Предыстория

Концепция использования механизированных устройств в медицине и в хирургии не является новой и разрабатывается более 60 лет [26]. Безусловно, одной из наиболее перспективных областей применения механизированной хирургии является зона боевых действий, где далеко не всегда возможно оказание квалифицированной медицинской помощи при серьезных ранениях и политравмах. Зачастую именно из-за неспособности оказания в сжатые сроки квалифицированного вмешательства и характера первичной медико-санитарной помощи пострадавшему, а также из-за желания сохранить жизни и эффективность работы хирургов-экспертов в прошлом веке интенсивно прорабатывался вопрос о применении механизмов для удаленного проведения операций. Попытка изменения правила «золотого часа» привела к стремлению военных медиков дислоцировать операционную к пострадавшему взамен транспортировки раненного в тыловой госпиталь. К сожалению, эта парадигма не была реализована полностью ввиду текущего развития сетей и сложности передачи больших объемов данных «по воздуху».

Другая целевая программа развития роботизированных систем – «космическая гонка». Космическая программа СССР и NASA (Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства) в США осознавали сложности физического присутствия человека в космосе и активно занимались изучением телеприсутствия и роботизированной механики.

Первые в медицине

Именно военные и космические наработки стали базисом для внедрения вышеперечисленных технологий в теле- и роботохирургию. Так, начало положила PUMA (Programmable Universal Machine for Assembly 200), первая в мире биопсийная роботическая система. Аппарат позволил в 1985 г. провести нейрохирургическую биопсию человеку [15] и далее также был адаптирован к урологии и малоинвазивным процедурам при заболеваниях предстательной железы [7].

В 1992 г. была разработана система с визуальным контролем под названием Robodoc Surgical System для использования при замене протеза тазобедренного сустава. Система позволила хирургу оптимизировать размер протеза под индивидуальные особенности конкретного пациента. С улучшением материала имплантата и его структуры возросли и требования к точности суставных или остеосинтетических поверхностей. Для этой цели Говард Пол и Уильям Багар фактически переизобрели фрезерный станок [21]. Robodoc является первой активной роботизированной системой, получившей одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для использования в ортопедической хирургии.

Первые хирургические системы

Дальнейшее развитие роботохирургии базируется на изменении концепции самого роботического подхода. В середине 1990-х годов представление о концепции роботохирургии претерпело некоторую трансформацию, парадигма получила характерное название master-slave, в ней робот лишь точно транслировал на манипуляторы движения и распоряжения хирурга [27]. При поддержке DARPA (Агентство перспективных оборонных исследовательских проектов) в США в 1989 г. на ежегодной конференции SAGES в Атланте Юлан Ванг продемонстрировал прототип роботизированной руки, оснащенной эндоскопом. Система получила название AESOP, что расшифровывается как автоматическая эндоскопическая система для оптимального позиционирования. Своей задачей авторы прототипа ставили улучшение стабильности картинки видеоизображения в ходе оперативного вмешательства [2]. После остановки финансирования DARP Юлан Ванг в 1990 г. открыл компанию Computer Motion, Inc, которая стала первой корпорацией, занимающейся разработкой робота-хирурга. В ходе дальнейшего развития роботизированная система AESOP улучшила показатели стабильности изображения за счет устранения естественного тремора человеческой руки, снизила количество медицинского персонала в операционной (рис. 1) [14].

Первая модель робота-манипулятора, разрешенная к использованию и продаже в 1994 г. AESOP 1000, управлялась при помощи педалей. Следующее поколение, AESOP 2000, разработанное в 1996 г., позволяло управлять системой голосом, что дало возможность сформировать концепцию «третьей руки».

ZEUS

Еще на этапе начала продаж AESOP 1000 первой версии авторы задумались о необходимости телеманипулирования не только эндоскопом, но и хирургическим инструментом. Придерживаясь своей концепции, в 1995 г. компания Computer Motion начали испытание аппарата ZEUS, ставшего первой роботической хирургической системой в концепции master-slave (рис. 2).

Роботическая система ZEUS состояла из четырех отдельных компонентов, которые представляли собой три «руки» хирурга, крепившиеся к операционному столу, а также консоли хирурга. Одной из «рук» был AESOP, контролирующий эндоскоп, 2 другие являлись хирургическими манипуляторами, обладающими 4 степенями свободы. Консоль хирурга состояла из монитора и 2 рукояток, которыми осуществлялось манипулирование инструментами. ZEUS впервые был использован в 1998 г. в Кливлендской клинике для анастомозирования маточной трубы [8]. Через год в Канаде была выполнено коронарное шунтирование на открытом сердце [5].

Первая трансконтинентальная операция была выполнена в 2001 г. и получила название операции Линдберга в честь Чарльза Линдберга, американского летчика, совершившего первый самостоятельный трансатлантический перелет. Жак Мореско удаленно из Нью-Йорка, США, выполнил роботическую холецистэктомию пациентке, находящейся во Франции, в Страсбурге, с использованием робота ZEUS [17]. Передача данных осуществлялась через высокоскоростную линию связи, что позволило отметить среднюю задержку в 155 мс. Среди непосредственных результатов отмечена минимальная кровопотеря, а длительность операции составила 54 мин. Опубликованное наблюдение сформировало мнение о том, что удаленная телехирургия вполне возможна, а выполнение подобных операций зависит только от возможностей линии связи.

Дальнейшее развитие роботической хирургии связано с компанией Intuitive, основанной в 1995 г. хирургом Фредериком Х. Моллом, инженером Робертом Юнгом, а также финансистом Джоном Фройндом, которые инициировали выкуп всех доступных патентов на изобретения, технологий и прототипов, связанных с роботической хирургией. Одним из наиболее важных среди них оказался прототип телеманипулятора Black Falcon, который также был спонсирован DARPA, а его разработкой и исполнением занимались студент Массачусетского технологического института Ахил Мадхани и его руководитель профессор Кеннет Солсбери. Прототип лег в основу первого собственного прототипа роботической системы, произведенной в компании Intuitive. Системы Lenny и Mona стали первыми полноценными конкурентами системе ZEUS. Оба прототипа Intuitive стали достойными соперниками прототипу Computer Motion, а первый серийный образец DaVinci от Intuitive получил лицензию от FDA на год раньше конкурента и вышел на рынок США в 2000 г.

Годом позже лицензированный ZEUS также вышел на рынок: он был легче и несколько дешевле соперника, однако робот Intuitive был более прецизионным, а операции на нем выполнялись быстрее, чем на ZEUS [24]. Благодаря последнему свойству DaVinci I поколения рассматривался как инструмент для малоинвазивной кардиохирургии, а в истории этот факт закрепился размещением первого роботического комплекса DaVinci в кардиохирургическом центре Лейпцига в 1998 г. [23]. Со временем аппаратом DaVinci заинтересовалось экспертное урологическое сообщество ввиду особенностей анатомии мужского таза, а также длины хирургического инструмента и возможностей его концевого эффектора. Конкуренция 2 компаний привела к слиянию Computer Motion и Intuitive под руководством Intuitive, выводу из эксплуатации и прекращению дальнейшего существования роботической системы ZEUS (https://isrg.intuitive.com/news-releases/news-release-details/intuitive-surgical-and-computer-motion-announce-merger-agreement/)

Развитие системы DaVinci

К настоящему времени компании – производителю робота DaVinci более 28 лет, однако коллаборация технологий, которые используются в современных системах, насчитывает около 40 лет [1]. Система I поколения имела знакомую по современным моделям внешний вид и строение – состояла из 3 компонентов: консоли пациента, консоли хирурга и видеостойки. Удобство системы было реализовано как в наличии всех 3 роботических рук на одной колонне консоли пациента, так и в эргономичных джойстиках, сконструированных по типу «прищепки», используемых для управления хирургическими манипуляторами. Дополнительные возможности предоставлял инструмент, имеющий 7 степеней свободы (технология EndoWrist), имитирующих возможности человеческого запястья. Отдельным фактором удобства стало рабочее место хирурга – консоль, в которой не было экрана, он был заменен на 2 видеоискателя, размещенных в головном блоке консоли. Рабочее место хирурга было высокоэргономичным, что сделало работу комфортной.

Первый обучающий центр сформировался в США в Университете Восточной Каролины, где ранее были инсталлированы 2 системы DaVinci I поколения, а за год выполнены 52 операции, подготовлены 30 многопрофильных бригад.

Первое маммарокоронарное шунтирование в Европе выполнено на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Университета Падуи в декабре 2001 г. в Италии Джино Джиросой [11]. Благодаря качественной обратной связи роботических хирургов в 2002 г. компания Intuitive дополняет систему еще одним манипулятором и число роботических рук достигает 4. Первая в Европе роботическая простатэктомия в условиях Роботического центра Имперского колледжа Лондона была выполнена 22 ноября 2004 г. бригадой из 4 хирургов-консультантов по ротационной методике [18]. Суть ротационной методики заключалась в том, что ассистент у операционного стола по завершении этапа переходил к управлению за консолью, а консольный хирург ожидал своей очереди стать ассистентом.

В 2006 г. лицензию получила система II поколения. DaVinci S становится первой роботической системой с настоящим 3D-изображением, тремя функционирующими инструментальными «руками» и одной эндоскопической. Устройство эндоскопа изменилось. Во II поколении систем эндоскоп содержит 2 оптических канала – для левого и правого глаза соответственно. Параллельно с выходом на рынок DaVinci S многие смежные технологии встраиваются в систему Tile Pro, имеют функцию многозадачности, позволяющую выводить в поле зрения хирурга видеоинформацию с других устройств (УЗИ, КТ и МРТ, ангиография), а также интраоперационный ультразвук с помощью интегрированного датчика [16].

Параллельно с развитием технологии телеприсутствия компания Intuitive неустанно развивает навыки роботических хирургов и в 2009 г. представляет обновленную систему DaVinci Si с 2 консолями хирурга для обучения и передачи опыта практикующему роботическому оператору. Система позволила обучающемуся повторять действия опытного хирурга за счет появления в видеоискателе указателей, точно повторяющих направление работы концевых эффекторов рабочей части инструмента. Тогда же появляется первый симулятор DaVinci Skills Simulator, и хирурги начинают отрабатывать мануальные навыки без вреда для пациента. Помогает в обучении телестрация – функция наставничества, позволяющая опытному ментору на сенсорном экране видеостойки указывать направление хода диссекции или синтопию органов, которая будет транслироваться оператору в один из видеоискателей консоли. Также систему дополнили технологией FireFly (флюоресценцией) – функцией, позволяющей выявлять зоны накопления ранее введенного красителя ICG (индоцианин зеленый) в длине волны света 780–830 нм [3].

На рубеже 2006–2007 гг. начинается интенсивный рост числа операций на роботических системах DaVinci и к 2010 г. их число операций достигает 50 тыс. ежегодно [12]. На рубеже первого десятилетия XXI в. среди недостатков роботической системы называются высокая стоимость, незначительное увеличение длительности операции по сравнению со стандартной лапароскопией, а также длительное время подключения системы.

В 2014 г. лицензируется новая система – DaVinci Xi, вобравшая в себя лучшие технологические решения и на сегодняшний день являющаяся флагманом компании Intuitive, который устранил бо́льшую часть ограничений роботической хирургии [19]. В системе изменилась архитектура: если раньше роботические манипуляторы располагались на одной колонне и требовался навык при докинге (процедуре подключения хирургической консоли к канюлям троакаров), то с выходом DaVinci Xi требования к знаниям и опыту хирурга и ассистента значительно снизились, а среднее время драпировки системы и докинга снизилось до 5 и 7 мин соответственно (p<0,01), после завершения кривой обучения, составившей 21 случай для драпировки и 18 – для докинга (рис. 3) [25].

В ранних моделях использовалась философия двухквадрантного доступа, определяющая ограничения системы при необходимости изменения зоны интереса на 3 квадранта живота и более. DaVinci Xi, в отличие от своего предшественника, более не требует двойной стыковки (двойного докинга) при изменении зоны интереса и представляет значительно больше возможностей для хирургов, снизив время операции и кровопотерю наряду со снижением числа послеоперационных осложнений, открыв доступ к многоквадрантной хирургии [22].

По истечении 10 лет роботической хирургии на системах компании Intuitive роботическая простатэктомия заслужила звание «золотого стандарта» лечения определенных форм рака предстательной железы за счет выявления явных преимуществ в непосредственных и функциональных результатах лечения, а также уменьшения кривой обучения хирургов [6]. После выхода DaVinci Xi стало появляться огромное количество публикаций, свидетельствующих о том, что робот уже стал или может стать «золотым стандартом» лечения тазового пролапса, обструкций лоханочно-мочеточникового сегмента, опухолей мочевого пузыря с формированием неоцистиса, а также лечения кардиоваскулярных заболеваний [4, 9, 13, 20]. Единственным очевидным недостатком роботической хирургии и системы в целом как в прошлые годы, так и в ближайшем будущем являются экономические затраты. В 2019 г. авторы из роботических клиник в Германии и США провели экономический анализ, включивший 14 клиник и порядка 6 тыс. процедур, который продемонстрировал средневзвешенную фиксированную стоимость лечения в 984 (~64 тыс. руб.) долл. и сравнил ее со средневзвешенной переменной стоимостью лечения в 8025 (~522 тыс. руб.) долл., а также установили, что расходы, привязанные к роботической системе DaVinci, составили лишь 21,9% [10]. Это приводит к выводу о том, что эффективное и экономически обоснованное функционирование роботической программы в медучреждении зависит непосредственно от экономики больницы и ее финансирования на уровне бюджета или частных спонсоров.

Обсуждение

Нельзя не отметить, что роботические системы бренда Intuitive не являются единственными платформами. К настоящему времени огромное количество систем уже внедрено в рутинную практику и имеет необходимые лицензионные разрешения. Исходно разрабатываемый Ирландией (Medtronic, США) HUGO RAS получил лицензии FDA в 2022 г., а годом ранее – лицензию Европейского союза (CE Mark). Коллектив из Кембриджа (CRM Surgical) в 2018 г. представил миру Versius Surgical System. Пока нет информации о получении данной платформой лицензии FDA, однако в 2019 г. система была лицензирована Европейским союзом, а годом позже получила австралийский аналог разрешения FDA – TGA. Компания Assensus Surgical, размещенная в США и представленная в Швейцарии, также известная в России под брендами TransEnterix и BOWA, в 2017 г. представила систему цифровой лапароскопии Senhance SSDL, получила лицензии EEA (CE Mark) и FDA в 2016 и 2017 гг. соответственно. Все системы управляются привычными джойстиками типа «пистолетной рукоятки», каждая роботическая «рука» имеет собственную консоль с питающими и соединительными кабелями, хирург для визуализации использует привычный для лапароскопии 3D-монитор с очками, за которым располагается его рабочее место. В свою очередь, рандомизированные исследования их безопасности, удобства и эффективности, в том числе экономической, не проводились или только начинают набирать материал.

Конструкторы из Meere Company Inc в течение 17 лет изучают роботизированные платформы, они пошли по пути наименьшего сопротивления, в 2016 г. представив в клиниках Южной Кореи доработанный аналог DaVinci Si – Revo-i. Система имеет полное визуальное и аппаратное сходство с платформой III поколения от компании Intuitive, а в 2017 г. она получила лицензию корейского подразделения FDA (K-FDA) и в настоящее время функционирует исключительно на территории Южной Кореи, выполняя ежегодно более 300 операций.

В то же время доклинические испытания проходят еще десяток перспективных разработок, особый интерес к которым испытывают сторонники операций через естественные отверстия организма и приверженцы однопортовой хирургии. Momentis Surgical была основана в 2013 г. с идеей создания роботической системы с гибким инструментом. Стоит отметить, что идея получила одобрительные отзывы в военном ведомстве Израиля, проспонсировавшей первые разработки. Прототип Anovo SS (Hominis) получил лицензию FDA в 2022 г., он снабжен 2 гибкими инструментами со встроенными камерами проксимальнее рабочей части, которые вводятся через специальный троакар стилетного типа через свод влагалища и обеспечивает визуализацию операционного поля.

Сама идея гибких инструментов в брюшной полости появилась давно и первое развитие получила в гибкой эндоскопии, управляясь механически за счет рычагов. Сложность состояла в «обучении» программы правильному распознаванию движений хирурга и передачи сигналов к хирургическим манипуляторам с целью избежания нанесения вреда пациенту. В 2018 г. Intuitive выпустил DaVinci SP с гибким эндоскопом и 3 инструментами с расширенным диапазоном движений (рис. 4). Эндоскоп и инструменты проводятся через мультиканальный порт диаметром 25 мм.

Мировое профессиональное сообщество пристально наблюдает за разработками молодых медицинских компаний Vicarious Surgical, Levita Magnetics, Virtual Incision и многих других, находящихся в поиске оптимального диапазона движений инструмента и снижения инвазивности процедур, чтобы встать в один ряд с ведущей роботической платформой в мире. С одной стороны, сейчас в мире разрабатывается и введено в эксплуатацию действительно достаточное количество разнообразных роботических систем от разных производителей, а роботическую хирургию перестали напрямую ассоциировать с DaVinci. Вместе с тем тот вклад и достижения, которые компания Intuitive привнесла в роботическую хирургию, тот накопленный опыт хирургов, инженеров, специалистов в IT, патентов и потенциальных разработок настолько велики, что монополия на роботическую хирургию длительное время будет сохраняться в руках самого инноватора.

Заключение

История роботической хирургии сопровождалась существенными достижениями в хирургии, формированием консенсусов и слаженной работой врачей и инженеров для достижения единственно важной цели – здоровья и качества жизни пациентов. Intuitive, компания – производитель роботической платформы DaVinci, является безусловным лидером в поле роботической хирургии, концентрируя в своих руках имеющиеся технологии, перспективные разработки, а также весь объем big data по роботической хирургии в мире. Временами спорные и нестандартные решения могут формировать инновационный подход к решению проблемных вопросов в хирургии, такие решения в настоящее время активно разрабатываются конкурентами, прощупывающими границы возможностей роботической хирургии.

Коллектив авторов постарался максимально подробно осветить эволюцию роботической технологии и подчеркнуть значимые события в поле робот-ассистированной хирургии. При формировании обзора мы в основном сталкивались с известными проблемами экономической целесообразности, которые нивелируются высокой квалификацией роботических хирургов и высокой хирургической активностью клиники, при которых достигается в положительном смысле слова «конвейерная» практика. Развитие технологий (роботических, дополненной реальности и искусcтвенного интеллекта) сопровождается непрерывным глубоким обучением практикующих хирургов, уже сегодня выводящих хирургию на качественно новый уровень.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Королев Павел Алексеевич (Pavel A. Korolev) – кандидат медицинских наук, врач-онколог, клинический специалист отдела роботизированной хирургии, компания «М.П.А. медицинские партнеры», Москва, Российская Федерация
E-mail: pkorolyov@mpamed.ru
https://orcid.org/0000-0002-8668-9632

Шалыгин Михаил Михайлович (Mihail M. Shalygin) – челюстно-лицевой хирург, cтарший клинический специалист отдела роботизированной хирургии, компания «М.П.А. медицинские партнеры», Москва, Российская Федерация
E-mail: mshalygin@mpamed.ru
https://orcid.org/0090-0001-8588-5877

Капкин Евгений Викторович (Evgeny V. Kapkin) – сердечно-сосудистый хирург, клинический специалист отдела роботизированной хирургии, компания «МПА медицинские партнеры», Москва, Российская Федерация
E-mail: ekapkin@mpamed.ru
https://orcid.org/0009-0006-4217-4158

Литература

1. Ballantyne G.H. The pitfalls of laparoscopic surgery: challenges for robotics and telerobotic surgery // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2002. Vol. 12, N 1. P. 1–5
2. Ballantyne G.H., Marescaux J., Giulianotti P.C. Primer of Robotic and Telerobotic Surgery. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 2004
3. Bates A.S., Patel V.R. Applications of indocyanine green in robotic urology // J. Robot. Surg. 2016. Vol. 10, N 4. P. 357–359
4. Beal R., Sicilila S., Riestra P., Albala D.M. Are robots the future? A case for robotic pyeloplasty as the gold standard treatment in ureteropelvic junction obstruction // Curr. Opin. Urol. 2022. Vol. 32, N 1. P. 109–115
5. Chitwood W.R. Jr, Nifong L.W., Elbeery J.E., Chapman W.H., Albrecht R., Kim V. et al. A. Robotic mitral valve repair: trapezoidal resection and prosthetic annuloplasty with the da Vinci Surgical System // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. Vol. 120, N 6. P. 1171–1172
6. Chopra S., Srivastava A., Tewari A. Robotic radical prostatectomy: the new gold standard // Arab J. Urol. 2012. Vol. 10, N. 1. P. 23–31
7. Davies B.L., Hibberd R.D., Ng W.S., Timoney A.G., Wickham J.E. The development of a surgeon robot for prostatectomies // Proc. Inst. Mech. Eng. H. 1991. Vol. 205, N 1. P. 35–38
8. Falcone T., Goldberg J., Garcia-Ruiz A., Margossian H., Stevens L. Full robotic assistance for laparoscopic tubal anastomosis: a case report // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 1999. Vol. 9, N 1. P. 107–113
9. Faucheron J.L., Trilling B., Girard E. Robotic ventral mesh rectopexy for rectal prolapse: a few years until this becomes the gold standard // Tech. Coloproctol. 2019. Vol. 23, N 5. P. 407–409
10. Feldstein J., Schwander B., Roberts M., Coussons H. Cost of ownership assessment for a da Vinci robot based on US real-world data // Int. J. Med. Robot. 2019. Vol. 15, N 5. P. e2023
11. Gerosa G., di Marco F., Bianco R., Vendramin I., Casarotto D. First Italian robot-enhanced coronary bypass // Ital. Heart J. 2004. Vol. 5. P. 475–478
12. Giri S., Sarkar D.K. Current status of robotic surgery // Indian J. Surg. 2012. Vol. 74. P. 242–247
13. Harky A., Hussain S.M.A. Robotic cardiac surgery: the future gold standard or an unnecessary extravagance? // Braz. J. Cardiovasc. Surg. 2019. Vol. 34, N 4. P. XII–XIII
14. Kavoussi L.R., Moore R.G., Adams J.B., Partin A.W. Comparison of robotic versus human laparoscopic camera control // J. Urol. 1995. Vol. 154, N 6. P. 2134–2136
15. Kwoh Y.S., Hou J., Jonckheere E.A., Hayati S. A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery // IEEE Trans. Biomed. Eng. 1988. Vol. 35, N 2. P. 153–160
16. Leven J., Burschka D., Kumar R., Zhang G., Blumenkranz S., Dai X. et al. DaVinci canvas: a telerobotic surgical system with integrated, robot-assisted, laparoscopic ultrasound capability // Medical Image Computing and Computer-Assisted Intervention – MICCAI 2005: 8th International Conference, Palm Springs, CA, USA, October 26–29, 2005. Proceedings. Vol. 8, Pt I. Springer, 2005. P. 811–818
17. Marescaux J., Leroy J., Rubino F., Smith M., Vix M., Simone M. et al. Transcontinental robot-assisted remote telesurgery: feasibility and potential applications // Ann. Surg. 2002. Vol. 235, N 4. P. 487–492
18. Mayer E., Winkler M., Aggarwal R., Karim O., Ogden C., Hrouda D. et al. Robotic prostatectomy: the first UK experience // Int. J. Med. Robot. Comput. Assist. Surg. 2006. Vol. 2, N 4. P. 321–328
19. Ngu J., Tsang C., Koh D. The da Vinci Xi: a review of its capabilities, versatility, and potential role in robotic colorectal surgery // Robot. Surg. Res. Rev. 2017. Vol. 4. P. 77–85
20. Patel H.R., Santos P.B., de Oliveira M.C., Muller S. Is robotic-assisted radical cystectomy (RARC) with intracorporeal diversion becoming the new gold standard of care? // World J. Urol. 2016. Vol. 34, N 1. P. 25–32
21. Paul H.A., Bargar W.L., Mittlestadt B., Musits B., Taylor R.H., Kazanzides P. et al. Development of a surgical robot for cementless total hip arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. 1992. Vol. 285. P. 57–66
22. Protyniak B., Jorden J., Farmer R. Multiquadrant robotic colorectal surgery: the da Vinci Xi vs Si comparison // J. Robot. Surg. 2018. Vol. 12. P. 67–74
23. Salisbury J.K. The heart of microsurgery // Mech. Eng. 1998. Vol. 120, N 12. P. 46–51
24. Sung G.T., Gill I.S. Robotic laparoscopic surgery: a comparison of the DA Vinci and Zeus systems // Urology. 2001. Vol. 58, N 6. P. 893–898
25. van der Schans E.M., Hiep M.A., Consten E.C., Broeders I.A. From Da Vinci Si to Da Vinci Xi: realistic times in draping and docking the robot // J. Robot. Surg. 2020. Vol. 14. P. 835–839
26. Veiga-Pires J.A., Godfrey B.E. Robot angiography. A preliminary report // Lancet. 1960. Vol. 2, N 7149. P. 542–544
27. Vertut J., Coiffet P. Medical applications of teleoperation // Teleoperation and Robotics: Applications and Technology. London, 1985. P. 213–219