Введение

Пандемия COVID-19, вызванная вирусом SARS-CoV-2, кардинально изменила ландшафт здравоохранения во всем мире, оказав значительное воздействие на ведение пациентов с раком легких (РЛ). Иммуносупрессия, обусловленная опухолью и противоопухолевой терапией, относит эту группу пациентов к числу наиболее уязвимых категорий населения [1]. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что пациенты с РЛ имеют не только повышенный риск инфицирования SARS-CoV-2, но и демонстрируют значительно более тяжелое течение заболевания с неблагоприятными исходами по сравнению с общей популяцией [2].

По данным исследования J. Yu и соавт. (2020), среди 1 524 онкологических пациентов в университетской больнице г. Ухань частота выявления COVID-19 составила 0,79%. В то же время в общей популяции города частота составила 0,37% (отношение шансов 2,31 при 95% доверительном интервале 1,89–3,02), что указывает на значительно более высокий риск инфицирования у онкологических пациентов [3]. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдались у пациентов с немелкоклеточным раком легкого (НМРЛ) в возрастной группе старше 60 лет – 4,3% [3].

В международном многоцентровом обсервационном исследовании TERAVOLT (2020) было обследовано 200 пациентов со злокачественными новообразованиями органов грудной клетки и COVID-19. Средний возраст пациентов составил 68 лет, курение в анамнезе отмечено у 159 (81%) пациентов, НМРЛ встречался у 151 (76%) пациента из 200 исследованных. Отмечена крайне высокая летальность – показатель смертности составил 33% (66 пациентов), наиболее частыми осложнениями были пневмония и пневмонит (79,6%), острый респираторный дистресс-синдром (26,8%), полиорганная недостаточность (7,6%) и сепсис (5,1%) [4]. Пандемия COVID-19 существенно повлияла на эпидемиологию РЛ и качество онкологической помощи. В США заболеваемость РЛ снизилась на 13,6%: с 47,9 на 100 тыс. населения в 2019 г. до 41,4 в 2020 г. Наиболее выраженное снижение числа новых диагнозов РЛ наблюдалось в апреле–мае 2020 г., когда были введены карантинные меры и ограничения доступа к плановой медицинской помощи [8].

Молекулярные механизмы повышенной восприимчивости пациентов с РЛ к SARS-CoV-2 представляют собой сложное взаимодействие нескольких патофизиологических процессов. Ангиотензин-превращающий фермент (ACE2) служит основным рецептором для связывания SARS-CoV-2 через его spike-белок. Трансмембранная сериновая протеаза (TMPRSS2) активирует spike-белок вируса, обеспечивая слияние вирусной и клеточной мембраны [5]. В аденокарциноме легких экспрессия ACE2 значительно повышена по сравнению с нормальной тканью. В обоих основных типах РЛ (аденокарцинома и плоскоклеточный рак) экспрессия TMPRSS2 снижена, что парадоксально может способствовать альтернативным путям проникновения вируса [5]. Особую роль при повышенной восприимчивости играют хроническое воспаление и «цитокиновый шторм».

У пациентов с РЛ исходно повышены провоспалительные цитокины [интерлейкин-6 (IL-6), TNF-α, IL-1β]. В связи с чрезмерной активацией сигнального пути системы врожденного иммунитета, которая распознает чужеродную или поврежденную ДНК в цитоплазме клетки (cGAS-STING), происходит массивная выработка воспалительных цитокинов при одновременной массивной выработке интерферонов, приводя к развитию «цитокинового шторма» [6].

Другими молекулярными механизмами повышенной восприимчивости пациентов с РЛ к SARS-CoV-2 являются иммуносупрессия и истощение Т-клеток, нарушение ренин-ангиотензиновой системы, а также взаимное усиление патологических процессов за счет создания благоприятной среды для репликации SARS-CoV-2 при хроническом воспалении и ускорения прогрессирования онкологического заболевания за счет острого воспаления, вызванного COVID-19 [5–7].

По данным проспективного исследования, проведенного в США в 2020 г. (A. Elkrief и соавт.), было показано, что 57% пациентов с РЛ подвергались модификациям или отсрочкам лечения в результате пандемии COVID-19. Наиболее частыми модификациями стали отсрочка или прекращение химиотерапии (39,7 и 14,9% соответственно). Частота хирургических вмешательств снизилась с 28,7% в 2019 г. до 21,5% в 2020 г. (p < 0,05) [9].

В эпоху COVID-19 программы реабилитации приобрели особую значимость, особенно для пациентов с РЛ. Систематические обзоры и метаанализы демонстрируют, что структурированные программы реабилитации значительно улучшают физическую работоспособность, функцию легких и качество жизни, одновременно снижая выраженность одышки, усталости и тревожности у пациентов с длительными последствиями COVID-19 [10].

У пациентов с РЛ, инфицированных SARS-CoV-2, отмечается характерный набор лабораторных отклонений. Одним из ключевых маркеров тяжести течения COVID-19 является лимфопения. У 65–85% пациентов с РЛ и SARS-CoV-2 отмечается лимфоцитопения (< 1,0×109/л), что существенно ниже показателей у больных с COVID-19 без онкологического заболевания. Снижение числа лимфоцитов усугубляется противоопухолевой терапией и способствует ухудшению противовирусного ответа [11].

Коагулопатия, выраженная в повышении D-димера, приводит к существенному повышению риска тромбо­тических осложнений. У больных с РЛ медиана D-димера составляет 1,2 мг/л (IQR 0,4–1,0) [11]. Системное воспаление характеризуется резким повышением уровня C-реактивного белка (СРБ), IL-6 и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). У 75% больных СРБ превышает 50 мг/л, а IL-6 – 30 пг/мл, значения ЛДГ в среднем достигают 300 Ед/л, почти вдвое превышая верхнюю границу нормы. Повышенная ЛДГ ассоциируется с более тяжелым течением и плохим прогнозом [12]. Гиперферритинемия (ферритин > 600 нг/мл) выявляется у 60% таких пациентов и отражает выраженный цитокиновый ответ, а тромбоцитопения (< 150×109/л) – у 40%, что дополнительно ухудшает коагуляционный статус [12].

Таким образом, лабораторный профиль пациентов с РЛ и COVID-19 сочетает выраженную лимфопению и иммуносупрессию, массивное воспаление и коагулопатию, что обусловливает более тяжелое течение инфекции и высокую летальность в данной популяции.

Цель исследования – оценка влияния программ комплексной реабилитации на динамику лабораторных показателей течения COVID-19 у пациентов с РЛ по сравнению с пациентами, получавшими только стандартное лечение.

Материал и методы

Всего были обследованы 63 пациента, находившихся на стационарном лечении по поводу COVID-19: 34 из них получали комплексную реабилитацию (основная группа); 29 пациентов вошли в группу контроля (без реабилитационных программ). Основные характеристики пациентов представлены в таблице.

Комплексная программа реабилитации включала несколько компонентов:

• Нутритивная поддержка с контролем нутритивного статуса, включающая оценку потребностей в питании и коррекцию пищевых привычек, диета с высоким содержанием белка и регулирование питьевого режима
• Лечебная физкультура: непрерывная ходьба на беговой дорожке с низкой скоростью (1–1,5 км/ч) и без наклона, продолжительностью 10 мин. 3 раза в неделю весь период госпитализации, а также выполнение комплекса дыхательной гимнастики 2 раза в день утром и вечером
• Психологическая поддержка, реализуемая через психологические консультации, основанные на методах когнитивно-поведенческой терапии

Оценку результатов лабораторных исследований проводили до начала лечения и после завершения терапии. На момент нахождения в стационаре пациенты не получали специфическую противоопухолевую терапию.

Статистическая обработка материала. В обработке данных использовали программы MS Excel 2000 и Statistica 10.0. Для проверки нормальности распределения применяли критерии Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Сравнение двух независимых групп проводили с помощью t-критерия Стьюдента (для нормального распределения) или U-критерия Манна-Уитни (при ненормальном распределении). Для связанных выборок (до и после лечения) использовали W-критерий Вилкоксона и парный t-критерий Стьюдента. Номинальные данные сравнивали с помощью точного критерия Фишера и χ² критерия Пирсона. Результаты представлены как средние значения со стандартным отклонением (М ± SD) и абсолютные числа с долями в процентах.

Результаты

Удельный вес сниженных лабораторных показателей (общий белок, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, лимфоциты) до проведенного лечения в основной группе и в группе контроля не отличался (p < 0,05) (рис. 1). Удельный вес повышенных лабораторных показателей крови (общий билирубин, мочевина, лейкоциты, тромбоциты, лимфоциты) не имел статистически значимого различия (р > 0,05) между группами.

После завершения лечения пациентов удельный вес сниженных лабораторных показателей, таких как общий белок и гемоглобин, был ниже в основной группе по сравнению с группой контроля (р < 0,05), по остальным показателям достоверных различий не получено (рис. 2).

У всех пациентов на момент начала лечения наблюдалось повышение уровня СРБ. После проведенной терапии достоверных различий в динамике снижения уровня СРБ между основной и контрольной группами не отмечалось (рис. 3).

Выводы

• До начала лечения удельный вес сниженных и повышенных лабораторных показателей в обеих группах был сопоставим, достоверных различий не получено
• После проведенного лечения в основной группе на фоне комплексной реабилитации отмечали достоверное снижение удельного веса лабораторных показателей, таких как общий белок и гемоглобин (р < 0,05), чем в группе контроля, что объясняется активной нутритивной поддержкой пациентов основной группы с контролем употребления общего белка. По уровню лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов достоверных различий не получено
• У всех пациентов до начала лечения отмечены высокие уровни СРБ, что, вероятно, обусловлено наличием онкологического заболевания на фоне активной инфекции COVID-19. Динамика снижения уровня СРБ в основной и контрольной группах не различалась

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Мочалова Анастасия Сергеевна (Anastasiya S. Mochalova) – доктор медицинских наук, врач-онколог, заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация; профессор, ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет имени Х. М. Бербекова», Нальчик, Российская Федерация; профессор, Приднестровский государственный университет имени Т. Г. Шевченко, Тирасполь, Приднестровская Молдавская Республика
E-mail: denisovaas@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-7681-5383

Алиэскеров Мирзахмед Велибекович (Mirzakhmed V. Alieskerov) – врач-онколог, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: alieskerov.mv@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-4234-2254

Огородников Виталий Александрович (Vitaliy A. Ogorodnikov) – врач-онколог, врач-хирург, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
Е-mail: pspu-pmr@yandex.ru
https://orcid.org/000 9-0009-0788-1465

Семенякин Игорь Владимирович (Igor V. Semeniakin) – доктор медицинских наук, профессор, медицинский директор, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: Semeniakin.IV@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0003-3246-7337

Литература

1. Bian D. J. H., Sabri S., Abdulkarim B. S. Interactions between COVID-19 and lung cancer // Cancers (Basel). 2022. Vol. 14, № 15. P. 3598. DOI: https://doi.org/10.3390/cancers14153598
2. Oldani S., Petrelli F., Dognini G., Borgonovo K., Parati M. C., Ghilardi M. et al COVID-19 and lung cancer survival: an updated systematic review and meta-analysis // Cancers (Basel). 2022. Vol. 14. № 22. P. 5706. DOI: https://doi.org/10.3390/cancers142255706
3. Yu J., Ouyang W., Chua M. L. K., Xie C. SARS-CoV-2 transmission in patients with cancer at a tertiary care hospital in Wuhan, China // JAMA Oncol. 2020. Vol. 6, № 7. P. 1108–1110. DOI: https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2020.0980
4. Garassino M. C., Whisenant J. G., Huang L. C., Trama A., Torri V., Agustoni F. et al. COVID-19 in patients with thoracic malignancies (TERAVOLT): first results of an international, registry-based, cohort study // Lancet Oncol. 2020. Vol. 21, № 7. P. 914–922. DOI: https://doi.org/10.1016/S1470-2045(20)30314-4
5. Gupta I., Rizeq B., Elkord E., Vranic S., Al Moustafa A. E. SARS-CoV-2 infection and lung cancer: potential therapeutic modalities // Cancers (Basel). 2020. Vol. 12, № 8. P. 2186. DOI: https://doi.org/10.3390/cancers12082186 PMID: 32764454; PMCID: PMC7464614
6. Ai Y., Wang H., Zheng Q., Li S., Liu J., Huang J. et al. Add fuel to the fire: Inflammation and immune response in lung cancer combined with COVID-19 // Front. Immunol. 2023. Vol. 14. Article ID 1174184. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2023.1174184 PMID: 37033918; PMCID: PMC10076709
7. Neufeldt C. J., Cerikan B., Cortese M., Frankish J., Lee J. Y., Plociennikowska A. et al. SARS-CoV-2 infection induces a pro-inflammatory cytokine response through cGAS-STING and NF-κB // Commun. Biol. 2022. Vol. 5, № 1. P. 45. DOI: https://doi.org/10.1038/s42003-021-02983-5
8. Henley S. J., Miller J. W., Dowling N. F. et al. Lung cancer incidence, 2019–2020, United States: the potential impact of COVID-19 on lung cancer surveillance // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2024. Vol. 33, № 8. P. 1097–1103
9. Elkrief A., Kazandjian S., Bouganim N. Changes in Lung Cancer Treatment as a Result of the Coronavirus Disease 2019 Pandemic // JAMA Oncol. 2020. Vol. 6 (11). Р. 1805–6. DOI: https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2020.4408
10. Liu D., Dai B., Hou Y., Zhang L., Liu J., Hou H. et al. Effect of pulmonary rehabilitation for patients with long COVID-19: a systematic review and meta-analysis // Ther. Adv. Respir. Dis. 2025. Vol. 19. DOI: https://doi.org/10.1177/17534666251323482
11. Differences in outcomes and factors associated with mortality in cancer patients with COVID-19 // JAMA Netw. Open. 2022. Vol. 5, № 5. Article ID e226306
12. Ai Y., Wang H., Zheng Q., Li S., Liu J., Huang J. et al. Add fuel to the fire: inflammation and immune response in lung cancer patients with COVID-19 // Front. Immunol. 2023. Vol. 14. Article ID 1174184. DOI: https://doi.org/10.3389/fimmu.2023.1174184