Резюме

Несмотря на большой мировой опыт, высокий уровень технологий выполнения хирургических вмешательств в области переднего опорного комплекса, дисфагия, дисфония и повреждения возвратного гортанного нерва остаются одними из наиболее частых осложнений переднего шейного спондилодеза. Эти состояния крайне редко приводят к угрожающей жизни ситуации, однако снижают качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде и удовлетворенность пациента результатом хирургического лечения. В работе описаны основные причины интраоперационного повреждения пищевода, гортани и возвратного гортанного нерва, методы профилактики дисфагии и дисфонии.

Введение

Несмотря на большой мировой опыт, высокий уровень технологий выполнения хирургических вмешательств в области переднего опорного комплекса, дисфагия, дисфония и повреждения возвратного гортанного нерва (ВГН) остаются одними из наиболее частых осложнений переднего шейного спондилодеза (ПШС). Они крайне редко приводят к угрожающей жизни ситуации, однако значительно снижают качество жизни больных в раннем послеоперационном периоде и удовлетворенность пациента результатом хирургического лечения [5, 6, 12].

Цель исследования – определить факторы риска, частоту и механизмы развития дисфонии, дисфагии и повреждения ВГН при ПШС у пациентов с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне.

Материал и методы

Работа основана на анализе хирургического лечения 28 пациентов с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника (ШОП). У всех пациентов операция выполнялась впервые. Жалоб на нарушение фонации или глотания перед операцией не было ни у одного больного.

Мужчин было 16, женщин – 12, средний возраст больных на момент операции составил 50±8 лет (min – 37, max – 62, n=28). Из 28 пациентов 16 были курящими.

Показаниями к операции послужили миелопатия и/или радикулопатия, сопровождавшиеся двигательными расстройствами либо нарушениями чувствительности и/или болевым синдромом, не поддающимся консервативной терапии.

Все вмешательства были выполнены из левостороннего доступа. Операция на одном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) была выполнена 12 пациентам, на двух – 10, на трех – 6 больным. Чаще всего вмешательство было произведено на межпозвонковом диске С5-С6 – у 14 пациентов. На уровне С3-С4 оно выполнено у 2, на уровнях С4-С5 и С6-С7 – у 6 и 2 больных соответственно. Дискэктомия и спондилодез титановым кейджем выполнены всем пациентам. Дополнительная фиксация ШОП вентральной пластиной произведена у 16 человек.

Продолжительность операции в среднем составила 203±58 мин (min – 135, max – 310, n=28).

Всем больным во время операции мы проводили измерение давления в манжете оротрахеальной трубки манометром PORTEX сразу после интубации трахеи, после установки ранорасширителя и после снятия ранорасширителя. После каждого измерения проводили коррекцию давления в манжете оротрахеальной трубки до нормального значения – на уровне 30 см вод.ст.

Всем больным мы проводили клиническую количественную оценку выраженности дисфонии по шкале N. Yanagihara, дисфагии – по шкале оценки функции глотания (ШОФГ) на 1, 3 и 45-е сутки после операции. На 3-и сутки выполняли эндоскопическое исследование, которое включало оценку состояния голосовых связок, положение и функцию надгортанника, акта глотания жидкой и твердой пищи. Всем больным после операции выполняли рентгенологический контроль положения фиксаторов.

Анализ данных и обработку материалов проводили на персональном компьютере в среде Windows с помощью программы STATISTICA-6 фирмы StatSoft@ Inc., USA. Оценивая связь между категориальными переменными, использовали непараметрический коэффициент корреляции Спирмена ^®.

Результаты и обсуждение

Дисфагия и/или дисфония являются наиболее частым осложнением ПШС. Однако жалобы пациентов выражены незначительно, и осложнения самостоятельно регрессируют в течение небольшого промежутка времени после операции, что подтверждают наши данные и сообщения большого числа исследователей [5–7, 12]. Так, изменение голоса сразу после операции и/или затруднение при глотании испытывали 11 человек (79% больных). Подавляющее большинство пациентов (20 человек) отмечали легкую охриплость голоса или его звучание стало более глухим (1–2 балла по шкале N. Yanagihara). Охриплость средней степени выраженности была только у 1 пациента. При клинической оценке функции глотания по ШОФГ на 1-е сутки после операции средний балл составил 31±1 (min – 25, max – 35, n=28). Таким образом, определенные незначительные трудности при глотании сразу после операции испытывали 22 из 28 пациентов. При исследовании на предмет сохраняющейся дисфагии или дисфонии на 45-е сутки после операции только 2 человека отмечали легкую охриплость голоса (2 балла по шкале N. Yanagihara) и трудности при глотании (32 балла по ШОФГ). Причиной столь длительно сохраняющихся жалоб было повреждение ВГН, которое подтверждено эндоскопически.

Несмотря на то что во время операций на ШОП мы используем известные эффективные методы профилактики повреждения ВГН (выполняем левосторонний доступ к ШОП, снижаем давление в манжете оротрахеальной трубки, избегаем длительной компрессии лопастями ранорасширителя пищевода и области трахеопищеводной борозды посредством его корректной установки и периодическим послаблением лопастей, используем пластинчатые крючки Фарабефа), одностороннее повреждение ВГН, которое подтверждено ларингоскопически, случилось у 4 пациентов (см. рисунок) [4, 8, 11, 13, 15]. При этом у 2 больных никаких клинических проявлений не было (0 баллов по шкале N. Yanagihara и 35 баллов по ШОФГ) – асимптомное повреждение.

Необходимо отметить, что значимой связи между тяжестью дисфагии, дисфонии и повреждением ВГН выявлено не было. Таким образом, основываясь на собственных данных и литературных источниках, можно однозначно сказать, что повреждение ВГН не является ведущей причиной развития послеоперационной дисфагии и дисфонии. Механизм возникновения этих осложнений у пациентов после ПШС – полифакторный. Он включает в себя нарушение иннервации мышц глотки и/или пищевода, прямую мышечную травму, интрамуральный отек или параэзофагеальную гематому, растяжение и травму голосовых связок интубационной трубкой, травму слизистой глотки, трахеи, микроциркуляторные расстройства в ней, сдавление пищевода вследствие послеоперационного отека мягких тканей шеи [1–3, 10, 14, 16].

Необходимо обратить внимание, что в ходе исследования мы выявили следующее: после постановки ранорасширителя давление в манжете оротрахеальной трубки увеличивается в среднем на 21±7 мм рт.ст. С учетом того что повышение давления >30 мм рт.ст. может приводить к нарушениям микроциркуляции в слизистой трахеи и негативно сказывается на частоте развития послеоперационного пареза ВГН, корректировку давления до значений <30 мм рт.ст. мы проводили всем пациентам [9, 13]. После снятия ранорасширителя разгерметизация контура дыхательного аппарата произошла у 4 пациентов. Низкое давление в манжете эндотрахеальной трубки может стать причиной вентилятор-ассоциированной пневмонии [9]. Поэтому проводить контроль давления в манжете оротрахеальной трубки мы считаем необходимым всем больным (до постановки ранорасширителя, после постановки и после его удаления).

Статистически значимой связи повреждения ВГН, тяжести дисфагии или дисфонии с методом инструментальной фиксации (фиксация с вентральной пластиной или без нее), уровнем операции, возрастом пациента и табакокурением в анамнезе не выявлено. В нашей серии наблюдений риск повреждения ВГН достоверно увеличивался с количеством оперированных ПДС (r=0,79; р<0,05) и продолжительностью операции (r=0,71; р<0,05).

Считаем, что решающее значение в предотвращении прямой хирургической травмы ВГН, снижении частоты послеоперационной дисфонии и дисфагии имеют аккуратная эндотрахеальная интубация, контроль за давлением в манжете оротрахеальной трубки, тщательное тупое рассечение мягких тканей и прецизионная хирургическая техника, правильное размещение лопастей ранорасширителя под длинными мышцами шеи с охранением трахеопищеводной борозды и исключением чрезмерной ретракции операционной раны. При выполнении этих правил хирург может безопасно подойти к ШОП с любой стороны (справа или слева) исходя из личных предпочтений и опыта, выполнить продолжительное многоуровневое вмешательство без обсуждаемых осложнений.

Выводы

1. Дисфагия и/или дисфония является наиболее частым осложнением ПШС. Она развивается у 79% оперированных больных. Дисфагия и дисфония выражена незначительно у подавляющего большинства пациентов, не требует специфического лечения и самостоятельно регрессирует у 90% больных к 6-й неделе после операции.
2. Повреждение ВГН не является ведущей причиной развития послеоперационной дисфагии и дисфонии. Механизм возникновения этих осложнений полифакторный. Также на частоту и тяжесть послеоперационной дисфагии и дисфонии не влияет метод инструментальной фиксации (стабилизация с использованием вентральной пластины или с применением только межтелового трансплантата).
3. Послеоперационный парез ВГН случается у 28% оперированных больных. У 25% пациентов с парезом ВГН клинических проявлений его повреждения не выявляется.
4. При планировании повторных вмешательств на ШОП или органах шеи всем больным показано проведение диагностической ларингоскопии, чтобы исключить скрытое повреждение ВГН. Если оно выявлено, доступ следует осуществить со стороны повреждения для предотвращения двустороннего повреждения с развитием опасных для жизни расстройств дыхания и глотания.
5. Во время операции на ШОП всем больным необходимо измерять давление в манжете оротрахеальной трубки не менее 3 раз – после интубации трахеи, после постановки ранорасширителя и после его удаления.
6. Риск повреждения ВГН достоверно увеличивается с количеством оперированных ПДС (r=0,79; р<0,05) и продолжительностью операции (r=0,71; р<0,05). Это следует учитывать при выполнении обширных вмешательств и уделить особое внимание методам профилактики данного осложнения в ходе операции.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Юндин Сергей Викторович (Sergey v. Yundin) – кандидат медицинских наук, руководитель нейрохирургического отделения, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: yundin.sv@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0001-6382-5622

Касаткин Денис Сергеевич (Denis S. Kasatkin) – врач-нейрохирург, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: kasatkin.ds@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0002-9759-396X

Сухих Марьяна Викторовна (Maryana v. Sukhikh) – врач-эндоскопист, заведующий отделением, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: suhih.mv@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0003-0790-1816

Литература

1. Бобров В.М., Лысенко В.А., Шушков П.В., Быданов В. А. Повреждения пищевода, вызванные инородными телами или инструментами // Вестник оториноларингологии. 2005. № 2. С. 55–60.
2. Бобров В. М. Дисфагия и дисфония, обусловленные болезнью Форестье // Российская оториноларингология. 2009. № 5. С. 164–166.
3. Григорьев Г.Н. О характере ЛОР-нарушений при шейном остеохондрозе // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1969. № 6. С. 59–66.
4. Шмакова Н. М. Типовые особенности возвратного гортанного нерва как факторы риска его интраоперационного повреждения: дис. … канд. мед. наук. Воронеж, 2007. 153 с.
5. Яриков Д.Е., Басков А. В. Передний доступ для стабилизации шейного отдела позвоночника // Нейрохирургия. 2000. № 1. С. 32–38.
6. An H.S., Jenis L.G. (eds). Complications of Spine Surgery. Treatment and Preventions. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. P. 11–17; 17–22; 23–31; 31–41; 79–81; 143–157.
7. Bazaz R., Lee M.J., Yoo J. U. Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery: a prospective study // Spine (Phila. Pa, 1976). 2002. Vol. 27, N 22. P. 2453–2458.
8. Miscusiet M., Bellitti A., Peschillo S. et al. Does recurrent laryngeal nerve anatomy condition the choice of the side for approaching the anterior cervical spine? // J. Neurosurg. Sci. 2007. Vol. 51, N 2. P. 61–64.
9. Freebairn C.R., Monk M., Mehta A., Anderson A. Endotracheal cuff pressures in ventilated patients in intensive care // Crit. Care Shock. 2007. Vol. 10, N 4. P. 142–147.
10. Heeneman H. Vocal cord paralysis following approaches to the anterior cervical spine // Laryngoscope. 1973. Vol. 83, N 1. P. 17–21.
11. Kilburg C., Sullivan H.G., Mathiason M. A. Effect of approach side during anterior cervical discectomy and fusion on the incidence of recurrent laryngeal nerve injury // J. Neurosurg. Spine. 2006. Vol. 4, N 4. P. 273–277.
12. Smith J.S., Ramchandran S., Lafage v. et al. Prospective multicenter assessment of early complication rates associated with adult cervical deformity surgery in 78 patients // Neurosurgery. 2016. Vol. 79, N 3. P. 378–388.
13. Audu P., Artz G., Scheid S. et al. Recurrent laryngeal nerve palsy after anterior cervical spine surgery: the impact of endotracheal tube cuff deflation, reinflation, and pressure adjustment // Anesthesiology. 2006. Vol. 105, N 5. P. 898–901.
14. Lesoin F., Bouasakao N., Clarisse J. et al. Results of surgical treatment of radiculomyelopathy caused by cervical arthrosis based on 1000 operations // Surg. Neurol. 1985. Vol. 23, N 4. P. 350–355.
15. Weisberg N.K., Spengler D.M., Netterville J. L. Stretch-induced nerve injury as a cause of paralysis secondary to the anterior cervical approach // Otolaryngol. Head Neck Surg. 1997. Vol. 116, N 3. P. 317–326.
16. Yan B., Nie L. Clinical comparison of Zero-profile interbody fusion device and anterior cervical plate interbody fusion in treating cervical spondylosis // Int. J. Clin. Exp. Med. 2015. Vol. 8, N 8. P. 13 854–13 858.