Введение

Синдром Данбара (ДС), так же известный как синдром сдавления чревного ствола (ЧС) или синдром компрессии чревного ганглия срединной дугообразной связкой (MAL), возникает в результате анатомической компрессии оси ЧС и срединной дугообразной связки диафрагмы (рис. 1).

Эта внешняя компрессия вызывает целый комплекс симптомов, включая тошноту, рвоту, потерю массы тела и постпрандиальную (после приема пищи) боль в эпигастральной области [1].

Впервые данная патология была описана в 1917 г. В. Lipshutz, который выполнил серию вскрытий и продемонстрировал пережатие ЧС срединной дугообразной связкой диафрагмы, приводящее к компрессии [2]. В 1963 г. T. Harjola и соавт. сообщили о симптоматическом облегчении постпрандиальной боли в эпигастральной области у 57-летнего мужчины после хирургической декомпрессии ЧС, которая возникла из-за фиброза дугообразной связки диафрагмы [3]. В 1965 г. J. Dunbar впервые описал серию успешных оперативных вмешательств при этом синдроме, который в последующем стал называться его именем [4].

Диагноз ДС ставится после исключения других заболеваний, вызывающих подобные симптомы: желчнокаменной болезни, эзофагита и гастроэнтерита различной этиологии [5].

Широкое использование в клинической практике ультразвукового дуплексного сканирования (УЗДС) брюшной аорты и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) способствовало увеличению числа выявленных случаев компрессии ЧС.

Основным диагностическим критерием компрессии ЧС при применении УЗДС является пиковая систолическая скорость кровотока в фазе глубокого выдоха >200 см/с или соотношение ускорения пиковой систолической скорости кровотока в фазе глубокого выдоха по сравнению с фазой глубокого вдоха (Vs выдох/Vs вдох) 3:1 при соотношении изменение угла >50° [10]. При МСКТ наглядно определяется компрессия ЧС, при выявлении компрессии >50% этот критерий считается диагностически значимым [8].

Истинная распространенность ДС неясна, отчасти это связано с различными клиническими проявлениями. Существует тенденция к женскому фенотипу (4:1), а средний возраст обычно изменяется в диапазоне от 30 до 50 лет [6]. Сдавление ЧС срединной дугообразной связкой присутствует у 3,4–7,3% бессимптомных пациентов, которым визуализация проводится по другим показаниям [7].

Клиническое наблюдение

Больная К., 35 лет, обратилась в Клиническую больницу № 1 «МЕДСИ» в Отрадном с жалобами на боли в эпигастральной области ноющего характера, усиливающиеся вскоре после приема пищи, изжогу. Пациентка отмечала взаимосвязь между объемом принимаемой пищи и временем возникновения и выраженностью болевого синдрома (5 баллов по Визуальной аналоговой шкале).

Первые жалобы на дискомфорт в животе отметила 6 мес назад. Наблюдается ухудшение состояния в течение последних 2 мес: пациентка отметила постепенное прогрессирование симптоматики, снижение массы тела на 5 кг. Проходила обследование для выявления возможных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), однако патологии внутренних органов брюшной полости не выявлено. Симптоматическое консервативное лечение имело временный положительный эффект.

При МСКТ с контрастированием брюшной полости и забрюшинного пространства выявлен стеноз ЧС 55% (рис. 2). Также пациентке предоперационно выполнено УЗДС ЧС.

Пиковая систолическая скорость кровотока в фазе глубокого вдоха (Vs вдох) составила 115,9 см/с (рис. 3), в фазе выдоха (Vs выдох) – 258,7 см/с (рис. 4). Ускорение пиковой систолической скорости кровотока в фазе глубокого выдоха по сравнению с фазой глубокого вдоха (Vs выдох – Vs вдох) составляло 142,8 см/с.

Объективный статус при поступлении: состояние больной удовлетворительное. Пониженного питания, нормостенического телосложения. Гемодинамика стабильная с тенденцией к гипертонии. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Аускультативно над брюшной аортой в проекции ЧС и правой почечной артерии на выдохе выслушивался систолический шум, исчезающий на вдохе, других проявлений сосудистой патологии не выявлено. При лабораторных исследованиях отклонений от нормальных показателей не выявлено.

Учитывая клинико-инструментальную картину заболевания подтвержден диагноз: «синдром экстравазальной компрессии ЧС, хроническая абдоминальная ишемия в стадии субкомпенсации». Пациентке было предложено оперативное вмешательство в объеме лапароскопической декомпрессии ЧС под комбинированным эндотрахеальным наркозом.

Наложение пневмоперитонеума и введение троакара 10 мм с оптикой (30°) проводили в параумбиликальной области. Один троакар 5 мм устанавливали на уровне передней подмышечной линии в правом подреберье, другой рабочий троакар (5 мм) устанавливали на уровне средней ключичной линии в правой мезогастральной области, еще один (10 мм) троакар для рабочего инструмента вводили в левой мезогастральной области по средней ключичной линии.

Основные этапы операции выполняли с помощью лапароскопического инструмента (5 мм) к ультразвуковому скальпелю (Sound Reach).

После установки портов с оптикой и рабочими инструментами, а также ревизии брюшной полости рассечена печеночно-желудочная связка. Выделена правая ножка диафрагмы, ниже нее визуализирована срединная дугообразная связка диафрагмы. Последняя поэтапно пересечена с помощью ультразвукового скальпеля Reach (рис. 5) под строгим визуальным контролем, затем мобилизована и резецирована прилегающая к устью ЧС фиброзная клетчатка с ганглиями и лимфатическими узлами. Показанием к окончанию лапароскопического этапа декомпрессии ЧС стала четкая визуализация передней стенки аорты и отходящего от нее ЧС без четких внешних признаков его стеноза (рис. 6).

Операция закончена контролем гемостаза, десуффляцией, удалением троакаров и ушиванием троакарных ран передней брюшной стенки. Интраоперационных осложнений не было, кровопотеря определена как минимальная, время операции составило 86 мин, дренирование брюшной полости не выполняли.

Пациентка была активизирована через 8 ч после операции. При осмотре через сутки после операции живот мягкий, незначительно болезненный в зоне операции, перистальтика кишечника активная. Аускультативно отмечалось уменьшение выраженности систолического шума в эпигастральной области. Прием пищи уже на 2-е сутки перестал сопровождаться болевым синдромом, при этом даже постепенное увеличение объема съеденной пищи не провоцировало его появление. В ближайшем послеоперационном периоде (1-3-и сутки) сохранялся умеренный дискомфорт в эпигастральной области, который полностью купировался к 5-м суткам после операции. На 6-е сутки выполнено УЗДС брюшного отдела аорты и ее висцеральных ветвей отмечен прирост линейной скорости кровотока в ЧС на выдохе (рис. 7). Пациентка выписана на 6-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение, жалоб при выписке нет.

Обсуждение

Исследовательская группа отметила основные клинические проявления у этой группы пациентов, наиболее частые симптомы – боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, потеря массы тела и боль в животе после приема пищи или физической нагрузки. Клинические признаки могут включать боли в животе (усиливающиеся при выдохе), болезненность в эпигастральной области и значительную потерю массы тела. В исследовании Р. Walker и соавт., включавшем 43 пациентов, оперированных по поводу СКЧС, клинические признаки до лечения включали болевой синдром у 91% пациентов (боль после приема пищи у 62%, после физической нагрузки у 32% и неспровоцированную боль у 33%). Кроме того, у 40% пациентов наблюдалась потеря массы тела, а у 30% – тошнота [8].

Новая тема для обсуждения в научной литературе – наличие сопутствующих психиатрических заболеваний у части пациентов с СКЧС. В проспективном исследовании, проведенном С. Skelly и соавт., из 51 пациента, перенесшего хирургическое вмешательство по поводу СКЧС, у 16 (28%) до операции наблюдались симптомы, соответствующие психическому расстройству согласно критериям Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам [9]. Пациенты с сопутствующим психиатрическим диагнозом имели значительно более низкий показатель качества жизни до операции по сравнению с пациентами без психических нарушений. Разница в показателях качества жизни после операции уменьшилась с 12,9 (р=0,007) до 11,3 балла (р=0,01), что указывает на улучшение общего качества жизни у пациентов с ранее существовавшими психическими расстройствами.

Согласно данным Европейского общества сосудистых хирургов (European Society of Vascular Surgery, ESVS), в качестве основных методов диагностики хронической экстравазальной компрессии ЧС рекомендуется ультразвуковая допплерография (УЗДГ) [10].

Метод УЗДГ выгоден в качестве первичного исследования, поскольку он дешевый и неинвазивный. В ретроспективном когортном исследовании Gruber и соавт., включающем 364 пациентов, перенесших УЗДГ ЧС, из 6 пациентов с диагнозом СКЧС (основанным на хронических абдоминальных симптомах и ангиографических признаках стеноза чревной артерии с внешней компрессией) у 100% углы отклонения ЧС составляли >50° по сравнению с 40% в бессимптомной контрольной группе (8/20 пациентов).

Анализ продемонстрировал значительные различия в пиковых систолических скоростях во время выдоха (peak systolic flow velocities, PSV) у пациентов с СКЧС (среднее значение PSV – 425±130,1 см/с) по сравнению с бессимптомной контрольной группой (среднее значение PSV – 209,9±80,1 см/с; р=0,001). Авторы пришли к выводу, что сочетание угла отклонения >50° и скорости выдоха >350 см/с обеспечивает 83% чувствительность, 100% специфичность и 100% положительную прогностическую ценность для постановки диагноза СКЧС.

КТ-ангиография (КТ-АГ) – это дополнительный инструмент визуализации для диагностики артериальной окклюзии, позволяющий быстро получить трехмерные изображения брыжеечных артерий, оценить положение СДС, провести дифференциальный диагноз.

В руководстве ESVS указано, что пациентам с подозрением на хроническую брыжеечную ишемию, рекомендуется выполнение КТ-АГ для визуализации окклюзионного поражения и исключения других заболеваний [10]. КТ-признаки при СКЧС включают очаговое сужение проксимальной чревной артерии с характерным крючковатым видом [11]. Это «зацепление» помогает отличить стеноз СКЧС от атеросклеротического сужения. КТ-АГ имеет преимущество по сравнению с ультразвуковыми методами при оценке постстенотической дилатации и наличия аневризм висцеральных артерий. Напротив, изменения калибра сосуда и скорости кровотока при дыхании легче оценить при УЗДГ. Магнитно-резонансная и цифровая субтракционная ангиография обеспечивают оптимальную оценку стеноза, сопоставимую с данными КТ-АГ.

Европейские гайдлайны по хронической мезентериальной ишемии предусматривают возможность хирургической декомпрессии ЧС при СКЧС, однако консенсус о тактике лечения не достигнут, в связи с чем отсутствуют четкие рекомендации [7, 12]. В ряде публикаций сообщается, что блокада целиакического сплетения может быть альтернативным методом лечения СКЧС, однако данный метод не описан как вариант лечения ни в одном из крупных европейских руководств [10].

Сравнение эндоваскулярного и лапароскопического (декомпрессия и симпатэктомия) методов демонстрирует преимущество последнего в связи с меньшим числом рецидивов и лучшими долгосрочными результатами [12]. В исследовании S. Sultan и соавт. среди 28 пациентов 17 перенесли с реваскуляризацию и шунтирование, 11 – декомпрессию и чревную симпатэктомию. У 100% пациентов результаты лечения были успешными, причем пациенты после чревной симпатэктомии имели 100% бессимптомный послеоперационный период, в то время как 3 пациента после реваскуляризации отмечали жалобы на повторяющиеся боли в животе даже через 1 год после операции, однако повторных вмешательств не потребовалось.

В систематическом обзоре Е. San и соавт., посвященном лапароскопическому подходу к лечению пациентов с ДС, на основании анализа 504 случаев были описаны преимущества такого подхода, в частности уменьшение длительности операции (136,0 мин, диапазон 70–242) и послеоперационного койко-дня (3,8 дня, диапазон 0,5–7), а также низкий процент конверсии в открытый доступ (4,2%) [13].

В сравнительном обзоре J. Jimenez и соавт. сообщается о результатах хирургических вмешательств при СКЧС [15]. Включены 20 исследований, в которых были представлены данные о лечении 400 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу СКЧС; 279 перенесли открытую декомпрессию ЧС, 121 пациент – лапароскопическую. Продолжительность наблюдения варьировала от 10 до 229 мес для первой группы и от 6 до 44 мес для второй соответственно. В результате большинство пациентов сообщили о полном купировании симптомов (открытая группа – 78%; лапароскопическая группа – 96%). Частота поздних рецидивов составила 6,8% у пациентов, которым проводилось открытое хирургическое вмешательство, и 5,7% у пациентов, которым проводилось лапароскопическое лечение; частота конверсии лапароскопического доступа составила 9,1% (причина – кровотечение).

Результаты исследования A. Chen и соавт. не показали значительных различий между лапароскопическим, робот-ассистированным и открытым доступами [16]. Авторы пришли к выводу, что ключевым фактором успеха лечения является возраст пациента. В работе А. Petersen и соавт. также описан опыт использования лапароскопического забрюшинного доступа для декомпрессии ЧС. В серии наблюдений, включающей 46 пациентов с диагнозом СКЧС, у 89% пациентов наблюдалось полное купирование симптомов или значительное улучшение в течение 20 мес [17]. Только одному пациенту потребовалась лапаротомия из-за кровотечения из надпочечной артерии, и у 3 пациентов развился пневмоторакс, который был успешно купирован дренированием грудной клетки.

Робот-ассистированная декомпрессия ЧС и целиакическая ганглионэктомия представляют собой новое направление в лечении пациентов с СКЧС. М. Do и соавт. отмечали, что лапароскопическая декомпрессия значительно сокращает длительность операции, однако пришли к выводу, что оба варианта вмешательства являются безопасными и эффективными в когорте из 16 пациентов с необъяснимыми хроническими абдоминальными симптомами и сдавлением чревной артерии [18].

Сравнение робот-ассистированного (robotic MAL release, RMARL) и лапароскопического (laparoscopic MAL release, LMARL) подходов в исследовании Т. Shin и соавт. продемонстрировало преимущества первого в связи с уменьшением частоты рецидивов, однако отмечались недостатки в виде более длительной продолжительности вмешательства. Среднее время операции при LMALR и RMALR составило 86 и 134 мин соответственно (р<0,0001). Послеоперационный койко-день составил 1 сутки в обеих группах. Обе группы демонстрировали эффективное снижение послеоперационных пиковых систолических скоростей (PSVs) (LMALR p=0,0011; RMALR p=0,0022; LMALR против RMALR p=0,7772). Существенных различий в степени купирования послеоперационных симптомов между группами не имело статистически значимой разницы, однако пациенты после RMALR сообщали о значительном облегчении постпрандиальной боли в животе (р<0,0001) и хронической тошноты (р=0,0002) [19].

Заключение

ДС представляет собой редкое заболевание, вызванное компрессией ЧС срединной дугообразной связкой диафрагмы, которое в некоторых случаях приводит к развитию хронической абдоминальной ишемии. Согласно данным авторов, клиническая картина большинства пациентов характеризуется жалобами на тошноту, рвоту, потерю массы тела и боль после приема пищи или физической нагрузки, что согласуется с данными мировой литературы.

Для диагностики заболевания наиболее клинически значимыми являются методы рентгенологической визуализации, в частности КТ-АГ, которая позволяет оценить характер окклюзионного поражения и исключить другие заболевания данной области. Еще одним важным диагностическим методом является УЗДГ ЧС, который помогает оценить угол отклонения ЧС и пиковые систолические скорости (PSV) во время выдоха.

Показанием к оперативному лечению СД является подтвержденное стенозирование ЧС и наличие клинической симптоматики хронической абдоминальной ишемии. По результатам проведенного исследования безопасным и эффективным методом лечения является лапароскопическая декомпрессия ЧС с диссекцией чревного сплетения.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Переходов Сергей Николаевич (Sergey N. Perekhodov) – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной и военно-полевой хирургии, ФГБОУ ВО «Российский университет медицины» Минздрава России; директор Клинической больницы № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: persenmd@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-6276-2305

Галлямов Эдуард Абдулхаевич (Eduard A. Galliamov) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ИКМ им. Н. В. Склифосовского, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
E-mail: eduardgal62@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6359-0998

Васильченко Михаил Иванович (Mikhail I. Vasilchenko) – доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по хирургической помощи Клинической больницы № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская ФедерацияE-mail: vasilhenko@mail.ruhttps://orcid.org/0000-0002-1916-4449

Ерин Сергей Александрович (Sergey A. Erin) – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургической помощи, ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ, Москва, Российская Федерация
E-mail: sererin@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0003-1083-8678

Гадлевский Глеб Сергеевич (Gleb S. Gadlevskiy) – ассистент кафедры общей хирургии ИКМ им. Н. В. Склифосовского, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); врач-хирург Клинической больницы № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: Gadlevskiy@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0003-0547-2085

Гололобов Григорий Юрьевич (Grigorii Yu. Gololobov) – ассистент кафедры общей хирургии ИКМ им. Н. В. Склифосовского, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
E-mail: grriffan@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-9279-8600

Овчинникова Ульяна Романовна (Ulyana R. Ovchinnikova) – ординатор, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
E-mail: ulinopulinop@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6416-9070

Литература

1. Nasr L.A., Faraj W.G., Al-Kutoubi A. et al. Median arcuate ligament syndrome: a single-center experience with 23 patients // Cardiovasc. Intervent. Radiol. 2017. Vol. 40, N 5. P. 664–670. DOI: https://doi.org/10.1007/s00270-016-1560-6
2. Lipshutz B. A composite study of the coeliac axis artery // Ann. Surg. 1917. Vol. 65, N 2. P. 159–169. DOI: https://doi.org/10.1097/00000658-191702000-00006 PMID: 17863663; PMCID: PMC1426316.
3. Harjola P.T. A rare obstruction of the coeliac artery. Report of a case // Ann. Chir. Gynaecol. Fenn. 1963. Vol. 52. P. 547–550. PMID: 14083857.
4. Dunbar J.D., Molnar W., Beman F.F., Marable S. A. Compression of the celiac trunk and abdominal angina // Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. 1965. Vol. 95, N 3. P. 731–744. DOI: https://doi.org/10.2214/ajr.95.3.731 PMID: 5844938.
5. Rubinkiewicz M., Ramakrishnan P.K., Henry B.M., Roy J., Budzynski A. Laparoscopic decompression as treatment for median arcuate ligament syndrome // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2015. Vol. 97. P. e96-e99. DOI: https://doi.org/10.1308/rcsann.2015.0025
6. Kim E.N., Lamb K., Relles D., Moudgill N., DiMuzio P.J., Eisenberg J. A. Median arcuate ligament syndrome-review of this rare disease // JAMA Surg. 2016. Vol. 151, N 5. P. 471–477. DOI: https://doi.org/10.1001/jamasurg.2016.0002
7. Terlouw L.G., Moelker A., Abrahamsen J., Acosta S., Bakker O.J., Baumgartner I. et al. European guidelines on chronic mesenteric ischaemia // United European Gastroenterol. J. 2020. Vol. 8, N 4. P. 371–395. DOI: https://doi.org/10.1177/2050640620916681
8. Ho K.K.F., Walker P., Smithers B.M., Foster W., Nathanson L., O’Rourke N. et al. Outcome predictors in median arcuate ligament syndrome // J. Vasc. Surg. 2017. Vol. 65, N 6. P. 1745–1752. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2016.11.040
9. Skelly C.L., Stiles-Shields C., Mak G.Z., Speaker C.R., Lorenz J., Anitescu M. et al. The impact of psychiatric comorbidities on patient-reported surgical outcomes in adults treated for the median arcuate ligament syndrome // J. Vasc. Surg. 2018. Vol. 68, N 5. P. 1414–1421. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2017.12.078
10. Björck M., Koelemay M., Acosta S., Bastos Goncalves F., Kölbel T., Kolkman J.J. et al. Editor’s choice – management of the diseases of mesenteric arteries and veins: clinical practice guidelines of the European Society of Vascular Surgery (ESVS) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2017. Vol. 53, N 4. P. 460–510. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2017.01.010
11. Horton K.M., Talamini M.A., Fishman E. K. Median arcuate ligament syndrome: evaluation with CT angiography // Radiographics. 2005. Vol. 25, N 5. P. 1177–1182. DOI: https://doi.org/10.1148/rg.255055001
12. Sultan S.A., Acharya Y., Mustafa M., Hynes N. Two decades of experience with chronic mesenteric ischaemia and median arcuate ligament syndrome in a tertiary referral centre: a parallel longitudinal comparative study // Cureus. 2021. Vol. 13, N 12. Article ID e20726. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.20726
13. San Norberto E.M., Romero A., Fidalgo-Domingos L.A., García-Saiz I., Taylor J., Vaquero C. Laparoscopic treatment of median arcuate ligament syndrome: a systematic review // Int. Angiol. 2019. Vol. 38, N 6. P. 474–483. DOI: https://doi.org/10.23736/s0392-9590.19.04161–0 PMID: 31580040.
14. DeCarlo C., Woo K., van Petersen A.S., Geelkerken R., Chen A.J., Yeh S.L. et al. Factors associated with successful median arcuate ligament release in an international, multi-institutional cohort // J. Vasc. Surg. 2023. Vol. 77, N 2. P. 567–577.e2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2022.10.022
15. Jimenez J.C., Harlander-Locke M., Dutson E. P. Open and laparoscopic treatment of median arcuate ligament syndrome // J. Vasc. Surg. 2012. Vol. 56, N 3. P. 869–873. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2012.04.057
16. Chen A.J., Yeh S., Dhindsa Y., Lawrence P.F., Woo K. Outcomes of median arcuate ligament release: a single institution retrospective review // Ann. Vasc. Surg. 2023. Vol. 94. P. 296–300. DOI: https://doi.org/10.1016/j.avsg.2023.02.030
17. van Petersen A.S., Vriens B.H., Huisman A.B., Kolkman J.J., Geelkerken R. H. Retroperitoneal endoscopic release in the management of celiac artery compression syndrome // J. Vasc. Surg. 2009. Vol. 50, N 1. P. 140–147. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2008.12.077
18. Do M.v. , Smith T.A., Bazan H.A., Sternbergh W.C. 3rd, Abbas A.E., Richardson W. S. Laparoscopic versus robot-assisted surgery for median arcuate ligament syndrome // Surg. Endosc. 2013. Vol. 27, N 11. P. 4060–4066. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-013-3061-x
19. Shin T.H., Rosinski B., Strong A., Fayazzadeh H., Fathalizadeh A., Rodriguez J. et al. Robotic versus laparoscopic median arcuate ligament (MAL) release: a retrospective comparative study // Surg. Endosc. 2022. Vol. 36, N 7. P. 5416–5423. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-021-08877-1