличие гипоэстрогении и вульвовагинальной атрофии существенно затрудняет формирование полноценного послеоперационного рубца. В таких случаях создание нормотрофического рубца становится наиболее желательным исходом.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Жуманова Екатерина Николаевна (Ekaterina N. Zhumanova) – доктор медицинских наук, профессор, врач – акушер-гинеколог, заведующий стационаром, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, Акционерное общество «Группа компаний «МЕДСИ», 123056, г. Москва, Российская Федерация
E-mail: ekaterinazhumanova@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0003-3016-4172

Литература

1. Аполихина И. А., Додова Е. Г., Бородина Е. А., Саидова А. С., Филиппенкова Е. В. Дисфункция тазового дна: современные принципы диагностики и лечения // Эффективная фармакотерапия. Акушерство и гинекология. 2016. № 3 (22)
2. Безуглый А. П., Бикбулатова Н. Н., Шугинина Е. А., Белков П. А., Хабутдинова Н. Р. Ультразвуковое исследование кожи в практике врача-косметолога // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 3. С. 142–152
3. Епифанов В. А., Корчажкина Н. Б. Медицинская реабилитация в акушерстве и гинекологии. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 504 с.
4. Круглова Л. С., Котенко К. В., Корчажкина Н. Б., Турбовская С. Н. Физиотерапия в дерматологии. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 303 с.
5. Курдина М. И., Макаренко Л. А., Маркина Н. Ю. Ультразвуковая диагностика в дерматологии // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2009. № 4. С. 11–15
6. Талыбова А. П., Стенько А. Г., Корчажкина Н. Б. Инновационные физиотерапевтические технологии в лечении комбинированных рубцовых изменений кожи // Физиотерапевт. 2017. № 1. С. 47–55
7. Штиршнайдер Ю. Ю., Миченко А. В., Катунина О. Р., Зубарев А. Р. Современные неинвазивные технологии визуализации в дерматологии // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 5. С. 41–53
8. Adhikari S., Blaivas M. Sonography first for subcutaneous abscess and cellulitis evaluation // J. Ultrasound Med. 2012. Vol. 31, № 10. P. 1509–1512
9. Badea R., Crişan M., Lupşor M., Fodor L. Diagnosis and characterization of cutaneous tumors using combined ultrasonographic procedures (conventional and high resolution ultrasonography) // Med. Ultrason. 2010. Vol. 12, № 4. P. 317–322
10. Crişan M., Crişan D., Sannino G., Lupsor M., Badea R., Amzica F. Ultrasonographic staging of cutaneous malignant tumors: an ultrasonographic depth index // Arch. Dermatol. Res. 2013. Vol. 305, № 4. P. 305–313
11. Kleinerman R., Whang T. B., Bard R. L., Marmur E. S. Ultrasound in dermatology: principles and applications // J. Am. Acad. Dermatol. 2012. Vol. 67, № 3. P. 478–487
12. Mandava А., Ravuri P. R., Konathan R. High-resolution ultrasound imaging of cutaneous lesions // Indian J. Radiol. Imaging. 2013. Vol. 23, № 3. P. 93–102
13. Wortsman X. Common applications of dermatologic sonography // J. Ultrasound Med. 2012. Vol. 31, № 1. P. 97–111
14. Wortsman X. Sonography of facial cutaneous basal cell carcinoma: a first-line imaging technique // J. Ultrasound Med. 2013. Vol. 32, № 4. P. 567–572
15. Wortsman X., Wortsman J. Sonographic outcomes of cosmetic procedures // Am. J. Roentgenol. 2011. Vol. 197, № 5. P. 910–918