В повседневной практической работе врача – хирурга-стоматолога возникает необходимость удаления зубов. Удаление зуба мудрости относится к стоматологической операции и заключается в извлечении зуба из альвеолярного гребня верхней или нижней челюсти. К удалению прибегают при невозможности или нецелесообразности сохранить зуб консервативными методами. Техника операции зависит от расположения зуба, состояния его коронковой части и наличия сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев удаление сложных дистопированных зубов требует оснащения клиники всеми видами местного и общего обезболивания. В сложных ситуациях при сепарации зуба в проекции близлежащих анатомических структур проводится эндотрахеальный наркоз. От сложности и объема вмешательства, типа анестезии, проведения дополнительных обследований зависит риск интраоперационных и послеоперационных осложнений операции удаления зуба мудрости. Эта проблема, по данным разных авторов, встречается в 54,6% случаев, а осложнения воспалительного характера составляют 23,7–40,6%.
Основным критерием необходимости удаления третьих моляров является нарушение положения зубов в зубной дуге пациента. Решение о проведении операции может быть принято ввиду нарастания воспалительных явлений или по заключению врача-ортодонта. Согласно данным современных литературных источников, ретенция третьих моляров встречается наиболее часто среди аномалий прорезывания постоянных зубов. По данным некоторых авторов, до 35% пациентов стоматологического профиля обращаются за хирургической и ортодонтической помощью по поводу данного заболевания. Поскольку формирование аномалий прикуса и деформации зубных рядов занимают особое место среди осложнений ретенции зубов мудрости, достаточное количество работ посвящено изучению вопросов ее этиологии и патогенеза. Ретенция третьих моляров может являться также причиной таких осложнений, как резорбция твердых тканей рядом стоящих зубов, деструктивные процессы ниже уровня мягких тканей данных зубов, приводящих к нецелесообразности лечения как аномально расположенных, так и зубов, находящихся в зубной дуге; образование патологических карманов, фолликулярных кист; возникновение невралгических болей, патологических переломов челюстей, остеомиелита, флегмон, сепсиса и т. д.
Цель исследования – описать клиническую картину и повысить эффективность реабилитации пациентов после удаления третьих моляров, выбирая более безопасный и малоинвазивный метод для удаления ретенированных зубов на верхней и нижней челюсти.
Задачи исследования:

1. Оценить эффективность проведения операции сложного удаления третьих моляров, анализируя предложенные методики.
2. Оценить риски предложенных методик удаления третьих моляров верхней и нижней челюсти.
3. Проследить заживление костной раны в послеоперационном периоде после различных вариантов хирургического лечения и определить показания к экстренному и плановому подходу для определения более безопасного подхода оперативного вмешательства.
4. В сравнительном аспекте изучить исходы лечения больных с ретенцией третьих моляров.

Оценена эффективность методики комплексного ведения лунки удаленного зуба в послеоперационном периоде, основывающаяся на анализе сроков эпителизации и формировании костных дефектов лунок удаленных зубов на основании данных лучевых методов диагностики. Перед операцией удаления необходимо всегда проводить лучевые методы диагностики для выявления скрытых патологий. Несомненным преимуществом для лечебного учреждения является конусно-лучевая томография, данные которой обладают минимальной погрешностью и позволяют правильно оценить сложность предстоящего вмешательства.
После удаления зуба строение и объем альвеолярной части челюсти претерпевают значительные изменения и деформации костной ткани, которые достаточно освещены как в доклинических исследованиях, так и на клинических моделях.
Значительные сложности возникают при горизонтальном положении нижних третьих моляров. Поэтому хирургическое вмешательство по их удалению необходимо проводить в условиях операционной в амбулаторной практике или в стационаре. Для снижения рисков осложнений требуется тщательное обследование и планирование оперативного вмешательства с использованием современных методов рентгенодиагностики, таких как конусно-лучевая и мультиспиральная томография. Для проведения такого рода операций в отделении консультационно-диагностического центра (КДЦ) предусмотрены полностью оборудованные кабинеты, малая и большие операционные, дающие возможность выполнения операции с проведением анестезиологического пособия, что значительно повышает комфорт в операционном и раннем послеоперационном периоде как пациентам, так и врачам отделения стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
C 2022 по 2023 г. проведено 1922 операции удаления третьих моляров, в 515 из которых тщательно проанализированы сложные удаления третьих моляров у 356 пациентов с диагнозом ретенции или дистопии третьего моляра, требующих фрагментирования зуба для удаления и имеющих риск осложнений, связанных с миграцией остаточных корней в верхнечелюстной синус либо близлежащие мягкие ткани.
По данным анализа, у 295 пациентов данные вмешательства проводились под местной анестезией артикаинового ряда, так как эти препараты обладают достаточной эффективностью и наименьшей токсичностью среди распространенных в стоматологической практике местноанестезирующих препаратов.
61 пациенту проведено вмешательство под эндотрахеальным наркозом, целью комбинированного метода обезболивания служило снижение психологической нагрузки пациента или невозможность применения артикаинсодержащих анестетиков.
Нами были выделены три основные причины удаления третьих моляров верхней и нижней челюсти.

1. Повреждение соседнего зуба с необходимостью удаления и причинного зуба, и не подлежащего лечению у 6 пациентов.
2. Воспалительные процессы, сопровождающиеся выраженной болевой симптоматикой у 277 пациентов.
3. По ортодонтическим показаниям без воспалительных проявлений у 28 пациентов.

Ввиду преобладающего количества пациентов с воспалительными процессами в области ретинированных третьих моляров с учетом импортозамещения и эффективности разных местных анестетиков артикаинового ряда был выбран артикаин с эпинефрином компании «Бинерия», который значительно уступает в эффективности ранее применяемым Убистезину и Ультракаину с аналогичным действующим веществом и концетрацией вазоконстриктора. Пациентам вводилось в среднем от 1,7 до 2 мл артикаина с адреналином форте для удаления зубов верхней челюсти и от 2,7 до 4,5 мл данного препарата для удаления третьих моляров нижней челюсти. У 305 пациентов применялся данный препарат; в ходе вмешательства осложнений со стороны применения препарата не наблюдалось. На нижней челюсти проведена инфильтрационная и проводниковая анестезия по типу мандибулярной по методике П. М. Егорова, на верхней челюсти инфильтрационная и проводниковая по типу туберальной.
Для 6 пациентов из-за непереносимости артикаина или при наличии сопутствующих патологий, при которых применение вазоконстрикторов противопоказано, применялся местный анестетик 3% мепивакаин. Сложность удаления зуба может заключаться в необходимости препарирования костной ткани для визуализации зуба, прилежании третьих моляров к нижнеальвеолярному нерву, близости корней зубов 38, 48 к веточкам язычного нерва, при язычном расположении корней данных зубов. В редких случаях корни зубов огибают нижний альвеолярный нерв или данный нерв проходит между корнями. При глубоком расположении зуба в проекции края нижней челюсти и наличии фолликулярной кисты значительно возрастает риск перелома нижней челюсти.
В единичном случае корни 48 зуба не имели костной язычной стенки и при элевации фрагментированного зуба один из корней мигрировал в область угла нижней челюсти; был сформирован доступ с язычной стороны тупым путем и визуализирован, а потом удален данный корень; неврологической симптоматики в послеоперационном периоде не отмечалось. Заживление прошло по плану.
При удалении зубов верхней челюсти, в частности третьих моляров ретинированных, корни данных зубов проникают в верхнечелюстной синус или вплетаются в бугор верхней челюсти. Удаление данных зубов сопряжено с травмой костной стенки верхнечелюстного синуса, разрывом мембраны Шнайдера и выявлением сообщения полости рта и полости носа. Предложена методика закрытия ороантральных сообщений: RU (11) 2014 109 301(13) A «Способ закрытия перфораций верхнечелюстного синуса, а также пластика при ороназальных свищах» (Ромащенко В.В., Чергештов Ю.И., Мануйлов Б.М., Садовский В.В., 2015).
После удаления зуба около 1/3 высоты альвеолярного отростка теряется в результате резорбции. Большая часть потери костной массы происходит в течение первых 6 мес после удаления зуба; в течение первых 3 мес после экстракции примерно 2/3 пораженных твердых и мягких тканей подвергаются значительной степени резорбции, достигающей 30% первоначального объема. Кроме того, приблизительно 50% ширины альвеолярной кости теряется в течение 12 мес после удаления. Данные состояния возникают при необходимости отслаивания слизисто-надкостничного лоскута и применении бормашины.
Во многих странах мира вопрос об удалении зачатков третьих моляров рассматривается как метод профилактики скученности зубов.
Недостатками известных способов являются высокая травматичность операции, приводящая к дефекту костной челюстной ткани в процессе формирования, а закрытие дефектов и восстановление утраченных структур требует длительного времени, иногда в течение 2–3 мес. Некоторые авторы рекомендуют фрагментировать причинный зуб для снижения травматичной удаления: RU 2 247 540 C2 «Способ хирургического лечения ретенированного в горизонтальном положении нижнего третьего моляра» (Киселева Т.А., Брайловская Т.В., 2003).
Горизонтальный распил корней зуба на уровне шейки причинного зуба с последующим поочередным извлечением каждого фрагмента корня зуба зачастую затруднен из-за выраженной кривизны корней, но чаще всего приводит к травматизации близлежащих структур, в том числе и сосудисто-нервных пучков; при выраженной травме возникают осложнения, при которых возможна миграция фрагментов зуба в верхнечелюстной синус или подчелюстное пространство. Фрагментирование зуба значительно затруднено возможностью доступа, зачастую приводя к значительной нагрузке на височно-нижнечелюстные суставы; при длительных оперативных вмешательствах происходит перерастяжение капсулы сустава и возникают выраженные послеоперационные отеки.
Под местной проводниковой анестезией производят углообразный разрез слизистой оболочки надкостницы от основания крыловидно-челюстной складки в медиальном направлении, продолжают вниз под углом 38–100° до переходной складки. Далее слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют и отодвигают крючком книзу, обнажая альвеолярный отросток в зоне нахождения моляра. Кортикальную пластинку над коронкой ретенированного зуба в горизонтальном положении нижнего третьего моляра удаляют до уровня шейки моляра и извлекают с помощью элеватора. После чего корни моляра распиливают вдоль по горизонтальной линии и извлекают поочередно каждый фрагмент корня, ретенированного в горизонтальном положении нижнего третьего моляра. Далее костную полость обрабатывают ультразвуком с диоксидином, добиваясь формирования кровяного сгустка, а рану ушивают наглухо.
Способ хирургического лечения ретенированного в горизонтальном положении нижнего третьего моляра, заключающийся в проведении разреза слизистой оболочки надкостницы от основания крыловидно-челюстной складки по направлению гребня к седьмому зубу до переходной складки, удалении кортикальной пластинки, отличается тем, что производят удаление кортикальной пластинки ретенированного в горизонтальном положении нижнего третьего моляра, далее осуществляют горизонтальный распил корней зуба на уровне шейки с последующим поочередным извлечением каждого фрагмента корня зуба. Способ позволяет повысить эффективность лечения ретенированного в горизонтальном положении нижнего третьего моляра.
В нашей практике встречаются пациенты, которым проведено оперативное лечение с предложенным подходом, но ввиду малого опыта хирурга удаление произведено с излишней травмой, повреждением или пересечением сосудисто-нервного пучка и развитием онемения анатомических структур, иннервируемых веточками данного нерва. Повреждение ветвей может наблюдаться при переломах нижней челюсти, дентальной имплантации, стоматологических операциях, локальных инъекциях анестетиков или в результате контакта химических веществ с нервом в ходе эндодонтического лечения. По данным ряда авторов, наиболее частыми причинами травматической невропатии являются экстракция третьего моляра (45% случаев), локальная анестезия (17%) и имплантация (17%).
Для уменьшения травмы при проведении хирургического лечения некоторыми авторами предложены ортодонтические аппараты или способы ортодонтического вытяжения, такие как брекеты или мини-костные винты на противоположных верхнечелюстных молярах в качестве крепления для ортодонтического вытяжения от 3 до 10 нед, пока кончик корня не отойдет от корня, после чего зуб удалялся. Хирургическое удаление не отличается от методики удаления прорезавшегося третьего моляра.
При несвоевременном хирургическом лечении или незавершенном удалении чаще всего развиваются осложнения и перед врачом – хирургом-стоматологом возникает необходимость дифференциальной диагностики с более опасными воспалительными процессами, требуется хорошее знание анатомии и понимание принципов антибактериальной и противовоспалительной терапии.
При распространении одонтогенной инфекции под надкостницу развивается периостит, а чаще остеомиелит в области причинного зуба; лечение острого ретромолярного остеомиелита комплексное. Производят удаление причинного зуба, вскрытие гнойных очагов под надкостницей, в кости и в околочелюстных мягких тканях, дренирование вдвое сложенной полоской перчаточной резины. Использование марлевых выпускников не рекомендуется, так как, быстро пропитавшись гноем, они становятся своеобразными пробками в ране и заметно задерживают выздоровление. Общее лечение должно дополнять операцию: применяют комплекс антибиотиков, десенсибилизирующих препаратов, антикоагулянтов, дезинтоксикационных средств, а также препараты, способствующие укреплению сосудистой стенки и нормализующие неспецифическую реактивность организма больного.
При несвоевременном обращении пациента или ошибках в тактике лечения инфекция распространяется в близлежащие клетчаточные пространства. Абсцессы и флегмоны на почве затрудненного прорезывания обычно развиваются в подчелюстной области, крыловидно-челюстном пространстве, в окологлоточной клетчатке и других смежных областях. Они характеризуются гиперергическим течением с субкомпенсированным и декомпенсированным характером защитных реакций и систем жизнеобеспечения организма. При остеофлегмоне производят внеротовой разрез и удаляют причинный зуб, а также назначают весь комплекс противовоспалительной терапии.
Кисты прорезывания встречаются у 2,1% пациентов с ретенцией нижних третьих моляров. Лечение фолликулярных кист хирургическое. Кисту удаляют вместе с нижним зубом мудрости.
Несмотря на то что на сегодняшний день предлагается большое количество подходов к лечению нарушений прорезывания нижних третьих моляров, количество возникающих осложнений довольно высоко и составляет 14–35%. Это связано, с одной стороны, с топографо-анатомическими особенностями расположения нижних третьих моляров, разнообразием форм и количества корней, патологических изменений в окружающих тканях, а с другой стороны – с отсутствием должного планирования оперативного вмешательства, травматичностью удаления.
К развитию осложнений приводит бактериальная обсемененность зубочелюстного сегмента, соответствующего нижнему третьему моляру и позадимолярной ямке, значительно превышающая таковую на других участках челюстей, во многом из-за близости расположения нёбных миндалин и затрудненной гигиены данного участка ротовой полости. У больных с воспалительными осложнениями, возникающими в период прорезывания нижних зубов мудрости, выявлено снижение показателей состояния неспецифической реактивности организма, изменение состояния моноцитарной системы периферической крови, содержание лизоцима, пропердина в сыворотке крови. Снижено количество Т- и В-лимфоцитов, при этом недостаточность клеточного и гуморального иммунитета более ярко выражена у больных с сопутствующей патологией других органов и систем; отдельного внимания требуют пациенты с сахарным диабетом и аутоиммунными заболеваниями; зачастую лечение пациентов с декомпенсированными состояниями возможно только в условиях стационара.
В связи с этим профилактике и лечению воспалительных осложнений, связанных с удалением третьего моляра при затрудненном прорезывании, уделяется значительное внимание, и нами предложены подходы для удаления этих зубов на верхней и нижней челюсти.
Для проведения оперативного вмешательства, экстракции третьих моляров в нашем отделении отдается предпочтение малоинвазивному подходу, направленному на снижение травматичности вмешательства и послеоперационных осложнений. Нами были прооперированы 515 пациентов с диагнозом ретенции третьего моляра; применяемые методы обезболивания представлены на рис. 13.

Для достижения оптимального результата применяется протокол, позволяющий минимизировать хирургическую травму и обеспечить наиболее благоприятные условия для интраоперационного ведения пациентов:

• лучевые методы диагностики, конусно-лучевая компьютерная томография;
• приоритетность адекватного обезболивания, внутривенная седация или эндотрахеальный наркоз, что дает возможность оказания помощи пациентам с сопутствующей патологией.

Оснащенность клиники для выполнения высокотехнологичных операций обязательно включает наличие в штате анестезиологов-реаниматологов. Анестезиологическое пособие проводится по всем стандартам, клиника сертифицирована по стандартам JCI.

• комфортное проведение оперативного вмешательства, пребывание в палате пробуждения дает возможность провести коррекцию состояния пациента в раннем послеоперационном периоде; при плановых оперативных вмешательствах обязательно проводится предоперационный анализ крови; необходимо совместное обсуждение операции пациентами со смежными специалистами и возможность их привлечения;
• удаление зубов с необходимостью проведения объемных доступов, приводящих к большим деструкциям костной ткани, по нашим данным, более эффективно при максимальном фрагментировании причинного зуба, что снижает риск перелома челюсти;
• необходимость избегания поражения близлежащих нервов достигается тщательным планированием, возможностью в любой момент операции провести компьютерную томографию;
• ортодонтическая коррекция, комплексный подход и командная работа с врачами-ортодонтами нашего отделения позволяют провести выведение в окклюзионную или параокклюзионное положение причинного зуба, что увеличивает сроки реабилитации, но значительно уменьшает хирургическую травму и риски интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Клиническое наблюдение

Пациентка С. обратилась с жалобами на острую боль в области нижней челюсти справа, в анамнезе непереносимость местных анестетиков с содержанием адреналина.
Было принято решение об удалении третьих моляров под эндотрахеальным наркозом и местной анестезией 3% мепивакаином до 5 мл.
Пациентке проведено удаление ретенированного 38 зуба путем проведения внутрибороздкового разреза у дистального края 37 зуба и до 1 см разреза в направлении ретромолярной области, получена хорошая визуализация; зуб фрезой Линдемана фрагментирован и удален; лунки в обоих случаях заполнены губками альвостаз, ушиты резорбируемой монофиламентной нитью ELMONQ 4,0 для достижения минимальной травмы мягких тканей. После чего пациентке переведена трубка на противоположную сторону и проведено удаление аналогичных зубов 18 и 48.
При проведении аналогичного удаления и применении шовных материалов из полиамидной нити отмечается выраженный пилящий эффект, что доставляет значительное неудобство пациентам и сроки резорбции могут достигать 90 дней.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Ромащенко Владимир Викторович (Vladimir v. Romashchenko) – кандидат медицинских наук, врач стоматологического отделения, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: Romaschenko.stom@gmail.com

Мазурова Вера Николаевна (Vera N. Mazurova) – главный специалист по направлению «Стоматология», АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: mazurova.vn@medsigroup.ru

Орлов Андрей Алексеевич (Andrey A. Orlov) – доктор медицинских наук, профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы; врач – челюстно-лицевой хирург, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: doctororlov@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-6200-4839

Литература

1. Базикян Э.А., Тарба И.И., Воложин Г. А. Сравнительный анализ применения в клинической практике обогащенного лейкоцитами и тромбоцитами фибринового сгустка при заполнении лунок удаленных зубов // Российская стоматология. 2020. Т. 13, № 1. С. 16–17.
2. Оганов Р.Г., Денисов И.Н., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Бакулина Н.В., Болдуева С.А. и др. Коморбидная патология в клинической практике: клинические рекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2017. Т. 16, № 6. С. 5–56. DOI: https://doi.org/110.15829/1728-8800-2017-6-5-56
3. Рабинович С.А., Зорян Е.В., Заводиленко Л.А., Васильев Ю. Л. Безопасное обезболивание в стоматологии. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 154 с.
4. Редько Н.А., Дробышев А.Ю., Шамрин С.В., Митерев А. А. Анализ эффективности методик резервации лунок удаленных зубов в предимплантационном периоде // Российская стоматология. 2020. Т. 13, № 2. С. 31–32.
5. Сипкин А.М., Модина Т.Н., Ченосова А.Д., Тонких-Подольская О. А. Морфологическая оценка костной структуры альвеолярного отростка при использовании аутокости и ксеноматериала с добавлением нестабилизированной гиалуроновой кислоты // Клиническая стоматология. 2020. № 2 (94). С. 67–72.
6. Танашян М.М., Максимова М.Ю., Федин П.А., Лагода О.В., Антонова К.В., Бердникович Е.С. и др. Невропатия тройничного нерва после оперативных вмешательств в челюстно-лицевой области // Нервные болезни. 2018. № 3. С. 22–27. DOI: https://doi.org/10.24411/2071-5315-2018–12029
7. Ali A.S., Benton J.A., Yates J. M. Risk of inferior alveolar nerve injury with coronectomy vs surgical extraction of mandibular third molars – a comparison of two techniques and review of the literature // J. Oral Rehabil. 2018. Vol. 45, N 3. P. 250–257. DOI: https://doi.org/10.1111/joor.12589 Epub 2017 Dec 11. PMID: 29171914.
8. Aschner P., Adler A., Bailey C. et al. Clinical Practice Recommendations for Managing Type 2 Diabetes in Primary Care, 2017 [Electronic resource]. URL: https://www.idf.org/e-library/guidelines/128-idf-clinical-practice-recommendations-for-mana-ging-type-2-diabetes-in-primary-care.html
9. Klazen Y., Van der Cruyssen F., Vranckx M., Van Vlierberghe M., Politis C., Renton T. et al. Iatrogenic trigeminal post-traumatic neuropathy: a retrospective two-year cohort study // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2018. Vol. 47, N 6. P. 789–793.
10. Levi G., Levin L. [Mandibular third molar extractions with proximity to the inferior alveolar nerve canal: what are the alternatives?] // Refuat Hapeh Vehashinayim (1993). 2014. Vol. 31, N 1. P. 19–23, 60. PMID: 24654497. (in Hebrew)
11. Nakayama K., Nonoyama M., Takaki Y., Kagawa T., Yuasa K., Izumi K. et al. Assessment of the relationship between impacted mandibular third molars and inferior alveolar nerve with dental 3-dimensional computed tomography // J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. Vol. 67, N 12. P. 2587–2591. DOI: https://doi.org/10.1016/j.joms.2009.07.017 PMID: 19925976.
12. Wang Y., He D., Yang C., Wang B., Qian W. J. An easy way to apply orthodontic extraction for impacted lower third molar compressing to the inferior alveolar nerve // Craniomaxillofac. Surg. 2012. Vol. 40, N 3. P. 234–237. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jcms.2011.05.001 PMID: 21641229
13. Wu X.C., Li Y., Zhao J.J. [Clinical evaluation for coronectomy of the impacted mandibular third molars in close proximity to inferior alveolar nerve] // Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2019. Vol. 28, N 1. P. 85–88. PMID: 31081007. (in Chinese)
14. Yamalik K., Bozkaya S. The predictivity of mandibular third molar position as a risk indicator for pericoronitis // Clin. Oral Investig. 2008. Vol. 12, N 1. P. 9–14.
15. Zhou H.Z., Hu K.J. [Pain and prevention in extraction of the mandibular third molar] // Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2010. Vol. 28, N 2. P. 153–157. (in Chinese)