Актуальность проблемы

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является одним из самых распространенных заболеваний, поражая 2–10% населения экономически развитых стран [Druart M. L., 1997; Ивашкин В. Т., 2001; Кузин М. И., 2002; Phillipo L., 2011; Michal Ž., 2014]. В настоящее время в лечении язвенной болезни с успехом применяется медикаментозная терапия. Достижения конца XX столетия внесли радикальные изменения в понимание патогенеза язвенной болезни и ее течение, что способствовало совершенствованию комплексной терапии с применением мощных антисекреторных и антибактериальных препаратов. Современные схемы лечения позволяют добиться эрадикации Hp более чем в 90% случаев, что приводит не только к ускорению сроков рубцевания язвы, но и к многократному снижению числа рецидивов. Широкое внедрение мощных антисекреторных препаратов и их бесконтрольное применение привело к значительному уменьшению в последние годы количества плановых операций по поводу язвенной болезни, но при этом появилась тенденция к явному росту числа пациентов с осложненным течением этого заболевания, нуждающихся в оперативном лечении [Бабкин О.В., 2003]. Такое осложнение, как перфорация язвы (ПЯ) представляет реальную угрозу для жизни пациента. Летальность при ПЯ остается высокой и составляет 5–15% [Курыгин А. А., 2001; Борисов А. П., 2003; Phillipo L., 2011; Michal Ž., 2014]. На долю перфоративных пилородуоденальных язв приходится 0,1% среди хирургических заболеваний, а в структуре ургентной абдоминальной хирургической патологии 1,9–2,6% [Сацукевич В. Н., 2001; Michal Ž., 2014]. Пилорические и препилорические язвы (желудочные язвы III типа по H. D. Johnson) составляют 20–48% всех желудочных язв и с точки зрения патофизиологии они относятся к особой группе пептических язв. Язвы этой локализации протекают на фоне хронического антрального гастрита, отличной от других типов язв желудочной секреции, специфических морфологических изменений в мышцах и нервных сплетениях дистальной части антрального отдела желудка [Muller C., 1987]. Вопрос выбора хирургического вмешательства при осложненной язвенной болезни по сей день остается открытым. Одни авторы рекомендуют использовать резекцию желудка (РЖ), другие отдают предпочтение простому ушиванию перфорации в сочетании с противоязвенной терапией, третьи дополняют ушивание ваготомией и пилоропластикой (ПП).

Первым хирургическим вмешательством по поводу ПЯ было ее ушивание, по праву считающееся первой органосохраняющей операцией. После того, как в 1880 году Johan Mikulicz выполнил ушивание травматической перфорации желудка, подобные операции выполняли Czerny (1885 г.), Taylor (1887 г.), Dean (1888 г.), Wahl (1890 г.). В России первое успешное ушивание ПЯ (УПЯ) ДПК выполнено Ф. Ф. Либихом в 1899 году. УПЯ вплоть до сегодняшнего дня остается самой распространенной операцией при данном осложнении и применяется в 70–80% случаев [Бачев, 1988; Кошелев, 2003; Оноприев 1995, Панцырев, 1978]. Ряд авторов [E. K. Ng, Y. R. Lam, J. J. Sung et al. // Ann. Surg. — 2000] отмечают, что ими получены отличные и хорошие результаты ушивания ПЯ ДПК на фоне современной противоязвенной терапии у 75,7–93% больных после УПЯ ДПК.

Однако УПЯ в условиях воспалительно-некротического язвенного процесса с выраженной периульцерогенной воспалительной инфильтрацией краев стенки ДПК не всегда бывает простой хирургической манипуляцией, а в ряде случаев является и вовсе технически невыполнимой. Это послужило поводом к предложению разнообразных способов выполнения пластики ПЯ ДПК. Так, В. А. Оппелем [1900 г.] и П. Н. Поликарповым [1946 г.] в ситуациях, когда ПЯ не удается ушить без грубой деформации и стенозирования ДПК, предложен метод тампонады ПЯ прядью большого сальника на сосудистой ножке.

В последние годы широкое внедрение малоинвазивных и видеолапапроскопических оперативных вмешательств привлекло дополнительное внимание к ушиванию ПЯ. Впервые лапароскопическое закрытие перфоративного отверстия луковицы ДПК прядью большого сальника и фибриновой пломбой выполнил в 1989 году P. Mouret [Br. J. Surg., 1990]. В 1990 году L. K. Nathanson [Surg. Endosc.] произвел лапароскопическое УПЯ ДПК с дополнительной герметизацией швов прядью большого сальника. Уже через два года лапароскопическое УПЯ получило широкое распространение и в других клиниках [Rizoli S. B., 1993; Urbano D., 1994]. В России лапароскопическое УПЯ впервые выполнено в 1992 году О. Э. Луцевичем [Москва, 1993]. Наряду с лапароскопическими операциями в современную хирургическую практику внедряются малоинвазивные методы УПЯ ДПК из мини-лапаротомного доступа.

Однако при всех преимуществах УПЯ является паллиативной операций, не влияющей на звенья патогенеза язвенной болезни и по данным разных авторов сопровождающейся развитием рецидива заболевания у 80% больных. Еще С. С. Юдин [Этюды желудочной хирургии. — БИНОМ, 2003] отмечал, что УПЯ ДПК неминуемо приводило к значительному сужению выхода из желудка, поэтому во всех случаях ушивания ПЯ он выполнял гастроэнтеростомию. Надо отметить, что раньше гастроэнтеростомия имела широкое распространение в хирургическом лечении язвенной болезни. В последние годы она имеет лишь историческое значение, и лишь некоторые авторы (И. С. Белый, Р. Ш. Вахтангишвили, В. Г. Вальтер) настоятельно рекомендуют для улучшения пассажа пищи дополнять УПЯ при больших язвенных инфильтратах, с пенетрацией в соседние органы, при низко расположенных язвах со стенозированием просвета позадиободочным гастроэнтероанастомозом.

Совершенствуя технику оперативного лечения ПЯ ряд хирургов предложили не ушивать, а иссекать ПЯ. В случаях локализации язвы вблизи привратника с целью избежания в последующем стеноза выходного отдела желудка (ВОЖ) и гастростаза они выполняли расширение пилорического канала путем поперечного рассечения привратника. Эти операции получили название пилоропластики (ПП). В 1915 году S. Judd и Horsley выполнили ромбовидное иссечение небольших ПЯ ДПК с рассечением привратника. В 1963 году Tanaka предложил модификацию этой операции, выполняя переднюю гемипилорэктомию.

По мнению ряда авторов, одна только ПП снижает желудочную секрецию не менее чем на 17–18% [Майстренко Н. А., 2000; Панцырев Ю. М., 1978]. Во-первых, дренирующая операция способствует ускоренной эвакуации желудочного содержимого, снижает желудочный стаз и укорачивает время воздействия пищевых масс на слизистую оболочку гастринпродуцирующей части желудка, что приводит к снижению активности желудочной секреции в гормональную фазу. Во-вторых, разрушая запирательный механизм ВОЖ, дренирующая операция способствует орошению слизистой оболочки луковицы ДПК кислым желудочным содержимым, активизируя систему энтерогастрона, через которую происходит торможение выработки гастрина и продукции соляной кислоты [Шалимов А. А., 1972].

Одним из преимуществ ПП является возможность выполнения интрадуоденальной ревизии для выявления «зеркальной» язвы, что невозможно при выполнении УПЯ [Тищенко А. М., 1995]. Ряд авторов [Курыгин А. А., 1992] отмечают, что в 5–7% случаев ПЯ передней стенки луковицы ДПК сочетается с кровотечением и иссечение краев язвенного дефекта полностью исключает возможность оставления кровоточащего сосуда в нем.

Накопленный клинический опыт выполнения дренирующих желудок операций показывает, что они могут вызывать целый ряд патологических синдромов. В 1970 году Johnston [Br. J. Surg., 1970] и Hedenstedt [Copenhagen, 1970], оценивая причины неудовлетворительных результатов органосохраняющих операций при язвенной болезни, увидели их в разрушении привратника. G. Grassi [Brit. J. Surg., 1971], М. И. Кузин с соавт. [Хирургия, 1999], отмечали, что происхождение демпинг-синдрома после стволовой ваготомии связано не с пересечением блуждающих нервов, а с дренирующей желудок операцией, т. е. с нарушением запирательной функции пилорического жома. С этим же было связано развитие рефлюкса дуоденального содержимого, поддерживающего явления хронического гастрита. По данным разных авторов, дренирующие желудок операции приводят к развитию демпинг-синдрома у 5–12%, а рефлюкс-гастрита — у 35% оперированных больных [С. Е. Кулешов, 1982].

К недостаткам дренирующих операций относят деформацию пилородуоденальной зоны с формированием дивертикулоподобных карманов. В позднем послеоперационном периоде это приводит к пролонгированию гормональной фазы желудочной секреции и рецидиву язвы [И. В. Численко, 1998]. Пытаясь устранить указанные недостатки ПП, в 1971 году Norman C. Tanner [Surg. Clin. N. Amer., 1976] впервые выполнил подпилорическое дуоденальное дренирование по образу операции Finney. Этот вид хирургического лечения язвенной болезни ДПК и стал называться дуоденопластикой (ДП). При этом патологический очаг не иссекался, и данный вид операции получил название паллиативной ДП.

В 1978 году Helwing E., Heymann H. [Chirurg, 1978], Grassi G. [Brit. J. Surg, 1971] выполнили циркулярную постпилорическую резекцию ДПК в пределах верхнего и нижнего краев язвы без мобилизации обоих отрезков кишки. При этом заднюю стенку проксимального отдела ДПК они подшивали к язвенному краю ее дистального отдела. Швы накладывались через патологические ткани и края язвы, тем самым снижая качество операции.

О. В. Волков с соавт. [Вестник хирургии, 1996] предложили метод клапанной пилородуоденопластики, при котором выполняется переднебоковая гемипилорэктомия с формированием клапана из стенок пилородуоденального канала по типу «паруса». Саенко В. Ф. с соавт. [Киев, 1972] выполняли восстановление сфинктера путем сшивания циркулярного мышечного слоя.

Принципам нового направления в функциональной хирургической гастроэнтерологии полностью соответствует разработанный В. И. Оноприевым [Краснодар, 1995] в 1976 году метод радикальной ДП. При этой операции сочетается резекция измененной язвенным процессом зоны ДПК с ее пластическим восстановлением однорядным прецизионным швом. Непременными условиями выполнения данного вида операции является анатомо-функциональная сохранность пилорического жома, постпилорическая локализация патологического очага.

Одновременно с органосохраняющими операциями на желудке развивалось и радикальное направление в лечении язвенной болезни желудка и ДПК. В отечественной хирургии наиболее активным пропагандистом резекции желудка (РЖ) в лечении язвенной болезни был С. С. Юдин. В это время была разработана и научно обоснована техника выполнения операции. По данным С. С. Юдина, после РЖ было получено до 94% прочных, окончательных излечений от язвенной болезни ДПК и отсутствие каких-либо жалоб, которые могли бы иметь отношение к операции. Задачами РЖ были определены: полное удаление гормональной зоны, возбуждающей химическую фазу секреции, уменьшение кислотопродуцирующей поверхности, возможно, полное пересечение блуждающих нервов близ кардии. Классическая резекция 2/3 желудка наряду с удалением язвы резко снижает выработку соляной кислоты и протеолитических ферментов в первую фазу пищеварения и практически ликвидирует вторую фазу, создает удовлетворительные условия для эвакуации желудочного содержимого [Черноусов А. Ф., 1996]. РЖ является не только радикальной, но и значительно более сложной травматичной операцией, выполняемой в условиях перитонита, с удалением значительной части желудка, привратника, нарушением нервной регуляции желудочно-кишечного тракта, которая увеличивает риск интраоперационной травмы поджелудочной железы, внепеченочных желчных ходов, что отражается на количестве интра- и послеоперационных осложнений, ухудшении качества жизни пациентов в связи с развитием постгастрорезекционных синдромов [Григорян Р. А., 2995].

И. И. Неймарк [М.: Медицина, 1972] сформулировал наиболее общие показания и условия для РЖ при ПЯ:

• наличие язвенного анамнеза до прободения (в особенности при наличии в анамнезе кровотечения или перфорации);
• сроки от перфорации до операции не превышают 6–8 часов;
• удовлетворительное общее состояние больного при отсутствии сопутствующих заболеваний;
• отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого;
• возраст больного от 25 до 50 лет;
• наличие подготовленных хирургов высокой квалификации.

Большинство хирургов все-таки ограничивают возможности выполнения первичной РЖ при ПЯ наличием у больных перитонита. По их мнению, эта технически сложная и травматичная операция в условиях экстренной хирургии имеет повышенный операционный риск у больных без предоперационного обследования и подготовки. Как и большинство других хирургов [Панцырев Ю. М., 1979], И. И. Бачев [Хирургия, 1990] указывает, что показания к первичной РЖ должны быть строго ограничены длительностью перитонита (до 6 часов от момента заболевания). Автор сообщает о 90% хороших результатов после РЖ. По данным Ф. Н. Нишанова [Киев, 1988], результаты РЖ оценены как хорошие у 62–80% пациентов, удовлетворительные — у 10–29% пациентов, плохие — у 10–12% пациентов.

Р. А. Григорян [Москва, 2005], приводя сводную статистику релапаротомий после РЖ по поводу осложненных язв, указывает, что их частота составляет в среднем 6,3%.

В ряде случаев РЖ становится самостоятельной болезнью вследствие развития пострезекционных синдромов. По этому поводу существуют разнообразные теории: механическая, химическая, электролитическая, нейрогуморальная, нервно-рефлекторная и другие. Ряд авторов [Кузин Н. М., 1999] в патогенезе этих синдромов видят причиной выключение из пищеварения ДПК. По их мнению, это нарушает корреляцию функций гепатопанкреатической системы, угнетает экскреторную и инкреторную деятельность поджелудочной железы. В тоже время В. С. Маят с соавт. [Вестник хирургии, 1982], H. Wendenburg [Gastroenterologia, 1967] полагали, что выключение ДПК из пищеварения не может быть ведущим фактором в происхождении демпинг-синдрома, и неоднократно наблюдали это осложнение после РЖ с включением в пищеварение ДПК.

Процент нетрудоспособности после РЖ по результатам исследований В. С. Евдокимовой [Куйбышев, 1974] составил 14,3%. По данным Т. Н. Захаровой [Саратов, 1971], после РЖ стойкая утрата трудоспособности у оперированных больных была отмечена в 3% случаев с полным ее восстановлением не ранее, чем через год. Н. М. Кузин и Н. Н. Крылов [Хирургия, 1999] изучая качество жизни пациентов после РЖ, пришли к выводу, что резекцию 2/3 желудка следует исключить из арсенала способов лечения язвенной болезни ДПК ввиду малой эффективности с позиций качества жизни больных.

Помимо резекции 2/3 желудка в арсенале хирурга имеется более щадящий метод лечения — так называемая экономная резекция, именуемая в литературе антрумэктомией, часто сочетаемая с ваготомией. На заре внедрения ваготомии с антрумэктомией в хирургическую практику рекомендовалось удалять 10% желудка [Scott H. W., 1966], затем объем РЖ был расширен до 20–30%, а в последующем большинство хирургов под антрумэктомией стали понимать удаление 40–60% желудка. Столь противоречивые данные обусловлены тем, что антральный отдел, как гастринпродуцирующая часть желудка, занимает различную по протяженности часть этого органа у разных людей — от 10 до 80% [Ruding R., 1963]. Твердо установлено, что после ваготомии с антрумэктомией у 60% больных развивается ахлоргидрия вплоть до гистаминорезистентной и еще у 30 — 35% продукция свободной соляной кислоты находится на таком уровне, при котором развитие пептической язвы маловероятно. Рецидив язвы после этой операции наблюдается от 0,6% до 4,5% [Goligher J. C., 1972]. Курыгин А. А. с соавт. [СПб.: Гиппократ, 1992.] считает, что антрумэктомия в комбинации с ваготомией наиболее выгодна из всех существующих методов хирургического лечения язвы ДПК у больных с крайне активной секреторной функцией желудка (при отсутствии гастриномы), а также у некоторых больных при рецидиве заболевания после ваготомии с дренирующей желудок операцией.

В последние годы все чаще появляются сообщения об эндоскопических резекциях желудка с последующей реконструкцией желудочно-кишечного тракта [Nonaka T. et al., 2012; Thorsen K. et al., 2011].

С разработкой и внедрением в клиническую практику ваготомии при язвенной болезни появились попытки использовать ее и при осложнениях. В 1953 году Jelinek первым применил стволовую ваготомию при ушивании ПЯ ДПК. Ее ценность видели в возможности влиять на патогенетические механизмы язвенной болезни, секрецию, моторику желудка и добиваться не только спасения жизни больного, но и его полного излечения. В 1969 году в России впервые Ю. М. Панцырев сообщил о хороших непосредственных результатах у 23 пациентов, которым по поводу ПЯ ДПК была выполнена стволовая ваготомия с иссечением язвы и ПП [Панцырев Ю. М., 1969].

Однако стволовая ваготомия, занимая меньше времени и будучи более простой в техническом исполнении, сопровождается большим числом постваготомических осложнений. Устранение первой фазы секреции приводит к усилению второй фазы вследствие длительной задержки пищевых масс в желудке с последующим возникновением стазовых язв. Также иннервации лишаются печень, желчные пути, поджелудочная железа, тонкая и большая часть толстой кишки, происходит денервация привратника и антрального отдела желудка. По данным разных авторов, после стволовой ваготомии демпинг синдром наблюдался в 5–20% случаев, диарея — 10–30%, развитие холестаза и холелитиаза в 0,8–1,7% случаев [Панцырев, 1979].

В настоящее время вопросы эффективности ваготомии и выбора ее способа, особенно в ургентной хирургии, остаются предметом оживленной дискуссии хирургов всего мира. В современной литературе эти вопросы освещены недостаточно и носят противоречивый характер. Разработан целый ряд модификаций ваготомий [Taylor T.v. et al., 1982], но ни одна из них на сегодняшний день не дает возможности окончательно остановить свой выбор на каком-либо из них, что определяет актуальность дальнейших исследований в этом направлении.

Неоднозначность тактических подходов в хирургическом лечении осложненной язвенной болезни побуждает к изучению не только непосредственных, но и отдаленных результатов каждого метода операции. Поиск наиболее рациональной и эффективной методики хирургического лечения перфоративных пилорических и препилорических язв (ПППЯ) в эпоху новых возможностей противоязвенной терапии является весьма актуальной проблемой ургентной хирургии.

Цель работы

Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с перфоративными пилорическими и препилорическими язвами.

Материалы и методы исследования

Изучены непосредственные результаты хирургического лечения 253 пациентов с перфоративными пилорическими язвами (с января 2003 года по февраль 2012 года. Ретроспективному анализу (2003—2008 гг.) были подвергнуты 167 клинических случаев у пациентов, перенесших операции по поводу ПППЯ.

Проспективному анализу (2008—2012 гг.) подвергнуты непосредственные результаты (86 пациентов) хирургических вмешательств по поводу ПППЯ.

Среди пациентов было 205 мужчин и 48 женщин, возраст больных колебался от 16 до 95 лет, составляя в среднем 39,8 ± 18 лет.

Все пациенты разделены на три группы в зависимости от вида оперативного вмешательства:

I группа — пациенты, которым выполнено УПЯ (n-97): видеолапароскопическое (ВЛС) УПЯ — 29; УПЯ из лапаротомного доступа — 68, из них УПЯ по Оппелю-Поликарпову — 9.

Абсолютными показаниями к ушиванию ПЯ считали небольшие размеры дефекта (до 1,5 см) при отсутствии каллезных краев; возраст больного (до 60 лет), при отсутствии длительного язвенного анамнеза; срок не более 12 часов с момента перфорации при наличии распространенного гнойного перитонита.

II группа — пациенты, которым были выполнены различные варианты дренирующих желудок операций (n-124): ПП по S. Judd-Horsley — 38; ПП по Heineke-Miculicz — 32; ПП типа Aust — 54.

Абсолютными показаниями к иссечению язвы с последующей ПП считали наличие длительного язвенного анамнеза; наличие периульцерозных рубцовых изменений; большой язвенный инфильтрат (более 1,5–2 см).

III группа — пациенты, которым выполнена РЖ по Бильрот II в. модификации Гофмейстера-Финстерера (n-32).

РЖ выполнялась при перфорации хронических язв с длительным анамнезом, резистентных к консервативному лечению; при неоднократных перфорациях в анамнезе или перенесенных эпизодах кровотечения, неудалимых больших пенетрирующих язвах; в ситуациях, когда нельзя было исключить перфорацию опухоли желудка с локализацией в выходном отделе.

Критерии включения в исследование для органосохраняющих операций:

1) наличие изолированного осложнения в виде перфорации хронической язвы;

2) локализация язвенного субстрата в пилорическом и препилорическом отделе желудка;

3) тяжесть состояния в пределах 3–4 по шкале ASA;

4) местные условия, исключающие необходимость резекционного метода вмешательства и оставляющие возможность выбора между ушиванием и иссечением ПЯ с ПП.

Отдаленные результаты лечения прослежены у 121 пациента: 54 пациента I группы (ушивания ПППЯ) и 58 пациентов II группы (иссечение с различными видами ПП). Все они были вызваны на амбулаторное обследование, в ходе которого произведена оценка качества их жизни в процессе анкетирования по шкале MOS SF-36. Сроки от момента операции составили от 1 года до 7 лет.

Собственные результаты исследования

После ВЛС операций у 18 пациентов парез кишечника не отмечен. В первые сутки стали отходить газы, на 2–3 сутки был самостоятельный стул. У семи пациентов парез кишечника разрешился на вторые сутки. У одного пациента развилась несостоятельность швов ушитой ПЯ. После традиционных лапаротомных ушиваний послеоперационный парез разрешался на 2–3 сутки после операции, что характеризовалось светлым желудочным отделяемым по назогастральному зонду. У одного пациента развилась ранняя спаечная кишечная непроходимость. После ПП послеоперационный парез разрешался чуть раньше — на вторые сутки после операции. Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка после открытых операций наблюдалось к 4–5 суткам, что подтверждалось характером и количеством желудочного отделяемого.

В 1–2 сутки практически все пациенты, перенесшие ВЛС вмешательство, были активизированы и основной жалобой были боли в области стояния дренажной трубки, исчезнувшие сразу после ее удаления. Срок активизации этих пациентов был достоверно меньше срока активизации пациентов, перенесших открытое ушивание (t = 3,6; p < 0,05) и иссечение язвы с ПП (t = 4,4; p < 0,05). Пациенты, перенесшие открытые вмешательства, были активизированы на 2–3 сутки (t= 0,9; p > 0,05). После всех операций из традиционного лапаротомного доступа болевой синдром сохранялся в течение трех суток, тогда как после ВЛС вмешательств достоверно меньше — двух суток.

При выполнении ПП в шести случаях (4,8%) мы выявили «зеркальную язву», в двух случаях с признаками состоявшегося кровотечения. Выполнено прошивание сосуда в язве задней стенки пилорического канала.

Достоверных различий по характеру температурной реакции между I и II группами пациентов не выявлено на первые сутки, а также с 3 по 7 сутки (t < 2,0; p > 0,05).

Осложнения в раннем послеоперационном периоде в I группе после ушиваний ПЯ (21 случай) и во II группе после иссечения язвы с ПП (25 случаев) возникали с одинаковой частотой (t = 0,3; p > 0,05).

Летальность в I группе составила 2,1% (2 пациента) и во II группе — 3,2% (4 пациента). Достоверных различий показателей летальности не выявлено. Основной причиной летальности послужила интоксикация на фоне распространенного перитонита, причем у одного пациента имел место вялотекущий продолжающийся послеоперационный перитонит в связи с несостоятельностью швов ушитой язвы.

В программу послеоперационного обследования мы включили рентгенографию желудка с бариевой взвесью, ЭГДС с проведением экспресс-теста биоптата на наличие в нем H. pylori.

По этой программе было обследовано 34 пациента I группы и 32 пациента II группы.

При выполнении рентгенологического исследования у пяти (14,7%) пациентов I группы выявлено наличие компенсированного и у одного (2,9%) пациента субкомпенсированного стеноза ВОЖ, главным образом после операции Оппеля-Поликарпова и после ВЛС УПЯ. Проведенное в последующем консервативное лечение позволило нивелировать явления стеноза у всех пациентов (функциональный стеноз). При выполнении рентгенологического исследования во II группе ни у одного из пациентов не выявлено признаков стеноза ВОЖ.

При выполнении ЭГДС с экспресс-тестом биоптата на наличие H. pylori положительный результат обсемененности Hp выявлен у 21 из 34 пациентов I группы (61,8%) и у 17 из 32 пациентов II группы (53,1%), различия недостоверны (t = 0,7; p > 0,05).

Сравнительная оценка функции ВОЖ после иссечения язвы с различными вариантами ПП свидетельствует о функциональных преимуществах этих вмешательств перед ушиванием перфоративного отверстия.

При анализе продолжительности лечения пациентов отмечено, что после иссечения ПППЯ с ПП, а также после ВЛС операций меньшее число пациентов нуждалось в госпитализации в РАО, но различия недостоверны. Средняя продолжительность койко-дня в РАО у пациентов, перенесших ВЛС ушивание, была меньше, чем у пациентов, перенесших открытые операции, но различия оказались недостоверными. Средняя продолжительность койко-дня в стационаре после ВЛС ушивания ПППЯ достоверно отличалась от средней продолжительности после открытых вмешательств (таблица 1).

Болевой синдром у пациентов, перенесших РЖ, был более выраженным и требовал в 71,9% случаев применения наркотических анальгетиков и купировался лишь к 4–5 суткам. Активизация пациентов и начало энтерального питания при неосложненном течении после РЖ обычно наступала на 5–6 сутки. К этому сроку удаляли назогастральный зонд, заведенный за зону гастроэнтероанастомоза для декомпрессии. Противоязвенная терапия пациентам после резекции 2/3 желудка по Бильрот II в. модификации Гофмейстера-Финстерера не проводилась.

Таблица 1. Продолжительность койко-дня и необходимость пребывания в РАО после органосохраняющих операций по поводу ПППЯ

После РЖ послеоперационный парез разрешался на 4–5 сутки после операции, что характеризовалось прекращением гастростаза и светлым желудочным отделяемым по назогастральному зонду.

Средняя продолжительность койко-дня в РАО после РЖ по поводу ПППЯ составила 4,9 ± 5,4 дня, тогда как средняя продолжительность койко-дня в стационаре — 22,3 ± 7,6 дней, что значительно превышает аналогичный показатель после органосохраняющих операций на желудке.

Летальность после РЖ составила 21,9% (7 пациентов). Основными причинами летальных исходов явились декомпенсация сердечной недостаточности, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии, нарушение мозгового кровообращения.

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 54 пациентов I группы, которым были выполнены ушивания ПППЯ, и 58 пациентов II группы, перенесшим иссечение язв с различными видами ПП. Все они были обследованы в амбулаторном порядке. Сроки от момента операции составили от 1 года до 7 лет.

После УПЯ процент рецидивного язвообразования в разные сроки после операции составил 64,8% (35 пациентов из 54). Среди причин отмечены несоблюдение режимов противоязвенной терапии, часть пациентов не имела материальной возможности покупать дорогостоящие препараты, часть пациентов указывала на «плотный» график работы и нехватку времени на амбулаторное обследование, прием препаратов, тем более соблюдение диеты. 8 пациентов I группы из 54 (14,8%) вынуждены время от времени обращаться за врачебной помощью по поводу язвенной болезни и находятся на диспансерном учете, соблюдать строгую диету, неоднократно лечиться по поводу язвенной болезни.

Во II группе пациентов, согласно данным опроса, рецидив язвы был выявлен у 9 пациентов из 58 (15,5%), различия достоверны.

При ЭГДС у большинства пациентов I группы, 43 из 54 (79,6%) , также, как и у пациентов II группы, у 47 из 58 (81,0%) отмечается картина распространенного гастрита, достоверного различия между группами нет. У 9 из 54 (16,7%) пациентов I группы выявлен грубый постязвенный рубец, в то время как у пациентов из II группы грубой деформации привратника в зоне ПП и лигатурных компонентов выявлено не было.

У 45 (83,3%) из 54 пациентов I группы и у 41 (70,7%) из 58 пациентов II группы выявлена обсемененность Helicobacter pylori. Достоверной разницы по степени обсемененности между группами I и II не выявлено.

Анализ эвакуаторной функции желудка показал, что в отдаленном послеоперационном периоде случаев ускоренной эвакуации бария у всех обследованных пациентов отмечено не было, а вот замедленная эвакуация с признаками компенсированного стеноза желудка выявлена достоверно чаще после УПЯ 26,0% (14 из 54) против 8,6% (5 из 58) в группе пациентов после ПП, различия достоверны.

3 пациентам I группы с язвами пилорического канала (в трудоспособном возрасте 33–55 лет), непрерывно-рецидивирующим течением язвенной болезни резистентным к консервативной терапии (у одного из них были в анамнезе язвенные кровотечения, у двух имелись признаки субкомпенсированного стеноза ВОЖ), потребовалось оперативное лечение в плановом порядке в объеме резекции 2/3 желудка, соответственно, через 8 месяцев, 2,1 года, 3 года после операции по поводу ПЯ.

Ни один из пациентов после иссечения язвы с ПП не был госпитализирован по поводу обострения или какого-либо осложнения язвенной болезни. Повторных хирургических вмешательств у больных этой группы по поводу язвенной болезни не проводилось.

Отдаленные результаты РЖ прослежены у 9 пациентов, в возрасте от 31 до 58 лет, в сроки от 2 до 6 лет после операции. Всем обследуемым выполнена ЭГДС для оценки морфофункционального состояния культи желудка. Демпинг-синдром легкой степени выявлен у 3 (33,3%) пациентов, предъявляющих жалобы на приступы легкой и кратковременной слабости, иногда сердцебиение и легкий дискомфорт в эпигастрии после употребления сладких или молочных блюд. Пептические язвы области анастомоза или тощей кишки (приводящей или чаще отводящей петли) возникают чаще через 1–3 года после операции и выявлены у двух пациентов (22,2%). Случаев перфорации, пенетрации пептических язв отмечено не было. Все эти пациенты вынуждены соблюдать строгую диету. Кишечная метаплазия слизистой культи желудка выявлена у одного пациента (11,1%).

В процессе телефонного анкетирования удалось установить (со слов родственников), что смерть двух пациентов наступила от осложнений язвенной болезни.

Качество жизни в отдаленные сроки (от 1 до 7 лет) изучено у 54 (55,7%) пациентов I группы и у 58 (46,8%) пациентов II группы. Средний срок анкетирования после УПЯ составил 3,5 ± 1,7 лет, после иссечения язвы с ПП — 3,7 ± 1,6 лет, группы сопоставимы. В контрольную группу вошли 35 здоровых людей из числа сотрудников стационара.

При анализе средних показателей шкал опросника качества жизни MOS SF-36 установлено, что после иссечения язвы с ПП по всем шкалам опросника балльная оценка выше, чем у пациентов после ушивания перфоративного отверстия, различия статистически достоверны: для шкал физическое функционирование (PF) t = 7,5, p < 0,05; ролевое функционирование (RP) t = 5,4, p < 0,05; боль (BP) t = 5,0, p < 0,05; общее здоровье (GH) t = 6,2, p < 0,05; жизнеспособность (VT) t = 3,1, p < 0,05; социальное функционирование (SF) t = 3,9, p < 0,05; эмоциональное функционирование (RE) t = 5,4, p < 0,05; психологическое здоровье (MH) t = 3,3, p < 0,05 (рисунок 1).

Рисунок 1. Распределение показателей шкал опросника MOS SF-36 у представителей контрольной группы и у пациентов, перенесших органосохраняющие операции по поводу ПППЯ

Показатели физического компонента здоровья (PH) и психического компонента здоровья (MH) также достоверно выше у пациентов, перенесших иссечение ПППЯ с различными видами ПП (t = 6,9, p < 0,05 и t = 4,4, p < 0,05 соответственно).

Полученные результаты свидетельствуют о более высоком качестве жизни пациентов после различных вариантов ПП.

Показатели качества жизни пациентов после РЖ были ниже показателей I и II групп, в целом пациенты оставались трудоспособными и не нуждались в медицинской помощи.

Выводы

1. Непосредственные результаты открытых органосохраняющих операций (ушивание и иссечение с различными вариантами ПП) принципиально не отличаются по количеству осложнений и течению послеоперационного периода: продолжительности пареза кишечника, срокам активизации пациентов, длительности болевого синдрома, характеру температурной реакции, необходимости в госпитализации и средней продолжительности пребывания в РАО.

2. Непосредственные результаты ВЛС ушивания ПППЯ имеют преимущество в уменьшении болевого синдрома, длительности пареза кишечника, сроков активизации пациентов, средней продолжительности койко-дня в стационаре по сравнению с открытыми операциями.

3. РЖ в ближайшем послеоперационном периоде характеризуется длительным периодом реабилитации, увеличением числа послеоперационных осложнений (62,5%) и летальности (21,9%).

4. Отдаленные результаты комбинации ушивания ПППЯ по сравнению с иссечением язвенного субстрата с ПП и эрадикационной противоязвенной терапией с учетом комплаентности больного характеризуются большей частотой рецидивного язвообразования (до 64,8%) и стенозированием ВОЖ (до 16,7%), (рецидив выявлен у 15,5%, стенозирования не отмечено).

5. Качество жизни пациентов по шкале MOS SF-36 в отдаленные сроки после оперативного лечения ПППЯ с использованием иссечения язвенного субстрата с последующей ПП характеризуется лучшими показателями (PH = 331,0 ± 69,3; MH = 320,2 ± 71,5), чем после ушивания (PH = 242,6 ± 66,8; MH = 261,6 ± 69,5), и коррелирует с данными эндоскопического и рентгенологического исследования.

Литература

Нечипоренко Е. И., Черепанин А. И., Антонов О. Н, Рыбальченко А. В. Клинико-диагностические особенности и лечение стенозирующих кровоточащих пилородуоденальных язв (обзор литературы). // Московский хирургический журнал. — 2010 г. — № 6 (16). с. 35–39.

Дземешкевич С. Л., Черепанин А. И., Антонов О. Н, Рыбальченко А. В. Лечебно-диагностическая тактика при сочетанных осложнениях язвенной болезни. // Материалы XVI юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России. Пенза 21 июня 2012 г. с.124–125.

Антонов О. Н, Рыбальченко А. В. Эволюция хирургического лечения перфоративных пилородуоденальных язв. // Анналы хирургии. — 2013 г. — № 2. с. 22–28.

Черепанин А. И., Покровский К. А., Антонов О. Н, Рыбальченко А. В., Шеров Р. Р. Особенности кислотопродукции и патогенеза сочетанных осложнений у пациентов с пилорическими и препилорическими язвами желудка. // Анналы хирургии. — 2013 г. — № 3. с. 42–45.

Черепанин А. И., Антонов О. Н., Негребов М. Г., Баулина Е. А., Рыбальченко А. В. Лечебно-диагностическая тактика при сочетании перфоративной язвы и пилородуоденального стеноза. // Хирург. — 2013 г. — № 9. с. 49–55.