Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных заболеваний у мужчин. В мире ежегодно диагностируют около 1,6 млн случаев РПЖ, а 366 тыс. мужчин ежегодно погибают от этой патологии. Cкрининг РПЖ заключается в широком профилактическом осмотре мужского населения старше 50 лет и сочетанном использовании пальцевого ректального исследования, анализа крови на простат-специфический антиген (ПСА) и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Только биопсия предстательной железы (БПЖ) с последующей морфологической верификацией является завершающим этапом первичной диагностики РПЖ [1].

В настоящее время наиболее распространенной методикой БПЖ является трансректальная мультифокальная БПЖ из 12 точек под контролем ТРУЗИ. Вероятность обнаружения РПЖ таким методом варьирует от 30 до 50%, при этом 40–50% обнаруженных опухолей окажутся РПЖ низкого риска [2]. Основными недостатками стандартной БПЖ принято считать получение ложноотрицательных результатов, недооценку морфологической дифференцировки РПЖ, выявление клинически незначимого РПЖ, а также упущение части клинически значимых опухолей [3]. Отсутствие опухолевой ткани в биоптатах после первичной биопсии не гарантирует отсутствие клинически значимого РПЖ. Мужчинам с подозрением на наличие РПЖ при «отрицательной» первичной биопсии с наличием определенных факторов рекомендуется выполнение повторной сатурационной или fusion-биопсии с использованием мультипараметрической магнитно-резонансной томографии (МРТ). Повторная биопсия выявляет РПЖ у 20% пациентов при отсутствии опухоли в первичном гистологическом исследовании [1]. В связи с низкой чувствительностью системной биопсии пациентам с определяемыми измененными участками ткани ПЖ по результатам МРТ были предложены таргетные методики.

Когнитивная fusion-биопсия позволяет выполнить прицельное исследование предстательной железы без использования дорогостоящего оборудования. Значимым фактором, влияющим на результаты когнитивной биопсии, является опыт клинициста, проводящего биопсию, в таких случаях локализация патологического очага подтверждается в 86,1% против 69,4% случаев, выполняемых молодым специалистом [2, 3]. Программно-управляемая МРТ/ТРУЗИ fusion-биопсия является самым прогрессивным методом диагностики РПЖ, так как используется совмещение информации в виде МРТ и УЗ-изображений.

Благодаря значительному улучшению многопараметрической МРТ прицельная биопсия стала перспективным инструментом визуализации при диагностике клинически значимого РПЖ [4, 5].

Цель данного исследования – сравнение показателей обнаружения рака и осложнений между трансректальной когнитивной биопсией и трансперинеальной МРТ/ТРУЗИ fusion-биопсией.

Материал и методы

В исследование мы включили пациентов, которым была выполнена трансректальная биопсия предстательной железы с когнитивным слиянием и трансперинеальная биопсия с программным слиянием МРТ/УЗИ. Критериями включения были мужчины старше 40 лет с положительными результатами пальцевого ректального исследования или уровнем ПСА ≥4 нг/мл. Также критериями включения явились результаты МРТ предстательной железы с PI-RADS ≥3, которая была выполнена перед биопсией. В исследование не включали мужчин с отягощенным анамнезом (рак простаты у близких родственников), активным течением бактериального простатита или обострением в течение 3 мес, использованием ингибиторов 5-альфа-редуктазы. Информированное согласие было получено от всех пациентов. Основной клинической базой для ретроспективного отбора пациентов, которым выполнялась трансректальная когнитивная биопсия, было отделение урологии Клинической больницы № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, МРТ/ТРУЗИ fusionбиопсия выполнялась пациентам в КДЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне.

Протокол магнитно-резонансной томографии

Сканирования предстательной железы выполнялись на разных МР-аппаратах, исследования проводились не только в контуре клиник АО ГК «МЕДСИ», но и в сторонних лечебно-диагностических учреждениях. Основными требованиями к приему полученных протоколов исследования были: толщина среза 3 мм, наличие аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскости T2WI, DWI. Интерпретации результатов соответствовала PI-RADS v2.1, с указанием координат подозрительных очагов.

Протокол биопсии

Трансректальная когнитивная биопсия проводилась либо под местной, либо под внутривенной общей анестезией; пациенты находились в литотомическом положении на кресле. Производился забор не менее 2 столбиков из выявленных на МРТ зон интереса, после чего выполнялась стандартная биопсия с получением не менее 12 биопсийных столбиков ткани простаты. С июня по июль 2024 г. в качестве апробации на базе отделения амбулаторной урологии КДЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне мы внедрили платформу слияния МРТ/УЗ-системы для проведения fusion-биопсии предстательной железы MyLab™X8eXP. Биопсии проводили исключительно трансперинеально. Пациенты подвергались общей или местной анестезии, находились в литотомическом положении. Производился забор не менее 3 столбиков из выявленных на МРТ зон интереса, после чего выполнялась стандартная биопсия с получением не менее 12 столбиков ткани простаты. Все образцы биопсии были исследованы сотрудниками патологоанатомического отделения Клинической больницы № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, а РПЖ был классифицирован в соответствии с рекомендациями согласительной конференции Международного общества урологической патологии 2014 г.: а) клинически значимый рак предстательной железы (кзРП), определялся как сумма баллов по Глисону ≥3+4 или группа баллов по Глисону ≥2; б) клинически незначимый рак предстательной железы (кнРП), определялся как сумма баллов по Глисону ≤3 + 3 или группа баллов по Глисону 1.

Статистический анализ

Характеристики пациентов сравнивались между группой трансректальной когнитивной МРТ-биопсии и группой трансперинеальной МРТ/ТРУЗИ fusion-биопсии с использованием критерия χ² или U-критерия Манна-Уитни в зависимости от ситуации. Затем сравнивались показатели обнаружения РПЖ между двумя группами. Анализ подгрупп проводился в соответствии с оценкой PI-RADS и расположением целевого поражения. Для выявления предикторов кзРП проводился логистический регрессионный анализ. Наконец, показатели осложнений между этими двумя когортами сравнивались в соответствии с классификацией Clavien-Dindo.

Результаты

В исследование включены 34 мужчины, 17 пациентов в группе трансректальной когнитивной МР-биопсии и 17 пациентов в группе трансперинеальной МРТ/УЗИ fusion-биопсии. Характеристики пациентов представлены в таблице.

Средний возраст, уровень ПСА, объем простаты и распределение баллов PI-RADS сравнивались между обеими группами. Среднее количество биопсийных столбиков было выше в группе трансперинеальной биопсии, чем в группе трансректальной биопсии (19 против 16, p<0,001). Частота обнаружения любого рака простаты была одинаковой в двух группах (68,9 против 67,5%, p=0,659). Что касается обнаружения кзРП, группа трансперинеальной биопсии показала лучшие результаты, чем группа трансректальной биопсии (57,2 против 40,5%, p=0,036), тогда как группа трансректальной биопсии обнаружила больше кнРП, чем группа трансперинеальной биопсии (22 против 9,7%, p=0,031). Частота обнаружения кзРП по таргетной биопсии была одинаковой в обеих группах (53,5 против 47,4%, p=0,094), а частота обнаружения кнРП была выше в группе трансперинеальной биопсии (42,2 против 28,2%, p=0,023). Напротив, не было выявлено существенных различий в показателях обнаружения кнРП между обеими группами, стратифицированными по баллам PI-RADS и целевым локализациям поражения. Ни в одной из групп не было осложнений по классификации Clavien-Dindo ≥2. У одного пациента в группе трансректальной биопсии возникла массивная уретроррагия, потребовавшая внутривенного введения транексамовой кислоты 1000 мг. У одного пациента также в группе трансректальной биопсии была выявлена инфекция мочевыводящих путей, в культуральном исследовании обнаружена Escherichia coli.

Обсуждение

В проведенном исследовании частота обнаружения кзРП была выше в группе трансперинеальной МРТ/УЗИ fusion-биопсии, чем в группе трансректальной когнитивной МРТ-биопсии (52,2 против 36,5%, p=0,036). Статистический анализ показал, что возраст, балл PI-RADS >3 и трансперинеальный доступ были независимыми предикторами кзРП. Кроме того, в группе трансперинеальной биопсии мы не столкнулись с осложнениями биопсии, в отличие от группы трансректальной биопсии (0 против 1,5%).

Р. Pepe и соавт. впервые сравнили трансректальный и трансперинеальный программный fusion у одного и того же пациента [6]. Показатели обнаружения для кзРП составили 78,1 и 89,1% при использовании трансректального и трансперинеального подходов соответственно. Примечательно, что трансректальный доступ пропустил 53,3% положительных проб в передней зоне, тогда как трансперинеальный – всего 13,3%. Y. Ber и соавт. также сообщили о более высоком показателе обнаружения кзРП при использовании трансперинеального доступа по сравнению с трансректальным (42 против 26%) в исследовании с участием одного пациента [7]. Однако метаанализ fusion-биопсии, проведенный L. M. Loy и соавт., показал схожую чувствительность и специфичность между трансперинеальным и трансректальным подходом [8].

Другой метаанализ, проведенный Х. Tu и соавт., выявил, что трансперинеальная биопсия превосходит трансректальный доступ в обнаружении кзРП (частота обнаружения 62,2 против 41,3%, отношение шансов 2,37, 95% доверительный интервал 1,71–3,26) [13]. В соответствии с предыдущими, данные этого исследования продемонстрировали, что любые показатели обнаружения рака простаты схожи для обоих подходов (трансперинеальная против трансректальной, 60,9 против 56,5%, p=0,659). Однако трансперинеальная биопсия обнаружила больше кзРП, чем трансректальная биопсия (52,2 против 36,5%, p=0,036).

Существуют некоторые объяснения более высокой частоты обнаружения кзРП при трансперинеальной биопсии, чем при трансректальной. Во-первых, с анатомической точки зрения трансперинеальная биопсия позволяет легко добраться до передней зоны или верхушки [9, 10]. Были разработаны определенные направляющие для игл с целью взятия образцов передней или апикальной части простаты без наклона ультразвукового датчика во время трансректальной биопсии; однако это оборудование не пользуется популярностью, а чрезмерное отклонение иглы может спровоцировать некачественный забор образцов ткани [11]. В этом исследовании целевые поражения были расположены в передней зоне в 39,4 и 33,6% групп трансперинеальной и трансректальной биопсии соответственно. Мы наблюдали, что частота обнаружения кзРП в передней зоне при трансперинеальной биопсии была незначительно выше, чем при трансректальной биопсии (63,9 против 46,7%, p=0,097). Во-вторых, для трансперинеальной биопсии использовался линейный ультразвуковой датчик, тогда как для трансректальной биопсии – конвексный. По сравнению с конвексным датчиком линейный датчик может вызывать меньшую деформацию простаты и повышать точность регистрации. Наконец, группа трансректальной биопсии была собрана за более длинный временной промежуток до группы пациентов, которым была выполнена трансперинеальная биопсия. Поэтому улучшения в интерпретации МРТ простаты могут повлиять на показатели обнаружения кзРП.

При проведении трансперинеальной биопсии у пациентов не возникло ни одного осложнения. В группе трансректальной когнитивной биопсии у одного пациента возникла массивная уретроррагия, которая купировалась внутривенным введением транексамовой кислоты в дозе 1000 мг и наложением холодного компресса на промежность. В этом исследовании мы продемонстрировали безопасность трансперинеальной биопсии. Инфекционные осложнения являются немалым риском после трансректальной биопсии, несмотря на подготовку кишечника и профилактику антибиотиками. Хотя трансперинеальная биопсия более трудоемка и дорога, она может значительно снизить инфекционные осложнения по сравнению с трансректальной биопсией [12]. В нашем исследовании в группе трансректального доступа был один эпизод острого простатита с клиническими проявлениями и фебрильной температурой. Небольшой размер выборки в большей степени объясняет, почему не было значительной разницы в частоте осложнений.

Примечательно, что как трансперинеальная, так и трансректальная биопсия простаты может выполняться под местной анестезией. Растущий объем литературы показывает, что трансперинеальная биопсия под местной анестезией безопасна, переносима и эффективна как метод с приемлемыми показателями обнаружения рака [13, 14]. Некоторые пациенты в нашем исследовании были обеспокоены переносимостью процедуры, поэтому им мы выполняли процедуру под внутривенной анестезией.

В исследовании присутствовали некоторые ограничения. Во-первых, это не было рандомизированным контролируемым исследованием, и количество случаев было ограничено сроками апробации аппарата для fusion-биопсии. Однако группы исследования были отобраны и сравнивались проспективно; поэтому ошибки отбора можно было свести к минимуму. Во-вторых, пациенты с поражениями PI-RADS 1 или 2 на МРТ не были включены, что не позволило нам сравнить положительные и отрицательные результаты визуализации. Мы использовали один аппарат для проведения fusion-биопсии, поэтому результаты не могут быть обобщены для пациентов, перенесших подобную процедуру с использованием других аппаратов, так что мы не можем дать оценку данной платформы среди других производителей.

Заключение

В этом сравнительном исследовании трансперинеальная биопсия с использованием программного обеспечения МРТ/УЗИ выявила больше кзРП, чем трансректальная биопсия с использованием когнитивного слияния у пациентов с поражениями простаты, видимыми на МРТ. Кроме того, трансперинеальная биопсия несла минимальный риск осложнений.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Зеленин Дмитрий Александрович (Dmitry A. Zelenin) – доктор медицинских наук, главный специалист по направлению «Урология», АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: zelenin.da@medsigroup.ru

Семенякин Игорь Владимирович (Igor v. Semeniakin) – доктор медицинских наук, профессор, медицинский директор, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: iceig@mail.ru

Васильченко Михаил Иванович (Mikhail I. Vasilchenko) – доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по хирургической помощи, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: vasilhenko@mail.ru

Переходов Сергей Николаевич (Sergey N. Perekhodov) – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной и военно-полевой хирургии, ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России; директор Клинической больницы № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: s.perekhodov@bk.ru

Деревянко Сергей Павлович (Sergey P. Derevyanko) – заведующий Центром урологии и литотрипсии, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: derevyanko.sp@medsigroup.ru

Трушкова Валерия Михайловна (Valeriya M. Trushkova) – ординатор Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова, филиал в г. Москве, кафедра хирургии неотложных состояний, Москва, Российская Федерация
E-mail: lera.trushkova@bk.ru

Литература

1. Каприн А.Д., Алексеев Б.Я., Матвеев В.Б. и др. Рак предстательной железы. Клинические рекомендации // Современная онкология 2021. Т. 23, № 2. С. 211–247. DOI: https://doi.org/10.26442/18151434.2021.2.200959
2. Петов В.С., Сапелко А.В., Данилов С.П. и др. Роль прицельных методов биопсии в диагностике рака предстательной железы // Онкоурология 2021. Т. 17, № 2. С. 157–67. DOI: https://doi.org/10.17650/1726-9776-2021-17-2-157-167
3. Демин А.А., Говоров А.В., Васильев А.О., Окишев А.В., Ким Ю.А., Пушкарь Д. Ю. Современный взгляд на биопсию предстательной железы // Consilium Medicum. 2018. Т. 20, № 7. С. 11–14. DOI: https://doi.org/10.26442/2075–1753_2018.7.11–14
4. Ahmed H.U., El-Shater Bosaily A., Brown L.C., Gabe R., Kaplan R., Parmar M.K. et al. Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating confirmatory study // Lancet. 2017. Vol. 389. P. 815–822.
5. Копылов А.А., Горелов В.П., Маргарянц Н.Б., Горелов С. И. Параректальная fusion-биопсия предстательной железы под контролем компьютерной томографии // Онкоурология. 2020. Т. 16, № 4. С. 89–97. DOI: https://doi.org/10.17650/1726-9776-2020-16-4-89-97
6. Pepe P., Garufi A., Priolo G.D., Pennisi M. Multiparametric MRI/TRUS fusion prostate biopsy: advantages of a transperineal approach // Anticancer Res. 2017. Vol. 37, N 6. P. 3291–3294. DOI: https://doi.org/10.21873/anticanres.11695
7. Ber Y., Segal N., Tamir S., Benjaminov O., Yakimov M., Sela S. et al. A noninferiority within-person study comparing the accuracy of transperineal to transrectal MRI-us fusion biopsy for prostate-cancer detection // Prostate Cancer Prostatic Dis. 2020. Vol. 23, N 3. P. 449–456. DOI: https://doi.org/10.1038/s41391-020-0205-8
8. Loy L.M., Lim G.H., Leow J.J., Lee C.H., Tan T.W., Tan C.H. A systematic review and meta-analysis of magnetic resonance imaging and ultrasound guided fusion biopsy of prostate for cancer detection-comparing transrectal with transperineal approaches // Urol. Oncol. 2020. Vol. 38, N 8. P. 650–660. DOI: https://doi.org/10.1016/j.urolonc.2020.04.005
9. Giannarini G., Crestani A., Rossanese M., Ficarra v. Multiparametric magnetic resonance imaging targeted biopsy for early detection of prostate cancer: all that glitters is not gold! // Eur. Urol. 2017. Vol. 71, N 6. P. 904–906. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2017.01.010
10. Schouten M.G., van der Leest M., Pokorny M., Hoogenboom M., Barentsz J.O., Thompson L.C. et al. Why and where do we miss significant prostate cancer with multi-parametric magnetic resonance imaging followed by magnetic resonance-guided and transrectal ultrasound-guided biopsy in biopsy-naïve men? // Eur. Urol. 2017. Vol. 71, N 6. P. 896–903. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2016.12.006
11. Needle guide-42 is the answer. URL: https://www.medical-tt.com/en/medicine/mri-fusion/needleguide-42
12. Pradere B., Veeratterapillay R., Dimitropoulos K., Yuan Y., Omar M.I., MacLennan S. et al. Nonantibiotic strategies for the prevention of infectious complications following prostate biopsy: a systematic review and meta-analysis // J. Urol. 2021. Vol. 205, N 3. P. 653–663. DOI: https://doi.org/10.1097/JU.0000000000001399
13. Tu X., Liu Z., Chang T., Qiu S., Xu H., Bao Y., Yang L., Wei Q. Transperineal Magnetic Resonance Imaging-Targeted Biopsy May Perform Better Than Transrectal Route in the Detection of Clinically Significant Prostate Cancer: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Genitourin Cancer. 2019; 17 (5): e860-e870. DOI: 10.1016/j.clgc.2019.05.006
14. Immerzeel J., Israël B., Bomers J., Schoots I.G., van Basten J.-P., Kurth K.-H. et al. Multiparametric magnetic resonance imaging for the detection of clinically significant prostate cancer: what urologists need to know. Part 4: transperineal magnetic resonance-ultrasound fusion guided biopsy using local anesthesia // Eur. Urol. 2022. Vol. 81, N 1. P. 110–117. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2021.10.032