Актуальность

В настоящее время проблема выполнения профилактической центральной лимфодиссекций при клинической N0 стадии высокодифференцированного рака щитовидной железы (ВДРЩЖ) остается нерешенной. В Российских клинических рекомендациях по лечению ВДРЩЖ 2020 г. профилактическая центральная лимфаденэктомия (ЦЛАЭ) (VI уровень, ипсилатеральная или билатеральная) показана при распространенной форме первичной опухоли (T3 или T4) либо дооперационно верифицированных метастазах в лимфоузлах боковой клетчатки шеи (cN1b).
Профилактическая же ЦЛАЭ при размере опухоли менее 2 см увеличивает частоту осложнений, не оказывая влияния на летальность, однако снижает число рецидивов и повторных вмешательств (частота микрометастазирования в центральной клетчатке составляет 25-30%, по данным некоторых авторов, доходит до 60%). Большинство экспертов высказываются против этой процедуры. Существует проблема неточности послеоперационного определения стадии N в условиях невыполненной ЦЛАЭ. Есть работы, указывающие на низкий биологическии риск микрометастазов центральной клетчатки шеи в ситуации клинической стадии N0, однако существуют работы, подтверждающие повышение риска рецидива заболевания на фоне недостаточного объема хирургического лечения. В исследовании 2016 г. A. Sabet и соавт. проанализировали безрецидивное время жизни пациентов с радиойодчувствительными метастазами центральной клетчатки шеи, и было достоверно продемонстрировано снижение данного показателя в сравнении с пациентами без микрометастатического поражения центральной клетчатки шеи. Катастрофически отличалась безрецидивная продолжительность жизни у пациентов с метастатическим поражением, которое определялось лишь по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) (16 в сравнении с 69 мес, p=0,047, т. е. у пациентов с развитием радиойодрезистентности).
Видеэндоскопические операции на щитовидной железе (ЩЖ) являются технически сложными, что в первую очередь обусловлено манипулированием в ограниченном рабочем пространстве по сравнению с открытой операцией. Работы, посвященные анализу кривой обучения выполнению минимально инвазивных операций на ЩЖ, только начинают публиковаться. Непременным условием выполнения данного рода вмешательств является наличие хирургической бригады, члены которой специализируются как в эндокринной, так и эндоскопической хирургии.
Цель – оценить точность биопсии сигнальных лимфатических узлов (БСЛУ) при раке щитовидной железы в паратрахеальной клетчатке (6-я группа лимфоузлов шеи) у больных с непальпируемыми клинически неизмененными лимфоузлами для выполнения обоснованной центральной лимфодиссекции шеи.

Материал и методы

Перед операцией все пациенты были обследованы в соответствии с клиническими рекомендациями по дифференцированному раку щитовидной железы. Показаниями к оперативному лечению для пациентов служили заключения цитологического исследования биопсии узла щитовидной железы (категория VI по Bethesda System). Для выполнения видеоэндоскопической операции на ЩЖ использовался необходимый стандартный набор лапароскопических инструментов: эндоскоп переднебокового видения 30°, крупноформатный, диаметром 10 мм, длиной 31 см; игла Вереша (для пневмоперитонеума) с пружинящим тупым стилетом, диаметром 2,1 мм, длиной 13 см; 2 троакара со стилетом диаметром 11 мм, длиной 10,5 см; троакар со стилетом диаметром 6 мм, длиной 10 см; 2 зонда-пальпатора длиной 35 см, диаметрами 5 и 10 мм; инструменты для захвата и диссекции тканей диаметром 5 мм, длиной 36 мм; отсос; контейнер для извлечения препарата.
Кроме того, используются электрохирургический блок, при помощи которого обеспечивается дозированная биполярная коагуляция в зависимости от свойств ткани; насадка для биполярной коагуляции и диссекций диаметром 5 мм и длиной 35 см или устройство для ультразвуковой коагуляции и диссекции с небольшим повреждающим воздействием на окружающие ткани. Оперативное вмешательство проводилось под общей анестезией с постоянным интраоперационным мониторированием гемодинамики, газового состава на вдохе и выдохе и газового состава крови. Волосы должны быть удалены с шеи, подмышечной области, вплоть до верхних отделов живота, особенно у мужчин.
Пациент лежит на спине с валиком под лопатками для разгибания шеи. Рука на стороне поражения разгибается на 90-120° и надежно закрепляется. Шея, грудь и рука с ипсилатеральной стороны обрабатываются раствором антисептиков.
Хирург находится по отношению к больному со стороны патологического очага; ассистент – рядом с хирургом, ближе к головному концу. Эндовидеохирургический комплекс располагается у краниального конца с контралатеральной стороны.
С 2022 по 2023 г. мы выполнили видеоэндоскопические операции на щитовидной железе с БСЛУ 32 больным ДРЩЖ. Все операции выполнялись аксиллярно-маммарным доступом. Средний возраст пациентов составил 37 лет. Большую часть пациентов в обеих группах составили женщины – 25 (78%). У 25 (78%) пациентов применялся интраоперационный нейромониторинг.
После интубации пациента до мобилизации щитовидной железы перитуморально под контролем УЗИ вводили примерно 0,3 мл 1% раствора индоцианина зеленого. Диссекцию проводили селективно в зоне выявления окрашенного лимфоузла (лимфоузлов). Его (их) удаляли и отправляли на срочное гистологическое исследование. Исследованию подвергали все удаленные лимфоузлы. Если хотя бы в одном из них обнаруживали метастазы, выполняли тиреоидэктомию и стандартную центральную шейную лимфодиссекцию.
Нами выделены следующие этапы операции.

1. Введение индоцианина на операционном столе под контролем УЗИ.
2. Аксиллярно-маммарный доступ.
3. Выделение паратрахеальной клетчатки и идентификация сторожевых лимфоузлов.
4. Диссекция сторожевых лимфоузлов со срочным интраоперационным исследованием.
5. Выполнение запланированного объема операции (геми- или тиреоидэктомия).
6. Выполнение центральной лимфодиссекции при установленных метастазах в лимфоузлы шеи при срочном гистологическом исследовании.
7. Интраоперационный нейромониторинг выполняется на этапе 3-6.

Результаты

Окрашенный сторожевой лимфоузел удалось выявить в 93,5% случаев. Специфичность и чувствительность метода составили 100 и 80% соответственно. Предсказательная ценность отрицательного и положительного результата была равна 94,7 и 100% соответственно. Точность метода достигла 95,6%. Метастазы в сторожевые лимфоузлы выявлены у 7 (21,8%), что позволило точно стадировать опухолевый процесс и внести коррективы в лечение пациентов. У 2 пациентов диагностирован односторонний парез мышц гортани, который был расценен как тракционный и полностью купировавшийся через 1,5–2 мес. Признаки гипопаратиреоза в данной группе пациентов не обнаружены. У 1 пациента зафиксирован термический ожог кожи на участке 1,5 cм в зоне проведения троакара. Осложнений, связанных с введением углекислого газа, не возникало. Послеоперационная эмфизема полностью купировалась через 24–48 ч. Современное анестезиологическое обеспечение позволяет предотвратить развитие негативных последствий высокого давления и делает безопасным выполнение 3-троакарной эндоскопической газовой экстрацервикальной гемитиреоидэктомии и тиреоидэктомии из подмышечного и грудного доступов. Конверсия не потребовалась ни в одном из 50 случаев эндовидеохирургического вмешательства. Трудностей с извлечением удаленного препарата не было ни в одном из случаев. Другие осложнения в данной группе пациентов не возникали. 28 (87%) пациентов выписаны на 2-е сутки после операции.

Заключение

БСЛУ в зоне паратрахеальной клетчатки с помощью индоцианина зеленого – практически выполнимый и точный метод оценки состояния 6-й группы лимфоузлов шеи. Методика позволяет выявить метастазы в непальпируемые и клинически неизмененные лимфоузлы и может использоваться для планирования центральной шейной лимфодиссекции у больных ДРЩЖ. Кроме этого, преимуществами видеоэндоскопических операций являются лучший косметический эффект, лучшая визуализация тканей и уменьшение рисков операции, небольшая длительность нахождения в стационаре (1–2 дня), быстрая физическая и психоэмоциональная реабилитация.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Плохов Владимир Николаевич (Vladimir N. Plokhov) – доктор медицинских наук, заведующий отделением опухолей молочной железы и кожи Клинической больницы № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: plohov64@mail.ru
https://orcid.org/0009-0001-7459-3588

Мещеряков Виталий Львович (Vitalii L. Meshсheryakov) – кандидат медицинских наук, врач-хирург, ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ, Москва, Российская Федерация
E-mail: vl.mesher@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-5456-4819

Косякова Анастасия Михайловна (Anastasiya M. Kosyakova)*[* Автор для корреспонденции.]- врач-онколог Клинической больницы № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: anastasiahomenko40@gmail.com

Сбоенко Кирилл Вячеславович (Kirill v. Sboenko) – врач-хирург, врач-онколог Клинической больницы № 2 «МЕДСИ» в Боткинском проезде, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: Kvsboenko@gmail.com

Литература

1. Российские клинические рекомендации при дифференцированном раке щитовидной железы. Москва, 2020.
2. Kim S.Y., Kim B.W., Pyo J.Y. et al. Macrometastasis in papillary thyroid cancer patients is associated with higher recurrence in lateral neck nodes // World J. Surg. 2018. Vol. 42, N 1. P. 123–129.
3. Seo J.W., Han K., Lee J. et al. Application of metabolomics in prediction of lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma // PLoS One. 2018. Vol. 13, N 3. P. 193–203.
4. Adam M.A., Pura J., Gu L. et al. Extent of surgery for papillary thyroid cancer is not associated with survival: an analysis of 61,775 patients // Ann Surg. 2014. Vol. 260, N 4. P. 601–605.
5. Gambardella C., Tartaglia E., Nunziata A. et al. Clinical significance of prophylactic central compartment neck dissection in the treatment of clinically node-negative papillary thyroid cancer patients // World J. Surg. Oncol. 2016. Vol. 19, N 14. P. 247–250.
6. Zhao W.J., Luo H., Zhou Y.M. et al. Evaluating the effectiveness of prophylactic central neck dissection with total thyroidectomy for cN0 papillary thyroid carcinoma: an updated meta-analysis // Eur. J. Surg. Oncol. 2017. Vol. 43, N 11. P. 1989–2000.
7. Sabet A., Binse I., Grafe H. et al. Prognostic impact of incomplete surgical clearance of radioiodine sensitive local lymph node metastases diagnosed by post-operative (124)I-NaI-PET/CT in patients with papillary thyroid cancer // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2016. Vol. 43, N 11. P. 1988–1994.