Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) — одна из наиболее актуальных в ургентной хирургии. Эндоскопический гемостаз — ключевое звено в диагностике и лечении ЯГДК. Широко используемые в клинике методы эндоскопического гемостаза (ЭГ) в полной мере не отвечают требованиям сочетания эффективности, безопасности и надежности, сохраняются высокие показатели общей и послеоперационной летальности как в нашей стране, так и во всем мире.

Проблема лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) — одна из наиболее актуальных в ургентной хирургии. Эндоскопический гемостаз — ключевое звено в диагностике и лечении ЯГДК. Широко используемые в клинике методы эндоскопического гемостаза (ЭГ) в полной мере не отвечают требованиям сочетания эффективности, безопасности и надежности, сохраняются высокие показатели общей и послеоперационной летальности как в нашей стране, так и во всем мире.

За последние годы лечебная тактика при оказании медицинской помощи больным с ГДЯК претерпела некоторые изменения, связанные с этапной переоценкой эффективности роли и показаний к применению различных лечебных мероприятий. Начиная с 2003 года большинство хирургов специализированных центров по лечению желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) считают целесообразным выполнение экстренной операции при продолжающемся кровотечении в случае неэффективности эндоскопического гемостаза или возникновении технических затруднений в лечении рецидива кровотечения.

С целью выработки правильной тактики ведения пациентов и рационального использования ресурсов стационара важно разделение пациентов на группы по степени риска рецидива кровотечения и летальности [24, 40], для чего в последнее время стали использовать шкалу оценки Rockall [37].

Рекомендуется при ГДЯК совместное лечение различными специалистами со своевременным привлечением специально подготовленного эндоскописта [22, 24]. Подобная тактика требует круглосуточной доступности подобных специалистов в связи с тем, что ранняя эндоскопия (выполненная в течение 24 часов после обращения пациента) является краеугольным камнем лечения пациентов ГДЯК и может улучшать отдельные результаты лечения (количество перелитой крови и длительность госпитализации) в случае пациентов, отнесенных к группе высокого риска. Целями ранней эндоскопии являются определение источника кровотечения, прогноза и проведение эндоскопического лечения при наличии показаний. Рекомендации по лечению касаются прежде всего первых 72 часов после поступления и эндоскопического обследования и лечения, так как риск повторного кровотечения наиболее высок именно в этот период [ 30, 31].

Первичная диагностика ГДЯК должна проводиться параллельно с мероприятиями, направленными на неотложную стабилизацию состояния пациента. При нестабильной гемодинамике показана катетеризация двух периферических вен, а у пациентов старшей возрастной группы с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы — центральный венозный доступ для контроля ЦВД. В целях поддержания адекватной способности крови к транспортировке кислорода, особенно у пожилых людей с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, следует рассмотреть возможность применения кислорода и переливания плазмы крови и эритроцитов при наличии тахикардии, гипотензии или снижения уровня гемоглобина ниже 100 г/л [27], коррекция коагулопатии [23].
Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), которая является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев и окончательной, остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических манипуляций имеет целью избежать экстренных оперативных вмешательств и оперировать больных в плановом порядке или отказаться от нее [7, 17]. При язвенном гастродуоденальном кровотечении временного гемостаза удается достичь у 88–98% больных[4, 12, 39] [14, 19], уменьшить оперативную активность с 36,5% до 8,1%, при этом наблюдается тенденция к снижению общей смертности с 7,4% до 5,3% [11]. При отсутствии эффекта от такого воздействия появляется повод для обоснования показаний к операции [8, 24].

В настоящее время используют несколько основных способов эндоскопического гемостаза — медикаментозный, механический, физический, а также комбинированный [16, 40].

Выбор отдельного метода или их комбинации для конкретного больного осуществляется главным образом в соответствии с характеристиками источника кровотечения [10].

Постэндоскопическая тактика ведения пациентов с ГДЯК также зависит от результата проведенной эндоскопии [41]. Если источник кровотечения не выявлен, показано контрастное исследование ветвей чревного ствола. Если источник кровотечения обнаружен, но устойчивый гемостаз во время эндоскопии не получен, требуется экстренное оперативное вмешательство. Если источник кровотечения обнаружен и эндоскопический гемостаз увенчался успехом, показано проведение медикаментозной терапии для профилактики рецидива кровотечения. Постэндоскопическое противорецидивное лечение должно быть направлено на поддержание гемодинамики и кислородной емкости крови на стабильно безопасном уровне, отмену НПВП и антикоагулянтов (там, где это возможно); подавление желудочной секреции и эрадикационную терапию.

Ранее считалось, что рецидив кровотечения является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Lau et al. (2000) [31] опубликовали результаты исследования, в котором сравнивали исходы повторной эндоскопии и оперативного вмешательства на фоне рецидива. Авторы убедительно продемонстрировали преимущество консервативной тактики перед оперативным вмешательством в отношении количества осложнений без увеличения риска летального исхода. Летальность была высокой только при экстренном оперативном лечении рецидивных кровотечений. Высокий риск неудачи при повторной эндоскопической остановке кровотечения отмечен, например, при диаметре язвы более 2 см, локализации на малой кривизне желудка или на задней стенке ДПК, при наличии тяжелой сопутствующей патологии и возникновении гипотонии на фоне рецидивного кровотечения. Таким пациентам на фоне первого рецидива показано неотложное оперативное вмешательство.

Большинство современных хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Индивидуальная активно-выжидательная тактика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. В то время как операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32% [1, 13].

В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ГДЯК прежде всего необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск раннего повторного кровотечения составляет 70–85%. При этом почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12–48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения, поэтому выделяют экстренную и срочную операции при ГДЯК [18].

Основная задача оперативного вмешательства при ГДЯК состоит в спасении жизни пациента путем выполнения адекватного состоянию больного объема операции, позволяющего устранить источник кровотечения, обеспечить надежный гемостаз и, по возможности, излечить от язвы желудка, двенадцатиперстной кишки или язвы гастроэнтероанастомоза [9].

Выбор хирургической тактики лечения больных с ГДЯК должен быть направлен на выполнение, по возможности, радикальной операции. Операцией выбора при язве желудка является его резекция, при язвах ДПК и препилорического отдела желудка — ваготомия с дренирующими желудок вмешательствами, альтернативная операция — резекция желудка. При залуковичных язвах двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением, предпочтение отдают дренирующим желудок операциям с прошиванием кровоточащей язвы, дополненным стволовой ваготомией [6].

Оптимальным вмешательством при кровоточащих пептических язвах желудочно-кишечных соустий следует считать стволовую ваготомию с прошиванием язвы (торакоскопическая наддиафрагмальная ваготомия допустима при состоявшемся кровотечении или после успешной эндоскопической остановки ГДЯК) [19, 14].

Паллиативные вмешательства в виде прошивания или иссечения язвы допустимы у больных, находящихся по разным причинам в крайне тяжелом состоянии [3, 29].

После радикальных органосохраняющих операций с прошиванием кровоточащей язвы и паллиативных вмешательств по поводу ГДЯК показана инфузионная антисекреторная терапия [5, 12].

В настоящее время уровень послеоперационной летальности при ГДЯК колеблется от 2,7 до 35,2% и обусловлен выбором сроков и вида операции [4, 15, 47].

С момента поступления в стационар и до проведения эндоскопии в большинстве случаев следует придерживаться режима «ничего per os». В дальнейшем такой режим стоит использовать, только если источник кровотечения не обнаружен, и в ближайшее время будет проведено повторное эндоскопическое исследование. В остальных случаях лучше воздержаться от жесткого ограничения приема пищи, особенно у пожилых пациентов, где важно возобновить базисную медикаментозную терапию сопутствующих заболеваний. Кроме того, раннее назначение диеты позволяет уменьшить проблемы, связанные с нарушением моторики кишечника [25].

Гемостатическая терапия показана всем пациентам с ГДЯК. Она включает местное применение ингибиторов фибринолиза (аминокапроновой или транексамовой кислоты) и парентеральное введение активатора тромбопластина этамзилата [2]. Прием непрямых антикоагулянтов должен быть прекращен. Пациенты группы высокого риска тромбоэмболических осложнений (искусственный митральный клапан, фибрилляция предсердий в сочетании с клапанными пороками, механический клапан с тромбоэмболическим эпизодом в анамнезе) должны быть переведены на гепарин под контролем АЧТВ (следует поддерживать АЧТВ не более чем в два раза выше нормы). Низкомолекулярные гепарины не используют при остром ЖКК, так как быстрое восстановления коагуляционной активности плазмы после их применения невозможно. При необходимости продолжать прием НПВП следует перевести пациента на селективные ингибиторы циклооксигеназы 2 для восстановления синтеза простагландинов слизистой ЖКТ [25]. Инфузионная терапия показана всем пациентам в режиме «ничего per os» и при ограничении перорального приема лекарственных препаратов [24, 41]. После восполнения ОЦК объем инфузионной терапии вместе с поступлением жидкости через ЖКТ не должен превышать физиологической потребности, чтобы не вызвать нежелательной гемодилюции.

Эрадикация Helicobacter pylori является ключевым моментом профилактики рецидива ГДЯК. Предварительно проводится диагностика хеликобактерной инфекции (как неинвазивная, так и эндоскопическая), которая включает забор материала для посева, гистологического исследования и проведение быстрого уреазного теста. Подавление хеликобактерной инфекции должно быть полным. Для этого используются комбинированные схемы антисекреторной и антибактериальной терапии: трехкомпонентная схема эрадикационной терапии (ингибитор протонной помпы (ИПП), амоксициллин, кларитромицин) и четырехкомпонентная схема (ИПП, тетрациклин, метронидазол и висмута субцитрат). Эрадикационная терапия может быть назначена эмпирически, а посевы и определение чувствительности хеликобактеров к антибиотикам обязательно проводить только при упорном персистировании инфекции после проведенного лечения [34].

Основу противорецидивной медикаментозной терапии составляют препараты, блокирующие выработку соляной кислоты и пепсина слизистой желудка. При язвенном кровотечении основная цель антисекреторной терапии состоит в увеличении рН желудочного содержимого до 7,0. Данный уровень рН обеспечивает качественный сосудисто-тромбоцитарный гемостаз и образование стабильного сгустка в поврежденном сосуде [65]. Необходимо постоянно поддерживать рН на этом уровне в течение всего периода повышенного риска рецидива кровотечения, который по разным данным составляет от 48 до 72 часов [33, 36].

Большую роль в этом играет сочетанное применение комбинированного эндоскопического гемостаза и антисекреторной терапии, что позволяет снизить уровень хирургической активности при ГДЯК, используя операцию только в случае неэффективности консервативной тактики [5, 12].

Для снижения кислотности многие годы парентеральное применение Н2-блокаторов считалось стандартом неотложной терапии гиперацидных состояний. Однако проведение рандомизированных, плацебо-контролированных исследований продемонстрировало недостаточную эффективность этой группы антисекреторных препаратов в отношении снижения частоты рецидивов кровотечения. Основная причина низкой их эффективности заключается в быстром развитии десенситизации Н2-гистаминовых рецепторов при постоянном внутривенном введении препаратов и, как следствие, наступлении состояния тахифилаксии [33]. Кроме того, при любых режимах энтерального и парентерального введения Н2-блокаторы не способны поддерживать рН желудочного содержимого на уровне выше 6,0 более 24 часов подряд [36]. Существуют также исследования, в которых длительное внутривенное введение Н2-блокаторов ассоциировалось с увеличением количества рецидивов кровотечения [32]. Так, по итогам национальной согласительной конференции «Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта», которая прошла 5—6 июня 2014 года в г. Воронеже, пациентам с ЯГДК не рекомендовано применение блокаторов H2 гистаминовых рецепторов (ранитидина) в схеме консервативного лечения.

Появление ингибиторов «протонной помпы», напрямую блокирующих Na+ — H+ насос обкладочных клеток слизистой желудка, значительно изменило тактику лечения гиперацидных состояний [34, 28, 31]. J. Y. Lau et al. (2000) [31] продемонстрировали значительное снижение количества рецидивов при применении внутривенного омепразола после проведенного эндоскопического гемостаза у пациентов с выявленными большими СНК по сравнению с плацебо (6,7% против 22,5%) и циметидином (4% против 24%). Прерывистое болюсное введение ИПП менее эффективно, чем постоянная струйная инфузия препарата, так как только в последнем случае возможно непрерывное поддержание рН желудочного содержимого на необходимом уровне. Скачкообразные изменения кислотности, наблюдаемые при болюсном введении препаратов, не препятствуют активации пепсина и негативному воздействию желудочного сока на формирование сгустка в аррозированном сосуде [26].

В настоящее время при ГДЯК рекомендована следующая схема введения ИПП [34, 28]: при высоком риске рецидива кровотечения — Омепразол болюсно 80 мг в/в с последующей непрерывной инфузией со скоростью 8 мг/час в течение 72 часов. При низком риске рецидива кровотечения — Омепразол в/в 40 мг 2 раза в сутки в течение трех суток. Затем переходят на пероральный прием 20 мг/сут в течение 8 недель.

В отношении препаратов соматостатина нет четких доказательств их непосредственного влияния на частоту рецидивов и летальных исходов при ГДЯК, поэтому рутинное их применение не рекомендовано [24].
Неудача при проведении гемостаза ведет к развитию рецидивного кровотечения. Рецидив определен как эпизод повторного кровотечения, возникший во время текущей госпитализации после того, как исходное кровотечение было остановлено. Клинические симптомы рецидива — рвота кровью, кровавый стул, свежая кровь в назогастральном аспирате, гемодинамическая нестабильность/шок, снижение гемоглобина на 20 г/л и более в течение 24 часов [30, 38]. Рецидив встречается в 15–20% случаев и чаще всего развивается в течение первых 72 часов от момента остановки кровотечения [35]. Основные факторы риска — возраст выше 60 лет, геморрагический шок при поступлении, тяжелая сопутствующая патология. Прогностическое значение имеет и локализация язвы. В зонах расположения крупных сосудов (малая кривизна желудка или задняя стенка ДПК) кровотечение возобновляется чаще и быстрее приводит к рефрактерному шоку.

Динамический эндоскопический мониторинг над источником кровотечения в определенные промежутки времени, зависящие от его активности, позволяет помимо визуализации самого источника провести превентивный ЭГ в более ранние сроки, дифференцировать рецидив кровотечения. Показанием к повторной динамической ЭГДС являются необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с риском рецидива кровотечения [14, 20].
Временные промежутки для мониторинга кровотечения различаются в зависимости от предпочтений исследователей и составляет от 2 до 24 часов. По мнению Ю. Г. Шапкина и др. (2004) [21], эндоскопический осмотр должен проводиться ежедневно с интервалами 12 часов в первые сутки и 24 часа в последующие. Ю. М. Панцырев с соавт. [14] считают 12–24 часа временем, необходимым для подготовки больного к операции.

Эндоскопический мониторинг, который представил П. Д. Фомин и др. (2002), позволяет проводить повторные неоднократные эндоскопические гемостатические мероприятия с интервалом в 2–4 часа тем больным, которые отказались от операции или имеют высокую степень риска наркоза. Всем остальным больным рекомендуют выполнять эндоскопический контроль через 2–4 часа (Forrest IA), через 4–6 часов (Forrest IB, IIА, II В.), через 12–24 часа (Forrest IIС и III) [20].

Таким образом, ранняя эндоскопия, выполненная в течение 24 часов после обращения пациента, является краеугольным камнем лечения пациентов ГДЯК и может улучшать отдельные результаты лечения (количество перелитой крови и длительность госпитализации) в случае пациентов, отнесенных к группе высокого риска. Целями ранней эндоскопии являются определение источника кровотечения, прогноза и проведение эндоскопического лечения при наличии показаний.

Выводы

Самым распространенным методом эндоскопического гемостаза остается инъекционный, как в изолированном виде, так и в составе комбинированных методов. Большинство авторов считают, что комбинированные методы эндогемостаза эффективнее изолированных методов, но доступность некоторых методов эндогемостаза остается невысокой, в связи со стоимостью оборудования и расходных материалов. Нет единого мнения, какой из методов комбинированного эндогемостаза следует использовать в лечении гастродуоденальных язвенных кровотечений.

Литература

1. Афендулов С. А. Превентивное хирургическое лечение язвенной болезни / Вестник хирургии им. Грекова. — 2006. — № 3. с. 18–23.
2. Бабкин О. В. Активная консервативная тактика лечения гастродуоденальных кровотечений у лиц пожилого возраста / Медицинская помощь. — 2001. — № 4. с. 25–28.
3. Багненко С. Ф. Антифибринолитическая терапия в комплексном лечении массивных язвенных желудочно-кишечных кровотечений / Хирургия. — 2011. — № 4. с. 42–45.
4. Галлингер Ю. И., Годжелло Э. А., Хрусталева М. В. Современные возможности и перспективы внутрипросветной гастроинтестинальной эндоскопической хирургии / Вестник хирургии им. Грекова. — 2000. — № 2. с. 19.
5. Гостищев, В. К. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике / Сеченовский вестник. — 2010. — № 1. с. 29–35.
6. Ермолов А. С., Пинчук Т. П., Тетерин О. С. Выбор метода гемостаза при желудочно-кишечном кровотечении / Эндоскопическая хирургия. — 2012. — № 3. с. 3–8.
7. Казымов И. Л. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Хирургия. -2007. — № 4. с. 22–27.
8. Короткевич А. Г. Ошибки эндоскопического гемостаза кровоточащих язв луковицы / А. Г. Короткевич // Сб. тез. Рос. симпоз. по осложнениям эндоскопической хирургии. — М., 2001. с. 196–197.
9. Красильников Д. М., Маврин М. И., Маврин В. М. Атлас операций на желудке / Учебное пособие. Д. М. Красильников. Казань, 1996. с. 92.
10. Крылов Ю. М. Сравнительная оценка эффективности методов эндоскопического гемостаза при язвенной болезни, осложненной кровотечением и синдроме Меллори-Вейсса: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17. — 2000. с. 22.
11. Ларичев А. Б., Фавстов С. Е., Бахилина Б. Л. Хирургические аспекты язвенного гастродуоденального кровотечения / Новости хирургии. — 2013, Т. 21. — № 6. с. 29–37.
12. Лебедев Н. В., Климов А. Е. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв / Хирургия. — 2009. — № 2. с. 33–37.
13. Малков И. С., Халикова Г. Р., Хамзин И. И. Об эффективности современных методов лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Казанский медицинский журнал. — 2010. — № 3. с. 362–366.
14. Панцырев Ю. М., Михалев А. И., Федоров Е. Д. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв / Хирургия. — 2003. — № 3. с. 43–49.
15. Репин В. Н. Хирургическая тактика и причины летальности при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Хирургия. — 2010. — № 3. с. 27–30.
16. Сажин В. П., Грыженко С. В., Сажин И. В. Эффективность комбинированного гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Российский медицинский журнал. — 2012. — № 2. с.48–51.
17. Силуянов С. В. Инъекционные формы блокаторов желудочной секреции в профилактике рецидивов язвенных кровотечений / Рус. мед. журн. — 2007, Т. 15. — № 4. с. 2211–2216.
18. Сиразиев И. Ш., Фаррахов А. З., Зайнуллин И. В. Показания к ранней операции при острых гастродуоденальных кровотечениях / Материалы Всероссийской конференции хирургов. — Саратов, 2003. с. 148.
19. Федоров Е. Д., Михалев А. И., Орлов С. Ю. Эндоскопическая диагностика и остановка острых гастродуоденальных кровотечений и прогнозирование риска их рецидива / Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2002. — № 1. с. 9–18.
20. Фомин П. Д., Белый В. Я. Актуальные аспекты диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений / Здоровье Украины. — 2007. — № 8. с. 41.
21. Шапкин Ю. Г. Диагностика предрецидивного синдрома при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки / Вестник хирургии им. Грекова. — 2004, Т. 163. — № 1. с. 43–45.
22. Adler D. G. ASGE guideline: the role of endoscopy in acute non-variceal upper-GI hemorrhage / Gastrointest Endosc. — 2004. — Vol. 60. р. 497–504.
23. Baradarian R. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality / Am J Gastroenterol. — 2004. — Vol. 99. р. 619–622.
24. Barkun, A. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding / Ann Intern Med. — 2003. — Vol. 139. р.843–857.
25. Gostout C. J. Gastrointestinal Bleeding in the Elderly Patient / Am J Gastroenterol.- 2000. — Vol. 95 (3). р. 590–595.
26. Hamoui N. Gastrointestinal hemorrhage: is the surgeon obsolete? / Emerg Med Clin N. — 2003. — Vol. 21. р.1017–1056.
27. Hebert P. C. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care / N Engl J Med. — 1999. — Vol. 340. р.409–417.
28. Khuroo M. S. Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastroin-testinal bleeding: A meta-analysis / Journal of Gastroenterology and Hepatology.- 2005. — Vol. 20. р. 11–25.
29. Lassen, A. Complicated and uncomplicated peptic ulcers in a Danish county 1993–2002: a population-based cohort study / Am J Gastroenterol. — 2006. — Vol. 101. — № 5. р. 945–953.
30. Lau J. Y. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcer / N. Engl J Med. — 2000. — Vol. 343. р. 310–316.
31. Lee JG. Recurrent bleeding: is the hemoclip an answer? / Gastrointest Endosc. — 2001. — Vol. 53 (2). р. 256–258.
32. Levine J. E. Meta-analysis: the efficacy of intravenous Н2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer / Aliment Pharmacol Ther. — 2002. — Vol. 16 (6). р. 1137–1142.
33. McQuaid K. R. Peptic ulcer disease — bleeding, NSAIDS, and Helicobacter Pilory. What’s the latest and greatest? / Medscape 2002.
34. Oh D. S. Management of upper gastrointestinal bleeding / Clin Farm Pract. — 2004. — Vol. 6 (3). р. 631–645.
35. Palmer K. R. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines / Gut. — 2002. — Vol. 51 (SupplIV); iv1-iv6.
36. Rockall T. A. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage / Gut. — 1996. — Vol. 38. р. 316–321.
37. Saltzman J. R. Prospective trial of endoscopic clips versus combination therapy in upper GI bleeding (PROTECCT-UGI bleeding) / Am. J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 100. — № 7. р. 1503–1508.
38. Schmulewitz N. Dieulafoy lesions: a review of 6 years of experience at a tertiary referral center / Am. J. Gastroenterol. — 2001. — Vol. 96. — № 6. р. 1688–1694.
39. Seves I. Prognostic value of the finding of blood/clots in the stomach at the emergency upper endoscopy / Acta Med. Port. — 2002. — Vol. 15. — № 6. р. 413–416.
40. Theocharis, G. J. Changing trends in the epide¬miology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding in a defined geographical area in Greece / J. Clin. Gastroenterol.- 2008. — Vol. 42. р. 128–133.
41. Zed P. J. Meta-analysis of proton pump inhibitors in treatment of bleeding peptic ulcers / Ann. Pharm. — 2001. — Vol. 35 (12). р.1528–1534.