Введение

Остеомы – это доброкачественные медленно растущие опухоли, которые чаще всего возникают в краниомаксиллофациальной области [1]. В одном исследовании сообщалось, что лобная кость была наиболее распространенным местом проявления периферических остеом, за ней следовали нижняя и верхняя челюсти [2]. Гистопатологически остеомы характеризуются 3 подтипами: компактные (состоящие из нормальной плотной кости и разбросанных костномозговых пространств), губчатые (преобладают губчатая кость и обильный фиброзно-жировой костный мозг; данный подтип представлен незрелыми пластинками, между которыми находится фиброретикулярная ткань) и смешанные (демонстрирующие обе гистологические особенности) [3]. Остеомы могут долгое время протекать бессимптомно, пока не вызовут деформацию кости или не сдавят соседние структуры [1]. Клинические признаки зависят от размера и локализации опухоли, а также направления ее роста. Морфологически они похожи на обычную костную ткань, классифицируются как центральные, периферические или внескелетные. Центральные остеомы развиваются из эндоста. Периферические остеомы возникают из надкостницы, а внескелетные остеомы мягких тканей растут внутри мышцы [4]. Также стоит указать на кости, образующие опухоли, и возможность их озлокачествления, которые подразделяются на доброкачественные, промежуточные и злокачественные остеосаркомы. Частота остеом лобной кости и лобной пазух составляет от 37 до 80% в зарегистрированных случаях. Но отдельные случаи остеом, располагающихся в лобной области, без вовлечения пазухи, встречаются довольно редко [5]. Существует множество вариантов хирургического лечения остеом лба. Эндоскопический подход к лечению остеом лба менее инвазивный, но не способствует полному удалению опухолей, что приводит к хорошим косметическим результатам, но возможны рецидивы, вплоть до остеосарком [6]. Передний доступ по линии роста волос с подкожной диссекцией является эффективным методом для удаления остеомы лба, поскольку обеспечивает широкую визуализацию и скрывает шрам по линии роста волос. А использование физиодиспенсера дает возможность провести шлифовку выступающей части костного образования. Кроме того, диссекция в подкожной плоскости позволяет избежать непреднамеренного повреждения глубоких нервных ветвей и помогает сохранить чувствительность скальпа [7]. В нашей статье мы представляем клиническое наблюдение остеомы лобной области, удаленной с помощью бикоронарного (битемпорального) разреза в области черепа. Этот разрез имеет наиболее эстетичные результаты и обеспечивает широкую визуализацию. Нашей целью было полное удаление опухоли для предотвращения рецидива и восстановления образовавшейся полости.

Клиническое наблюдение

У 44-летней женщины была обнаружена опухоль в лобной кости с левой стороны, замеченная 23 года назад. Опухоль круглая и выступает над костью, не вызывает никаких симптомов, но беспокоит эстетически. После проведения клинического осмотра пациентка была направлена на компьютерную томографию (КТ) головы и шеи (рис. 1А-Г). При рентгенологическом исследовании опухоль была обнаружена и измерена: диаметр основания 23,1 мм и высота 6,44 мм (рис. 1Г), она исходит из наружной стороны кортикального слоя лобной кости с левой стороны, компрессии мозга нет. При сравнению с КТ пациентки 2014 г. наблюдаются те же размеры, без отрицательной динамики. Пациентка была проинформирована о рисках хирургического вмешательства и потенциальных и возможных осложнениях. Пациентка подготовлена к оперативному вмешательству.

Основная цель операции – восстановление симметричного вида лица пациентки и исключение любой возможности рецидива в будущем. Операция проводилась под общим наркозом, интубация через рот. Проведен полный коронарный разрез, слои кожи отсепарированы от разреза вперед, достигая области костной опухоли. Область костной опухоли была полностью обнажена (рис. 2A). Костная опухоль была удалена методом пьезохирургии (рис. 2Б). Опухоль кости была остеотомирована до внутреннего кортикального слоя лобной кости. Полость, образовавшаяся в результате удаления костной опухоли, была восстановлена с помощью рентгеноконтрастного костного цемента полиметилметакрилата (ПММА), который обычно используется для фиксации патологических переломов тела позвонка (рис. 3A). ПММА считается безопасным и нетоксичным материалом. 14 октября 1999 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов, медикаментов и косметических средств США (FDA) издало приказ о реклассификации костного цемента на основе ПММА из класса III (предпродажное одобрение) в класс II (особый контроль).

Использованный костный цемент состоит из стерильной жидкости и порошка. Жидкий компонент, представляющий собой бесцветный жидкий мономер (метилметакрилат, N, N-диметилпаратолуидин, гидрохинон), и порошковый компонент (полиметилметакрилат, включая бензоилпероксид, сульфат бария) были смешаны, образуя полимерную форму, которая напоминает густую массу. Кость восстановлена с помощью этой массы, ей придана симметричная и почти правильная анатомическая форма. Рабочее время составило приблизительно 10 мин, время схватывания 10,2 мин при температуре 37 °C. После затвердевания костного цемента поверхность с избытком материала сглажена прямым наконечником с бором при помощи физиодиспенсера, для получения симметрии по обе стороны лба и правильной анатомической формы (рис. 3Б, В).

После этой процедуры и по просьбе пациентки была выполнена косметическая операция – лифтинг средней зоны лица путем расширения разреза с обеих сторон до области мочек ушей. Затем наложены швы и хирургические скобы в области скальпа. Разрезы перед ухом ушиты субкутикулярными швами. Во время операции хирургический лоскут каждые 10 мин возвращали на место и смачивали физиологическим раствором для обеспечения кровоснабжения и предотвращения некроза лоскута. Во время операции внутривенно вводили глюкокортикоиды и антибиотики. Пациентка была в удовлетворительном состоянии в 1-й день после операции, температура тела не повышалась, реакции отторжения на месте костного цемента и вокруг него не было, лицо симметричное, лоб симметричный, генерализованный отек на лице. На 5-й день после операции состояние пациентки удовлетворительное и стабильное, отек лица отсутствует на 85%.

По данным гистологического заключения: фрагменты плотной компактной пластинчатой ​костной ткани кортикального типа с мелкими округлыми гаверсовыми каналами, без признаков атипии, – картина остеомы.

На КТ отмечается ровная пломбировка цементом. Местно: иммунной реакции нет, внутричерепного или экстракраниального кровотечения или подтекания нет (рис. 4). На 14-й день состояние пациентки удовлетворительное, отеков нет, швы несостоятельны. Швы были удалены под внутривенной седацией. Пациентке было сообщено о необходимых контрольных обследованиях через 1, 3, 6, 12 мес.

Обсуждение

В описанном клиническом наблюдении у нас был выбор из разных хирургических подходов, каждый из них имеет свои плюсы и минусы. Вариант удаления опухоли эндоскопическим методом не дает возможности полностью удалить ее, что может привести к рецидиву в будущем. Для предотвращения рецидива необходимо провести дополнительно остеотомию и тщательный осмотр поверхности после обильного орошения [8]. Удаление опухоли без восстановления области приведет к неэстетичному виду впадины на лбу. Реконструкция с использованием костного порошкообразного имплантата будет неэффективной в связи с плохой адгезивностью, особенно в области с сильным напряжением и движением мышц. Реконструкция с использованием ауто- или аллотрансплантата требует фиксации винтами, затем повторной операции по их удалению. Однако сложно придать ей форму получившейся полости. При реконструкции с использованием металлических пластин с костным трансплантатом или без него пациенту предстоит повторная операция по удалению пластины. Поэтому было выбрано восстановление с использованием костного цемента, однако последние результаты неясны. Но, согласно исследованиям, со временем происходит замещение трансплантата костной тканью. В течение 58 мес наблюдения средний показатель Визуально-аналоговой шкалы составил 1,8, и никаких послеоперационных осложнений в течение периода наблюдения не возникло [9].

Заключение

На данный момент недостаточно работ по применению цементов в реконструктивно-пластической хирургии челюстно-лицевой области. Эффективность цемента ПММА высокая, он разрешен в костной хирургии головы и позвоночника. При помощи цемента возможно устранить дефект по фенотипу наших пациентов и фактически воссоздать лицо таким, каким оно было до травмы или опухолевого процесса.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Манафихи Мохамад Аихам (M. Ayham Manafikhi) – врач-стоматолог, врач – челюстно-лицевой хирург, аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация
E-mail: manafikhiayham@gmail.com

Орлов Андрей Алексеевич (Andrey A. Orlov) – доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы; врач – челюстно-лицевой хирург, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: doctororlov@gmail.com

Литература

1. Boffano P., Zavattero E., Roccia F., Ramieri G. Open surgical management of an asymptomatic giant frontal sinus osteoma // Craniomaxillofac. Trauma Reconstr. 2014. Vol. 7, N 1. P. 51–54.
2. Sayan N.B., Üçok C., Karasu H.A., Günhan Ö. Peripheral osteoma of the oral and maxillofacial region: a study of 35 new cases // J. Oral Maxillofac. Surg. 2002. Vol. 60, N 11. P. 1299–1301.
3. Toner M., Allen C.M., Castle J. Benign maxillofacial bone and cartilage tumours // WHO Classification of Head and Neck Tumours. 4th ed. / Eds A. K. El-Naggar, J. K. Chan, J. R. Grandis et al. Lyon, France: IARC Press, 2017. P. 246.
4. Bodner L., Gatot A., Sion-Vardy N., Fliss D. M. Peripheral osteoma of the mandibular ascending ramus // J. Oral Maxillofac. Surg. 1998. Vol. 56, N 12. P. 1446–1449.
5. Shanavas M., Chatra L., Shenai P., Veena K., Rao P., Prabhu R. Multiple peripheral osteomas of forehead: report of a rare case // Ann. Med. Health Sci. Res. 2013. Vol. 3, N 1. P. 105.
6. Da Costa M.D.S., Suzuki F.S., Biló J.P., Cavalheiro S. Endoscopic approach for resection of frontal forehead osteoma: technical case report instruction // World Neurosurg. 2023. Vol. 175. P. 11.
7. Kim J.S., Lee J.H., Kim N.G., Lee K. S. Forehead osteoma excision by anterior hairline incision with subcutaneous dissection // Arch. Craniofac. Surg. 2016. Vol. 17, N 1. P. 39–42.
8. Lee D.Y., Lim S., Yoon J.S., Eo S. Recurred forehead osteoma disseminated after previous osteoma excision: a case report // World J. Clin. Cases. 2023. Vol. 11, N 31. P. 7684–7689.
9. Wang Q., Dong J.-F., Fang X., Chen Y. Application and modification of bone cement in vertebroplasty: a literature review // Jt Dis. Relat. Surg. 2022. Vol. 33, N 2. P. 467–478.