Введение

Полипы толстой кишки представляют собой распространенное заболевание, поражающее до 40% взрос­лого населения Земли [1]. Колоноскопия является «золотым стандартом» в диагностике данной патологии [2].

Цель колоноскопии заключается не только в выявлении полипа как такового, но и в решении вопроса о необходимости его удаления для предотвращения малигнизации, основанном на визуальной оценке предполагаемой гистологии полипа. Для этого могут быть использованы такие методы, как оценка ямочного рисунка по Kudo (Kudo pit pattern), классификация NICE [Narrow-band imaging (NBI) International Colonic Endoscopic classification] и основанная на ней классификация WASP (Workgroup serrAted polypS and Polyposis), а также классификация JNET (Japan NBI Expert Team classification) [3].

Тем не менее, согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава России и рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, удалению подлежат все полипы, кроме гиперпластических, размерами до 5 мм. включительно, располагающихся в ректосигмоидном отделе толстой кишки и прямой кишке [4, 5]. Учитывая, что распространенность гиперпластических полипов в популяции составляет всего 30% [6], при этом часть из них достигает размеров более 5 мм. и/или располагается в других отделах толстой кишки, необходимость в проведении полипэктомии возникает у большинства пациентов с впервые диагностированными полипами.

Методом выбора при удалении полипов толстой кишки является эндоскопическая резекция. К основным техникам резекции относят удаление полипа методом «холодной» и «горячей» полипэктомии, эндоскопическую резекцию слизистой оболочки и эндоскопическую резекцию с диссекцией в подслизистом слое. Выбор метода зависит от прогнозируемой гистологии, размеров, типа роста, расположения, и доступности полипа (классификация SMSA – size, morphology, site, access) [7].

Полипы размерами более 20 мм., на широком основании или с латеральным распространением, располагающиеся в области илеоцекального клапана, устья червеобразного отростка или в складках, не поднимающиеся при подслизистой инъекции, входят в категорию сложных [8]. В подобных ситуациях высока вероятность неполной резекции и развития осложнений, в связи с чем выбор оптимального метода операции в каждом случае принимается индивидуально.

В настоящей статье описано клиническое наблюдение успешного применения гибридного лапароэндоскопического вмешательства у пациента с полипом устья червеобразного отростка, дополненного симультанной лапароскопической холецистэктомией в связи с полипозом желчного пузыря. Обсуждены преимущества и недостатки данного метода, а также его роль в лечении сложных полипов толстой кишки.

Клиническое наблюдение

Пациент П., 48 лет, обратился в клинику «МЕДСИ» на Красной Пресне с целью проведения скрининговой колоноскопии. Запоров/поносов, примеси крови в стуле не отмечал. Колоноскопия ранее не выполнялась. Из сопутствующих заболеваний отмечался полипоз желчного пузыря. Оперативных вмешательств ранее не было.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Положение активное. Нормостенической конституции. Индекс массы тела – 28,3 кг/м2. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски. Температура тела на момент осмотра – 36,4 °С. Дыхательно и гемодинамически стабилен. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Патологических образований не определяется. Стул регулярный, оформленный, коричневого цвета, без патологических примесей. Дизурических явлений не отмечает.

По результатам проведенной колоноскопии в куполе слепой кишки в устье червеобразного отростка обнаружено плоско-возвышенное эпителиальное образование типа 0-IIa по Парижской классификации, размером 11 мм., белесоватого цвета, с наличием муцинозной шапки на поверхности, нечеткими неровными границами, визуализирующимися по окружности, частично за счет распространяющегося роста образования вглубь червеобразного отростка – тип 1 в соответствие с WASP-классификацией.

Рисунок поверхности типа 1 (классификации NICE и JNET), ямочный рисунок типов II и IV (классификация S. Kudo) (рис. 1). Биопсия не выполнялась в связи с ее низкой информативностью в подобных случаях и необходимостью тотального гистологического исследования образования после его удаления [4].

С учетом расположения и характера роста новообразования, рисков развития возможных осложнений и его неполной резекции в случае проведения изолированного эндоскопического вмешательства, согласно клиническим рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии [5], а также в связи с наличием полипоза желчного пузыря [9] по результатам консилиума было принято решение о выполнении симультанной гибридной операции: лапароскопической аппендэктомии с резекцией купола слепой кишки под видеоэндоскопическим контролем, дополненной лапароскопической холецистэктомией.

Пациент дообследован. По результатам лабораторных исследований отклонений от нормы в общеклиническом, биохимическом анализах крови и коагулограмме не выявлено.

По данным электрокардиограммы синусовый ритм с частотой сердечных сокращений – 68 в минуту. По результатам рентгенографии органов грудной клетки – инфильтративных и очаговых изменений в легких не выявлено. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости – полипоз желчного пузыря с максимальными размерами полипов около 6–7 мм. и локальным утолщением стенки до 4 мм. При эзофагогастродуо­деноскопии – картина антрального гастрита на фоне дуоденогастрального рефлюкса.

Пациент подготовлен к операции двухэтапным методом (эзиклен + симетикон). В ходе оперативного вмешательства над пупком открытым способом установлен троакар 10 мм., сформирован карбоксиперитонеум – 12 мм рт. ст. Введены троакары для манипуляторов: в правом подреберье – 2 троакара по 5 мм., параумбиликально и параллельно оптическому троакару – 1 троа­кар 5 мм.

При ревизии: в правом подреберье отмечается умеренно выраженный спаечный процесс в виде плоскостных спаек между желчным пузырем, большим сальником и двенадцатиперстной кишкой. Желчный пузырь без воспалительных явлений – в размерах не увеличен, не напряжен, стенка не утолщена, голубоватого цвета. При дальнейшей ревизии в правой подвздошной ямке также обнаружен умеренно выраженный спаечный процесс в виде плоскостных спаек между подвздошной кишкой и париетальной брюшиной, закрывающий доступ к куполу слепой кишки и аппендиксу. Иной патологии в брюшной полости не выявлено.

Первым этапом, согласно ранее намеченному плану, выполнена лапароскопическая холецистэктомия по алгоритму безопасности Российского общества хирургов – без особенностей. Далее установлены дополнительные троакары: над лоном – 10 мм. и в левой подвздошной области – 5 мм. В правой подвздошной ямке выполнен адгезиолизис, после чего визуализированы купол слепой кишки и червеобразный отросток – длиной 8 см., без признаков воспаления.

При инструментальной пальпации основания отростка отмечается некоторое уплотнение. Брыжеечка отростка пересечена ультразвуковыми ножницами, на основание отростка наложен мягкий зажим.

Интраоперационно выполнена колоноскопия: в устье отростка определен полип, большая часть которого осмотру недоступна за счет его продолженного роста в просвет отростка. Под контролем колоноскопа зажим перемещен в проксимальном направлении на купол слепой кишки, после чего полип перестал визуализироваться с помощью эндоскопии.

Проксимальнее кишечного зажима наложен линейный сшивающий аппарат «Шеврон» 60 мм. Выполнена аппендэктомия с резекцией купола слепой кишки (рис. 2). Препарат удален в контейнере через троакар над лоном. Контроль линии степлерного шва – признаков несостоятельности и кровотечения нет. Троакары удалены под визуальным контролем. Десуффляция. Послойный шов ран. Асептические повязки.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан через сутки после операции.

По результатам гистологического исследования желчного пузыря выявлены железисто-холестериновые полипы.

По результатам гистологического исследования удаленного червеобразного отростка: в области устья аппендикса, в зоне клинического разреза, на фоне неизмененной слизистой оболочки толстой кишки определяется участок с гиперплазированными криптами с зубчатым строением эпителия. На остальном протяжении слизистая оболочка аппендикса и слепой кишки, в том числе в области края резекции, обычного строения с сохранной архитектурой крипт, нормальным клеточным составом собственной пластинки, лимфатическими фолликулами обычных размеров. Местами определяются мелкоочаговые кровоизлияния в собственной пластинке.

Заключение: микровезикулярный гиперпластический полип области основания червеобразного отростка. Согласно действующим клиническим рекомендациям Минздрава России [4] и рекомендациям Американской мультидисциплинарной рабочей группы по колоректальному раку [10], пациенту рекомендовано выполнить контрольную колоноскопию через 3 года.

Обсуждение

Лечение пациентов со сложными полипами толстой кишки представляет определенную клиническую задачу. С одной стороны, применение эндоскопических методов позволяет избежать риска хирургического вмешательства и общей анестезии, а также добиться более быстрого восстановления больного. С другой стороны, при изолированном применении эндоскопии в случае со сложными полипами толстой кишки частота неполной резекции достигает 20% [11], а риск развития осложнений (кровотечения, перфорации, постполипэктомического синдрома) может достигать 10% [12]. В связи с этим возникает вопрос о выборе более эффективного и безопасного вмешательства, избавляющего больного от вышеуказанных нежелательных событий.

Одним из таких методов является краевая (в английском варианте – клиновидная) резекция толстой кишки под контролем колоноскопии (colonoscopic-assisted laparoscopic wedge resection – CAL-WR) [13]. Суть данного метода – удаление части стенки толстой кишки вместе с полипом с помощью его оттягивания и прошивания линейным сшивающим аппаратом под ним (рис. 3). При этом образуется своеобразный клин или треугольник удаляемой ткани над степлерным швом [отсюда и название – клиновидная резекция (wedge resection)]. Данный метод позволяет добиться полного удаления полипа с достижением R0-резекции (как в ширину, так и в глубину полипа), а также достичь устойчивого гемостаза и надежного прошивания стенки кишки, минимизируя риски неполной резекции и развития осложнений [14].

С учетом описанных преимуществ вариант данного метода, дополненный аппендэктомией, был успешно применен нами для удаления полипа в области устья червеобразного отростка (рис. 4). Стоит отметить, что применение подобной методики для лечения пациентов с полипами такой локализации не ново и уже было описано ранее [15].

В приведенном примере послеоперационный период протекал без осложнений. Более того, применение подобной операции позволило скомбинировать ее с лапароскопической холецистэктомией, что, несомненно, избавило пациента от дополнительных вмешательств. Данная методика является хорошей альтернативой эндоскопическим методам удаления сложных полипов и потому должна рассматриваться как приоритетный способ лечения подобной патологии.

Ограничением для применения данной методики может являться неподходящая для проведения операции локализация полипа, в частности расположение в области баугиниевой заслонки, на задней/нижней стенке (в зависимости от отдела) толстой кишки или в месте вхождения брыжеечных сосудов (соответствует брыжеечной ленте толстой кишки), что требует дополнительной мобилизации толстой кишки и несет большие риски развития осложнений, в том числе ишемии кишечной стенки при пересечении брыжеечных сосудов.

Заключение

Гибридный лапароэндоскопический метод лечения сложных полипов толстой кишки имеет преимущество перед изолированным эндоскопическим методом при возможности его применения. Проведение лапаро­эндоскопической операции значительно повышает качество и безопасность оперативного вмешательства. Описанный в настоящей статье гибридный лапароэндоскопический метод следует рассматривать как метод выбора при лечении сложных полипов толстой кишки. Подобные вмешательства являются наглядным примером эффективного мультидисциплинарного взаимодействия смежных специалистов и при наличии показаний могут результативно применяться в современном много­профильном стационаре.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ММЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация:

Коссович Михаил Александрович (Michael A. Kossovich) – доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии
E-mail: kossovich_m@mail.ru
https://orcid.org/0000-0001-8724-0514

Агейкина Наталья Владимировна (Natalia V. Ageykina) – кандидат медицинских наук, заведующий эндоскопическим отделением
E-mail: ageykina.natalia@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0001-8726-0929

Василенко Юрий Васильевич (Yuri V. Vasilenko) – доктор медицинских наук, врач-эндоскопист
E-mail: vasilenkoyuriy@gmail.com
https://orcid.org/0009-0008-0884-7536

Карась Юрий Олегович (Yuri O. Karas) – врач-хирург
E-mail: karas2103@yandex.ru
https://orcid.org/0009-0004-2083-9185

Провоторов Юрий Анатольевич (Yuri A. Provotorov) – врач-хирург
E-mail: y-pro@mail.ru
https://orcid.org/0009-0000-5852-8981

Николайчук Татьяна Викторовна (Tatyana V. Nikolaychuk) – врач-эндоскопист
E-mail: tanya.nikolaychyk@mail.ru
https://orcid.org/0009-0008-4899-7221

Литература

1. Ejtehadi F., Taghavi A. R., Ejtehadi F. et al. Prevalence of colonic polyps detected by colonoscopy in symptomatic patients and comparison between different age groups. what age should be considered for investigation? // Pol. Przegl. Chir. 2023. Vol. 96, № 1. P. 15–21. DOI: https://doi.org/10.5604/01.3001.0053.3997
2. Huck M. B., Bohl J. L. Colonic polyps: diagnosis and surveillance // Clin. Colon Rectal Surg. 2016. Vol. 29, № 4. P. 296–305. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0036-1584091
3. Pettis J., Paruch J. Endoscopic assessment of colorectal polyps // Clin. Colon Rectal Surg. 2023. Vol. 37, № 5. P. 271–276. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0043-1770940
4. Полип толстой и прямой кишки: Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации; Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»; Ассоциация «Эндоскопическое общество РФ РЭНДО». Москва, 2025. 109 с.
5. Ferlitsch M., Hassan C., Bisschops R. et al. Colorectal polypectomy and endoscopic mucosal resection: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2024 // Endoscopy. 2024. Vol. 56, № 7. P. 516–545. DOI: https://doi.org/10.1055/a-2304-3219
6. Li X., Hu M., Wang Z., Liu M., Chen Y. Prevalence of diverse colorectal polyps and risk factors for colorectal carcinoma in situ and neoplastic polyps // J. Transl. Med. 2024. Vol. 22, № 1. P. 361. DOI: https://doi.org/10.1186/s12967-024-05111-z
7. Sidhu M., Tate D. J., Desomer L. et al. The size, morphology, site, and access score predicts critical outcomes of endoscopic mucosal resection in the colon // Endoscopy. 2018. Vol. 50, № 7. P. 684–692. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0043-124081
8. Mann R., Gajendran M., Umapathy C. et al. Endoscopic management of complex colorectal polyps: current insights and future trends // Front. Med. (Lausanne). 2022. Vol. 8. Article ID 728704. DOI: https://doi.org/10.3389/fmed.2021.728704
9. Foley K. G., Lahaye M. J., Thoeni R. F. et al. Management and follow-up of gallbladder polyps: updated joint guidelines between the ESGAR, EAES, EFISDS and ESGE // Eur. Radiol. 2022. Vol. 32, № 5. P. 3358–3368. DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-021-08384-w
10. Gupta S., Lieberman D., Anderson J. C. et al. Recommendations for follow-up after colonoscopy and polypectomy: a Consensus Update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer // Gastroenterology. 2020. Vol. 158, № 4. P. 1131–1153.e5. DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.10.026
11. Rutter M. D., Nickerson C., Rees C. J., Patnick J., Blanks R. G. Risk factors for adverse events related to polypectomy in the English Bowel Cancer Screening Programme // Endoscopy. 2014. Vol. 46. P. 90–97. DOI: https://doi.org/10.1055/s-0033-1344987
12. Anderloni A., Jovani M., Hassan C., Repici A. Advances, problems, and complications of polypectomy // Clin. Exp. Gastroenterol. 2014. Vol. 7. P. 285–296. DOI: https://doi.org/10.2147/CEG.S43084
13. Leicher L. W., Huisman J. F., van Grevenstein W. M. U. et al. Colonoscopic-assisted laparoscopic wedge resection for colonic lesions: a prospective multicenter cohort study (LIMERIC-Study) // Ann. Surg. 2022. Vol. 275, № 5. P. 933–939. DOI: https://doi.org/10.1097/SLA.0000000000005417
14. Hanevelt J., Leicher L. W., Moons L. M. G. et al. Colonoscopic-assisted laparoscopic wedge resection versus segmental colon resection for benign colonic polyps: a comparative cost analysis // Colorectal Dis. 2023. Vol. 25, № 11. P. 2147–2154. DOI: https://doi.org/10.1111/codi.16757
15. Floyd T. L., Orkin B. A., Kowal-Vern A. Cecal wedge resection appendectomy for the management of appendiceal polyps // Tech. Coloproctol. 2016. Vol. 20, № 11. P. 781–784. DOI: https://doi.org/10.1007/s10151-016-1529-0