К вопросу о диагностике и классификации зуда
В данной работе приведены актуальные данные по эпидемиологии, классификации и алгоритму диагностики в отношении зуда. Зуд является одним из наиболее частых симптомов не только кожных, но и системных заболеваний внутренних органов (почечной, печеночной недостаточности, сахарного диабета), невропатологии и психопатологии, паранеоплазии, что обусловливает необходимость тщательной диагностики и подбора терапии.
В данной работе приведены актуальные данные по эпидемиологии, классификации и алгоритму диагностики в отношении зуда. Зуд является одним из наиболее частых симптомов не только кожных, но и системных заболеваний внутренних органов (почечной, печеночной недостаточности, сахарного диабета), невропатологии и психопатологии, паранеоплазии, что обусловливает необходимость тщательной диагностики и подбора терапии.
В данной работе приведены актуальные данные по эпидемиологии, классификации и алгоритму диагностики в отношении зуда. Зуд является одним из наиболее частых симптомов не только кожных, но и системных заболеваний внутренних органов (почечной, печеночной недостаточности, сахарного диабета), невропатологии и психопатологии, паранеоплазии, что обусловливает необходимость тщательной диагностики и подбора терапии.
Зуд – один из наиболее частых субъективных симптомов в дерматологии, уступающих по распространенности только жалобам на косметический дефект. Зуд – один из ключевых и наиболее торпидных симптомов при ряде дерматозов. Несмотря на большое количество исследований по изучению зуда, остается нерешенной часть проблем по объективной оценке зуда с использований аппаратных методик и шкал, а также имеются сложности классификации. В настоящее время особенно актуальны поиски новых патогенетических механизмов зуда для развития целенаправленной терапии.
По данным ряда авторов, распространенность зуда в общей популяции на момент обследования составляет от 8,8 до 13,9% [1–3]. Согласно клинико-эпидемиологическим данным H. Alexander [4], 35% амбулаторных пациентов кожной клиники страдают от зуда, обусловленного такими дерматологическими заболеваниями, как узловатая почесуха, красный плоский лишай, атопический дерматит, экзема, ксероз и другими. При псориазе до 87% пациентов предъявляют жалобы на зуд [5, 6], а пациенты с атопическим дерматитом и крапивницей – в 100% случаев [7]. В других исследованиях распространенность зуда при атопическом дерматите варьировала от 81 до 87%, при псориазе – от 41 до 96% (табл. 1).
Таблица 1. Зуд при различных нозологиях [8]
Нозология | Распространенность, % |
Атопический дерматит | 100 |
Чесотка | 100 |
Крапивница | 97 |
Псориаз | 80 |
Анорексия | 58 |
Истинная полицитемия | 48 |
Ходжкинская лимфома | 30 |
Хроническая почечная недостаточность (гемодиализ) | 25–85 |
Хроническая печеночная недостаточность | 20–25 |
Диабет | 11 |
Гепатит С | 4 |
Зуд в течение шести недель и более, согласно заключению Международного форума по исследованию кожного зуда (IFSI – International Forum for Study of Itch), относят к хроническому. Зуд может возникать при различных нозологиях, представляя значительные трудности для диагностики и лечения и существенно влиять на качество жизни больных. Частота хронического зуда в общей популяции варьирует от 8,4%, по данным когортного исследования среди 40 000 взрослых людей в Норвегии [9], до 13,9% в небольшом пилотном исследовании в Германии 200 взрослых людей [10] 18,7%, [11] 20–30% [1]. По данным B. Yalcin, E. Tramer [12], в 11,5% зуд был причиной госпитализаций у пожилых больных. В исследовании R. A. Norman RA [13], зуд присутствовал в 2/3 наблюдений у пожилых больных, по данным H. Van Os-Medendorp [14], – у 29% пациентов старше 50 лет. При исследовании больных дерматологической амбулатории зуд наблюдался в 60% случаев.
По данным U. Stangier, U. Gieler (1997 г.), 6,5% амбулаторных пациентов отделения дерматологии университета Юстуса Либиха, специализирующегося в психосоматической дерматологии, страдает от «соматоформного зуда» в соответствии с определением DSM-IV.
У части больных отмечается хронификация (более шести недель) и амплификация зуда на фоне стресса. Хронический зуд нередко обнаруживает коморбидные связи с депрессией, тревогой, обсессивно-компульсивными расстройствами [15–17].
Механизмы патогенеза зуда в настоящее время недостаточно изучены. На современном этапе развития науки имеются данные о существовании центральных нейрональных путей, не связанных с ноцицептивными, а также рецепторов, специфических для зуда [18–19] и медиаторов, опосредующих восприятие зуда. При исследовании кожи пациентов с атопическим дерматитом отмечено повышение нейрогенного фактора роста [20]. Кроме того, в настоящее время активно обсуждается роль интерлейкина 31 и его увеличение у пациентов с атопическим дерматитом, которые часто предъявляют жалобы на зуд [21, 22]. Использование антител к интерлейкину 31 на модели атопического дерматита у мышей значительно снижало уровень зуда [23]. В качестве одной из причин хронического зуда в настоящее время предполагается дисбаланс системы мю- (μ) и каппа- (k) опиоидных рецепторов в коже или в центральной нервной системе. В исследованиях продемонстрирован положительный эффект системных агонистов каппа-опиоидных рецепторов в лечении узловатой почесухи, паранеопластического зуда, уремического зуда и холестатического зуда [24, 25] (табл. 2).
Таблица 2. Медиаторы зуда и ассоциированные кожные болезни [8]
Медиатор/рецептор | Тип рецептора | Ассоциированные кожные заболевания |
Гистамин/ристаминовый рецептор | Сопряженный с G-белком | Крапивница |
Протеиназы/PARs | Сопряженный с G-белком | Атопический дерматит, акне |
Субстанция P/Рецептор нейрокинина 1 | Сопряженный с G-белком | Атопический дерматит, ТКЛК, псориаз |
TRP Рецепторы | Термальные | Невропатический зуд, псориаз |
IL-31/рецептор к IL-31 | Цитокин | Атопический дерматит, ТКЛК |
Первое определение зуда как неприятного ощущения, сопровождающегося стремлением расчесывать кожу, было предложено S. Hafenreffer в 1660 году. В настоящее время трактовка зуда имеет ряд особенностей.
Зуд выполняет жизненно важную защитную функцию в организме наряду с болью, являясь сигнальной системой для эффективного устранения повреждающих веществ с кожи. В норме зуд – компонент защитного рефлекса, направленного на удаление попавших на поверхность или в глубину кожи потенциально опасных раздражающих субстанций/объектов. В условиях же патологического процесса зуд может выступать (1) в качестве симптома заболевания, становясь частью клинической картины при той или иной нозологии, (2) как симптомокомплекс – синдром, наблюдающийся при различных нозологиях, и (3) в виде моносимптома, фактически соответствующего самостоятельному дерматологическому диагнозу – «кожный зуд» – L.29 в МКБ-10. В последнем случае зуд представляет собой наиболее сложную в диагностическом и терапевтическом плане проблему, поскольку предполагается, что все возможные объективные дерматологические и соматические/неврологические причины его возникновения исключены.
Классификация зуда включает четыре различных класса зуда [26]:
-
прурицептивный (дерматологические заболевания (микозы, чесотка и другие) вызывают такой тип зуда);
-
невропатический (изменения афферентных путей нервной системы (периферический неврит, опухоли мозга, рассеянный склероз) приводят к такому типу зуда);
-
нейрогенный (вследствие централизованно воздействующих медиаторов, таких как введение опиоидов) обуславливают этот зуд);
-
психогенный (на фоне психосоматических расстройств и психических заболеваний) (табл. 3).
Зуд может рассматриваться как междисциплинарная проблема в связи с тем, что зуд может быть проявлением различных заболеваний внутренних органов и требовать коллегиальный подход к диагностике и лечению специалистов различных областей медицины (рис. 1).
Рисунок 1. Зуд как междисциплинарная проблема
Таблица 3. Клиническая классификация international Forum for the study of itch 2007 [27]
Категория зуда | Заболевание |
I. Дерматологический | Дерматозы (псориаз, ксероз, атопический дерматит, чесотка, крапивница |
II. Системный
|
Системные заболевания с вовлечением печени (первичный биллиарный цирроз), почек (хроническая почечная недостаточность), крови (лимфома Ходжкина) и вследствие приема лекарств |
III. Неврологический | Заболевания или поражения центральной или периферической нервной системы (повреждение нерва, компрессия, раздражение нервных волокон) |
Включая соматоформный зуд с коморбидностями, ассоциированными с психиатрическими и психосоматическими болезнями | |
V. Смешанный | Сочетание нескольких заболеваний, вызывающих зуд |
VI. Другое | Неизвестной причины |
При дифференциальной диагностике используется следующий алгоритм: зуд может быть представлен на первично неизмененной коже (системный, неврологический, соматоформный, медикаментозно-индуцированный, во время беременности), зуд может сопровождать высыпания при кожных заболеваниях, или при осмотре локальный статус включает только хронические экскориации (рис. 2, 3). Использование этого алгоритма позволяет уменьшить набор проводимых лабораторных исследований (табл. 4).
Рисунок 2. Клиническая классификация зуда [28]
Рисунок 3. Алгоритм диагностики зуда [28]
Таблица 4. Лабораторная и дополнительная диагностика хронического зуда неизвестной этиологии [28]
Начальное обследование | СОЭ |
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой | |
Уровень кальция, фосфатов в крови | |
Креатинин (особенно у пожилых пациентов) | |
Печеночные трансаминазы крови, фосфатазы, билирубин, анализы для исключения гепатитов | |
Белок, глюкоза (гликозилированный гемоглобин) | |
ТТГ | |
ПСА | |
Железо, трансферрин, ферритин, витамин В12, фолиевая кислота, цинк | |
Общий анализ мочи | |
Тест на скрытую кровь | |
Исследование на гельминтов | |
Биопсия кожи (гистология, иммунофлюоресценция, электронная микроскопия) | |
Начальная аппаратная диагностика | Рентгенологическое исследование грудной клетки, УЗИ брюшной полости и лимфоузлов |
Дальнейшая диагностика | Электрофорез белков |
IgM, антинуклеарные антитела, антимитохондриальные антитела, непрямая иммунофлуоресценция, анти-глиадин, антитела к трансглютаминазе | |
Натрий, калий, паратгормон, порфирины | |
Антитела к ВИЧ | |
Триптаза, экскреция с мочой 5гидроксииндолуксусной кислоты, метаболиты тучных клеток | |
Клиренс креатинина | |
Бактериологические и микологические пробы | |
Соскоб на чесоточнного клеща | |
Аллергодиагностика: общий IgE, скарификационные тесты, специфическая аллергодиагностика (лекарства) | |
Дальнейшая аппаратная диагностика | В случае обнаружения образований (КТ, МР, биопсия костного мозга, эндоскипические исследования) |
В случае обнаружения неврологичеких патологий: консультация невролога, МРТ, рентген грудной клетки | |
В случае аквагенного зуда лактозоинтолерантный тест | |
Совместное лечение пациента | Невролог, терапевт, уролог, гинеколог, педиатр, психиатр, психолог |
В диагностических и терапевтических рекомендациях по хроническому зуду немецкого дерматологического общества, опубликованных в 2006 году [29], выделяют следующие средства для уменьшения интенсивности зуда: антигистаминные препараты, ингибиторы тучных клеток, системные глюкокортикостероиды, агонисты опиоидных рецепторов, габапентин, антидепрессанты, антагонисты серотониновых рецептров, циклоспорин А. К местным средствам относят локальные анестетики, топические глюкокортикостероиды, капсаицин, антагонисты каннабиоидных рецепторов, такролимус и пимекролимус, ацетилсалициловую кислоту, доксепин, цинк, ментол и камфору, ингибиторы тучных клеток.
К настоящему времени опубликован ряд работ, посвященных изучению современных экспериментальных средств, обладающих центральным противозудным эффектом (антагонисты и селективные агонисты каппа-опиоидных рецепторов, селективные ингибиторы, обратного захвата серотонина [30–33] и местным противозудным действием (агонисты ванилоидных, каннабиодных рецепторов, ингибиторы протеазы и антагонисты протеиназактивирующих рецепторов [34, 35]. В частности, пальмитоилэтаноламин (ПЭА) является селективным агонистом каннабиоидных рецепторов 2 типа и доступен в форме некоторых препаратов (Physiogel A. I. крем/лосьон, косметические препараты), который используется при лечении атопического дерматита, зуде неясного генеза и при пруриго. По данным исследований S. Ständer et. al. [36, 37], наблюдалась редукция зуда до 60% согласно визаульно-аналоговой шкале (ВАШ). Однако полного купирования зуда не удается достичь.
В то же время имеются сообщения о регрессе психогенного зуда через две недели на фоне приема антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в частности, пароксетина в дозе 20 мг [38].
По данным литературы, применение селективных агонистов опиоидных рецепторов или СИОЗС позволяет добиться значительной (более 50%) редукции зуда лишь у 32–55% и полного избавления от него приблизительно у 20% больных [33].
Таким образом, зуд является симптомом не только кожных, но и системных заболеваний внутренних органов (почечная, печеночная недостаточность, сахарный диабет), невропатологии и психопатологии, паранеоплазии, что обусловливает необходимость тщательной диагностики и вызывает сложности в терапии. Учитывая высокую распространенность этого феномена и трудности терапии, в настоящее время проводится большое количество исследований по поиску новых механизмов патогенеза и подходов к терапии.
Литература
Wolkenstein P., Grob J. J., Bastuji-Garin S. et al. People and skin Diseases. Results of a survey using a representative sample // Archives of Dermatology. 2003. Vol. 139 (12), р. 1616–1619.
Dalgard F., Svensson A., Sundby J., Dalgard O. S. Self-reported skin morbidity and mental health. A population survey among adults in a Norwegian city // British Journal of Dermatology. 2005. Vol. 153 (1), р. 145–149.
Halvorsen J. A., Dalgard F., Thoresen M. et al. Itch and mental distress: a cross-sectional study among late adolescents // Acta Dermato-Venereologica. 2009. Vol. 89 (1), р. 39–44.
Alexander H., Shah N., Palubin K, Chen S. Prevalence of pruritus in general dermatology clinics // Journal of American Academy of Dermatolology Supplement. 2005. Vol. 52, р. 106.
Yosipovitch G., Goon A., Wee J. et al. The prevalence and clinical characteristics of pruritus among patients with extensive psoriasis // British Journal of Dermatology. 2000. Vol. 143(5), р. 969–973.
Krueger G, Koo J., Lebwohl M. et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation on patient-membership survey // Archives of Dermatology. 2001. Vol. 137 (3), р. 280–284.
E. Weisshaar, F. Dalgard Epidemiology of Itch: Adding to the Burden of skin Morbidity// Acta Dermato-Venereologica. 2009. Vol. 89, р. 339–350.
G. Yosipovitch, S. Kwarta «Living with itch», 2013.
Dalgard F., Svensson A., Holm J. Self-reported skin morbidity in Oslo: associations with socio-demograpgic factors among adults in a cross sectional study // British Journal of Dermatology. 2004. Vol. 151, р. 452–457.
Matterne U., Strassner T., Apfelbacjer C. et al. Measuring the prevalence of itch in the general population: a pilot study // Acta Dermato-Venereology. 2009. Vol. 89, р. 250–256.
Dalgard F., Svensson A., Holm J. O. Self reported skin complaints: validation of a questionnaire for population surveys // British Journal of Dermatology. 2003. Vol. 149, р. 794–800.
Yalcin B., Tramer E., Gur Toy G. The prevalence of skin diseases in the elderly. Analysis of 4099 geriatric patients // International Journal of Dermatology. 2006. Vol.45, р. 672–676.
Norman R. A. Xerosis and pruritus in the erderly Recognition and management // Dermatologic Therapy. 2003. Vol. 16, р. 254–259.
Van Os-Medendorp H., Eland- de Kok P., Grypdonck M. et al. Prevalence and predictors of psychosocial morbidity in patients with chronic pruritic skin // Journal of European Academy of Dermatology and Venereology. 2006. Vol. 20, р. 810–817.
Gupta M. A. Evaluation and treatment of ‘psychogenic’ pruritus and self-excoriation // Journal of American Academy of Dermatology. 1995. Vol. 32, р. 532–533.
Gupta M. A. Somatization disorders in Dermatology // International Review of Psychiatry 2006. Vol. 18 (1), р. 41–47.
Gupta M. A., Gupta A. K. Depression modulates pruritus perception. A study of pruritus in psoriasis, atopic dermatitis and chronic idiopathic urticarial. // Annals of the New York Academy of Sciences. 1999. Vol. 885, р. 394–395.
Schmelz M., Schmidt R. et al. Specific C-receptors for itch in human skin // The Journal of Neuroscience 1997. Vol. 17 (20), р. 8003–8008.
Andrew D., Craig A. Spinothalamic lamina I neurons selectively sensitive to histamine: a central neural pathway for itch // Nature Neuroscience 2001. Vol. 4 (1), р. 72–77.
Yamaguchi J., Aihara M., Kobayashi Y. et al. Quantitative analysis of nerve growth factor (NGF) in the atopic dermatitis and psoriasis horny layer and effect of treatment on NGF in atopic dermatitis // Journal of Dermatological Science 2009. Vol. 53 (1), р. 48–54.
Bilsborough J., Leung D. Y., Maurer M. et al. IL-31 is associated with cutaneous lymphocyte antigen-positive skin homing T cells in patients with atopic dermatitis // Journal of Allergy and Clinical Immunology 2006. Vol. 117 (2), р. 418–425.
Sonkoly E., Muller A, Lauerma A. et al. IL-31: a new link between T cells and pruritus in atopic skin inflammation // Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2006. Vol. 117 (2), р. 411–417.
Grimstad O., Sawanobori Y, Vestergaard C. et al. Anti-interleukin-31-antibodies ameliorate scratching behavior in NC/Nga mice: a model of atopic dermatitis // Experimental Dermatology. 2009. Vol. 18 (1), р. 35–43.
Seki T., Awamura S, Kimura C. et al. Pharmacological properties of TRK-820 on cloned mu-, delta- and kappa-opioid receptors and nociceptin receptor // Journal of Pharmacology. 1999. Vol. 376, р. 159–167.
Dawn A. G., Yosipovitch G. Butorphanol for treatment of intractable pruritus // Journal of American Academy of Dermatology 2006. Vol. 54, р. 527–531.
Twycross R., Greaves M. W., Handwerker H., Jones E. A., Libretto S. E., Szepietowski J. C., Zylicz Z. Quart. J. Med. 2003; 96: 7–26.
Staender S, Weisshaar E, Mettag T, Szepietowski JC, Carstens E, Ikoma A et al Clinical classification of itch: a positon paper of the international Forum for the Study of Itch. Acta Derm Venereol 2007; 87: 291–294.
Staender S., L. Misery Pruritus. Springer. Second Edition 2016.
Ständer S., Streit M, Darsow U. et al. Diagnostic and therapeutic procedures in chronic pruritus // Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft. 2006. Vol. 4 (4), р. 350–370.
Brune A., Metze D., Luger T., Staender S. Antipruritic therapy with the oral opioid receptor antagonist naltrexone. Open, non-placebo controlled administration in 133 patients // Hautarzt. 2004. Vol. 55 (12), р. 1130–1136.
Mayo M. J., Handem I., Saldana S. et al. Sertraline as a first-line treatment for cholestatic pruritus // Hepatology. 2007. Vol. 45 (3), р. 666–674.
Kumagai H., Ebata T., Takamori K. et al. // Nephrology Dialysis Transplantation 2010. Vol. 25 (4), р.1251–1257.
Ständer S., Böckenholt B., Schürmeyer-Horst F. et al. Treatment of chronic pruritus with the selective serotonin re-uptake inhibitors paroxetine and fluvoxamine: results of open-labelled, two-arm proof of-concept study // Acta Dermato-Venereologica. 2009. Vol. 89 (1), р. 45–51.
Noorbakhsh F., Vergnolle N., Hollenberg M. D., Power C. Proteinase-activated receptors in the nervous system // Nature Reviews Neuroscience 2003. Vol. 4 (12), р. 981–990.
Biro Т., Ko М. С., Bromm B. et al. How best to fight that nasty itch – from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine, and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches // Experimental Dermatolology. 2005. Vol. 14 (3), р. 225–240.
Ständer S., Reinhardt H. W., Luger T. A. Topical cannabinoid agonists: An effective new alternative for treating chronic pruritus // Hautarzt. 2006 Vol. 57, р. 801-807.
Ständer S., Luger T. Pathophysiology of pruritus // Atopic dermatitis. 2009.
Biondi M., Arcangeli T., Petrucci R. M. Paroxetine in a case of psychogenic pruritus and neurotic excoriations // Psychotherapy and Psychosomatics. 2000. Vol. 69 (3), р. 165–166.