Согласно современным исследованиям, сексуальная активность является одной из наиболее важных составляющих качества жизни у мужчин и женщин. По данным проведенного анкетирования, удовлетворенность половой жизнью ценится так же, как успехи в личных отношениях и хорошее здоровье [1].

Особенным образом следует относиться к сексуальной активности у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. В этой группе больных риск осложнений, включающих инфаркт миокарда, аритмию, стенокардию может быть ассоциирован с половой активностью.

В настоящее время широко распространены рекомендации для пациентов, направленные на снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, включающие соблюдение диеты, оптимизацию физических нагрузок, работу со стрессом. При этом риски сексуальной активности редко принимаются во внимание и обсуждаются с больным.
Понятие «сексуальная активность» включает в себя возбуждение, эрекцию, эякуляцию, оргазм, рефрактерный период и период разрешения.

Кардиоваскулярный эффект от сексуальной активности обусловлен возникновением в головном мозгу очага возбуждения. Возникшие нервные импульсы, распространяясь по симпатическим и парасимпатическим путям, достигают органов и тканей сердечно-сосудистой системы и могут стать индуктором гемодинамического стресса.
Проведены исследования по изучению гемодинамического стресса, связанного с сексуальной активностью. Группе добровольцев в условиях лаборатории провели мониторирование сердечно-сосудистой деятельности во время оргазма. Получены следующие результаты [2, 3]:

• пиковые значения частоты сердечных сокращений составляли 140–180 в минуту;
• средняя величина, на которую был отмечен подъем артериального давления, составлял 80/50 мм рт. ст.;
• пациенты с установленным диагнозом «стабильная стенокардия» часто испытывали во время и сразу после полового акта дискомфорт за грудиной.

Позже проведено так называемое real time исследование, в котором участвовали семейные пары [4, 5]. Кардиомониторинг исследуемых пациентов проводился в привычных для них бытовых условиях, т. е. в собственной спальне. Полученные результаты отличались от предыдущего исследования. Средняя частота сердечных сокращений во время оргазма составила 117 в минуту, что было ниже, чем во время обычной ежедневной активности. Среднее артериальное давление составило 162/89 мм рт. ст. Подобные цифры артериального давления отмечались у пациентов во время повседневной физической нагрузки.

Согласно существующим международным стандартам, единицей измерения физической нагрузки пациента является МЕТ (метаболический эквивалент потребления кислорода). 1 МЕТ соответствует 3,5 мл кислорода, потребленного на 1 кг веса в минуту, что соответствует потребностям человека, находящегося в покое в положении сидя. Сексуальная активность диктует повышение потребления кислорода до 2–3 МЕТ в фазу, предшествующую оргазму и до 3–4 МЕТ во время оргазма. Подобную нагрузку испытывает человек, идущий по ровной поверхности со скоростью от 2 до 4 миль в час [6]. Используя шкалу физической нагрузки, можно оценить толерантность пациента к сексуальной активности путем стандартного нагрузочного теста [7].

Обобщая результаты исследований, направленных на выявление связи сексуальной активности и гемодинамического стресса, можно сделать вывод, что во время полового акта не происходит значительного повышения потребности миокарда в кислороде.

Если в общей популяции пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями риск гемодинамического стресса при сексуальной активности невыраженный, то в отдельных группах больных вероятность кардиальных осложнений может быть выше.

Ученые оценили эффект сексуальной активности при стабильной стенокардии. Выявлено, что повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления во время полового акта у этой категории пациентов соответствует таковым при ежедневной физической активности. Стандартная медикаментозная терапия позволяет предотвратить приступы стенокардии и вести нормальную половую жизнь. Пациенты, перенесшие оперативное лечение в объеме реваскуляризации миокарда (стентирование коронарных артерий или аортокоронарное шунтирование) не входят в группу риска сердечно-сосудистых осложнений во время половой активности.
В настоящее время на междисциплинарных медицинских советах большое внимание уделяется проблеме риска инфаркта миокарда, ассоциированного с половым актом.
В рамках масштабного исследования, посвященного изучению факторов, способствующих возникновению инфаркта миокарда и включившего 1774 пациента, перенесших инфаркт миокарда, изучена связь между возникновением инфаркта миокарда и сексуальной активностью пациента [8]. Из общего числа исследуемых 858 человек были сексуально активными. Выявлены следующие закономерности:

• Риск инфаркта миокарда повышался в 2,5 раза в период сексуальной активности и через два часа после нее.
• Риск инфаркта миокарда был сходным как у пациентов с наличием в анамнезе стенокардии или инфаркта миокарда, так и без таковых.
• Только 9% пациентов, имели половую связь перед инфарктом миокарда в течение 24 часов и только 3% имели половой контакт в течение критических двух часов. В результате, абсолютный риск инфаркта миокарда составил лишь 0,9%.

Тот факт, что сексуальная активность повышает риск инфаркта миокарда лишь во время и в первые два часа после полового акта, определяет столь низкую абсолютную величину риска инфаркта миокарда. Такие факторы риска, как стресс, избыточные физические нагрузки могут в значительно большей степени повышать риск инфаркта миокарда, чем сексуальная активность, т. к. встречаются чаще.

Данный вывод подтверждает и другое крупное исследование, включающее 699 пациентов [9]. Из общего числа больных только 1,3% пациентов имели половой контакт в течение двух часов до возникновения инфаркта миокарда. Интересным наблюдением явился тот факт, что риск инфаркта миокарда в течение часа после полового акта увеличивался в 2,1 раза во всей группе исследуемых и в 4,4 раза в группе пациентов, ведущих сидячий образ жизни.
У мужчины среднего возраста 50 лет, не имеющего сердечно-сосудистых заболеваний, со среднегодовым риском инфаркта миокарда 1%, риск инфаркта миокарда вырастает до 1,01% при еженедельной сексуальной активности. В случае среднегодового риска инфаркта миокарда 10%, риск инфаркта миокарда при еженедельной сексуальной активности повышается лишь до 10,1% [8, 10].

Несмотря на то, что риск инфаркта миокарда или других сердечных осложнений (стенокардия, аритмия, обострение сердечной недостаточности), связанных с половой активностью низкий, тем не менее, он может повышаться у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Важным значением обладает проведение оценки возможных кардиальных рисков при обсуждении с пациентом его сексуальной активности. Исследования сексуальной функции должны выполняться рутинно у всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Согласно материалам второго принстонского междисциплинарного совета, проходившего в 2005 году, приняты рекомендации по сексуальному поведению пациентов с сердечно-сосудистой патологией в зависимости от категорий риска.

Низкий риск оценивается по следующим факторам:

• Отсутствие симптомов и наличие менее трех кардиоваскулярных факторов риска.
• Контролируемая гипертензия.
• Стабильная стенокардия мягкой формы.
• Адекватная реваскуляризация миокарда в анамнезе.
• Факт перенесенного инфаркта миокарда ранее 6–8 недель без признаков ишемии миокарда при нагрузочном тесте и отсутствие жалоб или факт перенесенной в постинфарктном периоде реваскуляризации коронарных артерий.
• Наличие инфаркта миокарда в анамнезе ранее 3–4 недель, выполненная реваскуляризация миокарда и отсутствие признаков ишемии миокарда при нагрузочных пробах.
• Невыраженный клапанный порок.

Пациенты с низким риском могут безопасно вести нормальную половую жизнь, а также получать лечение по поводу эректильной дисфункции.

Отсутствуют четкие данные о наличии риска сердечно-сосудистых осложнений во время сексуальной активности у пациентов с перикардитом, митральным пролапсом или мерцательной аритмией. Эти больные нуждаются в индивидуальном подборе рекомендаций.

Критерии, определяющие средний риск:

• Отсутствие симптомов, но наличие трех и более рисков сердечно-сосудистых заболеваний, включая сидячий образ жизни.
• Умеренная стабильная стенокардия.
• Наличие в недавнем времени перенесенного инфаркта миокарда (ранее чем за две недели, но не позднее чем за шесть недель) у пациентов, не подвергавшихся реваскуляризации миокарда.
• Бессимптомная дисфункция левого желудочка со снижением фракции выброса менее 40% или наличие сердечной болезни II класса по Нью-Йоркской классификации.
• Внесердечный атеросклероз с поражением периферических артерий, тромбоэмболия в анамнезе, приходящие ишемические атаки, перенесенный инсульт.

Пациенты средней категории риска, особенно имеющие сидячий образ жизни, требуют расширенного кардиологического обследования, включающего нагрузочные тесты, на основании которого определяется истинный риск сексуальной активности и вырабатываются индивидуальные рекомендации.

Высокий риск включает пациентов с наличием следующих признаков:

• Нестабильная или плохо поддающаяся лечению стенокардия.
• Неконтролируемая гипертензия.
• III, IV класс сердечной недостаточности (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов).
• Перенесенный в течение последних двух недель инфарктом миокарда.
• Аритмия высокого риска.
• Обструкивная гипертрофическая кардиомиопатия.
• Средняя или выраженная недостаточность клапанов, аортальный стеноз.

Пациентам высокой категории риска не рекомендуется сексуальная активность до подбора адекватного лечения. После оценки эффективности проводимой терапии следует определить истинный риск сексуальной активности и выработать рекомендации.

Особую группу пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями занимают больные, страдающие эректильной дисфункцией. Сексуальная активность у этой группы пациентов сопряжена с приемом улучшающих эрекцию медикаментозных препаратов, которые могут оказывать дополнительное влияние на сердечно-сосудистую деятельность, а также вступать во взаимодействие с кардиальными средствами.

Сексуальная дисфункция широко распространена у пациентов с сердечно-сосудистой патологией в силу общности таких факторов, как дислипидэмия, сахарный диабет, курение, артериальная гипертензия, побочные эффекты от основных групп кардиотропных препаратов (диуретики, бета-блокаторы, статины) [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18]. Снижение сексуальной активности отмечается у 50–75% мужчин и женщин после инфаркта миокарда.

Пациенты с сердечно-сосудистой патологией могут иметь психологические причины сексуальных расстройств, связанные с их восприятием заболевания. Имеют значение такие психологические симптомы, как депрессия, тревожные состояния, страх внезапной смерти. Пападополус и соавт. в проведенном исследовании отметили, что среди 130 женщин после инфаркта миокарда 71% заявили о снижении или полном отсутствии сексуальной активности по причине страха за собственное здоровье или здоровье супруга [17].

К сожалению, большинство врачей, оценивая качество жизни пациентов, перенесших инфаркт миокарда, не выясняют характер их половой жизни или потребность в сексуальной активности [17, 19].

Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, которым назначены реабилитационные мероприятия, включающие терапевтическое лечение, психологическую поддержку, может быть так же включена терапия, направленная на восстановление сексуальной функции.

Сексуальную активность следует расценивать как обычную физическую нагрузку и при нормальных результатах нагрузочных тестов пациенту можно рекомендовать вернуться к нормальной половой жизни.

Подход к лечению сексуальных расстройств основывается на степенях риска, описанных выше. Согласно рекомендациям второго принстонского междисциплинарного совета, терапия, направленная на восстановление сексуальной дисфункции, подбирается индивидуально, исходя из имеющейся сердечно-сосудистой патологии. Даже при самом высоком риске сердечно-сосудистых осложнений пациенты могут выполнять умеренную физическую нагрузку, а, следовательно, и вести половую жизнь.

Важными составляющими в лечении сексуальных расстройств у пациентов с сердечно-сосудистой патологией являются:

• адекватное лечение основного заболевания;
• психотерапевтическая коррекция, направленная на понимание пациентом безопасности сексуальной активности.

Препаратами выбора для лечения эректильной дисфункции являются ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ 5). Ингибиторы ФДА 5 помимо непосредственного влияния на механизмы эрекции могут оказывать положительный эффект на параметры сердечно-сосудистой деятельности.

Силденафил помимо действия, направленного на улучшение эрекции, обладает двумя важными эффектами, применительно к сердечно-сосудистым пациентам. Он может снижать артериальное давление и потенцировать действие нитратов [20, 21, 23]. Силденафил выступает как вазодилятатор, снижающий периферическое сосудистое сопротивление, что снижает систолическое давление на 8 мм рт. ст. [20, 24]. Вазодилятирующий эффект силденафила усиливается при его комбинации с антигипертензивными препаратами, так же обладающими вазодилятирующим эффектом, такими как амлодипин [25]. Ретроспективный анализ пациентов, принимающих силденафил, выявил сходную частоту встречаемости побочных эффектов, включающих снижение артериального давления, головокружения, потери сознания, у пациентов принимающих силденафил совместно с антигипертензивными препаратами и при монотерапии силденафилом.

Силденафил расширяет эпикардиальные коронарные артерии у пациентов с ишемической болезнью сердца, улучшает функцию эндотелия, ингибирует активацию тромбоцитов. По степени вазодилятирующего эффекта силденафил занял промежуточную позицию при сравнении с изосорбидом динитратом и плацебо.
Варденафил и тадалафил являются более селективными блокаторами фосфодиэстеразы 5 типа, чем силденафил. Оба препарата показали схожую с силденафилом эффективность в лечении эректильной дисфункции. Более продолжительное действие тадалафила создает положительный эффект, давая возможность спонтанному проявлению сексуальной активности.

Данные о кардиоваскулярных эффектах варденафила и тадалафила у мужчин с сердечно-сосудистой патологией ограничены. Оба этих препарата так же, как и силденафил, усиливают гипотензивное действие нитратов. Возможность взаимодействия с нитратами у варденафила сохраняется в течение 24 часов, у тадалафила — в течение 48 часов [26].

Из-за риска гипотензии не рекомендуется совместное назначение варденафила или тадалафила и альфаблокаторов.
У пациентов, принимающих варденафил, описано незначительное, не имеющее клинического значения удлинение интервала QT. Тем не менее, варденафил не рекомендован к использованию у пациентов, имеющих врожденный синдром удлиненного QT. У тех же пациентов, у которых на фоне приема варденафила был выявлен врожденный синдром удлинения QT, препарат должен быть отменен [21].

Прием пациентом нитратов является фактором, ограничивающим больного в использовании блокаторов ФДЭ 5 типа. Эффективность действия препаратов группы ингибиторов ФДЭ 5 основана на способности оксида азота вызывать дилатацию сосудов, которая осуществляется посредством медиатора-циклического гуанозин монофосфата (ГМФ). Детумесценция связана с разрушением циклического ГМФ под воздействием фермента ФДЭ 5. Ингибиторы ФДА 5, подавляя катаболизм фермента, сохраняют высокий уровень циклического ГМФ, тем самым поддерживают эрекцию.

Механизм действия нитратов имеет общность с препаратами группы ФДА 5 и также связан с циклическим ГМФ. Вследствие схожести фармакокинетики, возможно потенцирование клинического эффекта при одновременном приеме препаратов из обеих групп. Мужчины, одновременно принимающие блокаторы ФДЭ 5 и нитраты, подвержены риску стойкой гипотензии и синкопальным расстройствам.

Проведены масштабные исследования, доказавшие опасность комбинации нитратов и ингибиторов ФДА 5.
По данным рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, совместный прием силденафила и нитратов производили эффект значительного снижения кровяного давления (в среднем снижение составляло 52/29 мм рт. ст. у пациентов, принимавших изосорбид мононитрат, и 26/12 мм рт. ст. у пациентов, принимавших нитроглицерин сублингвально, при приеме только нитратов снижение было на уровне 25/15 и 26/12 мм рт. ст. соответственно) [27].

На основании данных исследования были разработаны следующие рекомендации:

1. При появлении болей за грудиной у пациента, принимающего блокаторы ФДЭ 5, нитраты могут быть назначены не ранее, чем через 24 часа после приема силденафила и варденафила или через 48 часов в случае использования тадалафила [21, 26]. Это относится ко всем формам нитроглицерина (сублингвальные формы, трансдермальные формы, спреи); изосорбид мононитрату или изосорбид динитрату; пентаэритритол тетранитрату, эритритил тетранитрату и амил нитрату (которые могут иметь разные торговые названия).

2. С другими, исключая нитраты, группами кардиотропных препаратов, блокаторы ФДЭ 5 хорошо переносятся. Блокаторы ФДА 5 можно безопасно комбинировать с ингибиторы АПФ, блокаторами рецептеров ангиотензина 2, блокаторами кальциевых каналов, бета блокаторами и диуретиками.

Актуальному вопросу, может ли силденафил служить причиной инфаркта миокарда, посвящено множество исследований. Возникновение инфаркта миокарда и внезапной смерти отмечались на фоне терапии силденафилом, тем не менее, четкая взаимосвязь с препаратом остается не выясненной. В ноябре 1998 года В США ФДА получила отчет о смерти 130 мужчин, которые умерли от нескольких часов до нескольких дней после приема силденафила. Инфаркт миокарда был подтвержден у 77 и у 27 прекращение сердечной деятельности. У 70% мужчин была диагностирована сердечно-сосудистая патология, несколько из них использовали нитраты совместно с силденафилом [28].

Действительно, у пациентов, принимающих нитраты, возможно выраженное и продолжительное снижение системного артериального давления и снижение потока крови в коронарных артериях, что при наличии стеноза коронарных артерий, может вызвать ишемию. Тем не менее, как указывалось ранее, сексуальная активность сама по себе может быть причиной инфаркта миокарда, а возникшие на фоне приема силденафила случаи инфаркта миокарда, могут быть не связаны с приемом препарата. Результаты широкого постмаркетингового наблюдения не показали значительной связи между приемом силденафила и сердечной патологией [20, 22, 29–33]:

• Исследование группы пациентов из 4274 человек показал, что силденафил не увеличивает количество случаев сердечной патологии или инфарктов миокарда [30].
• Исследование группы из 357 человек со стабильной стенокардией, не получающих препараты из группы нитратов, показало что прием силденафила не приводит к серьезным кардиоваскулярным осложнениям или инфаркту миокарда [22]. В данных отчета фармацевтической компании, включающем 6527 пациентов, не было повышения общей смертности, вызванной различными причинами или инфарктом миокарда [20].
• В case-crossover исследовании 69 мужчин с инфарктом миокарда прием силденафила не увеличивал риск и количество пациентов, у которых развился инфаркт миокарда [29].

Небольшое количество исследований показывает развитие побочных эффектов при одновременном назначении силденафила и доксозазина, у пациентов, принимающих одновременно оба этих препарата, развивалась симптоматическая гипотензия. В результате этих наблюдений выработаны рекомендации, регламентирующие прием силденафила в дозе 50 и 100 мг не ранее чем через четыре часа после приема альфаблокаторов.

Такие, отличные от блокаторов ФДЭ 5, средства сексуальной адаптации, как заместительная андрогенная терапия, использование пенильных протезов или интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов, не приводят к побочным эффектам со стороны сердечно-сосудистой системы и могут быть использованы у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Выводы

Обобщая результаты многочисленных исследований, посвященных изучению сексуальной активности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, можно привести материалы медицинского международного саммита, состоявшегося в 2013 году и объединившего Американскую кардиологическую ассоциацию, Европейское общество кардиологов, Общество кардиологических медицинских сестер и специалистов смежных специальностей [34]. 

Опубликованы положения, объединяющие рекомендации по сексуальному поведению для пациентов, страдающих сердечно-сосудистой патологией.

• Сексуальная активность является значимой составляющей качества жизни у больных сердечно-сосудистой патологией с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
• Половая жизнь является значимой составляющей качества жизни у больных сердечно-сосудистой патологией с МЕТ ≥ 3 — 5 без стенокардии напряжения, диспноэ, изменений сегмента ST ишемического характера, цианоза, гипотензии или аритмии.
• Пациенты с нестабильной стенокардией, декомпенсированным течением и/или выраженной симптоматикой того или иного сердечно-сосудистого заболевания должны воздержаться от ведения половой жизни до тех пор, пока им не будет подобрана надлежащая терапия и состояние стабилизируется.
• Пациенты с сердечно-сосудистой патологией, у которых физическая нагрузка, необходимая для полового акта, привела к возникновению симптомов, должны воздержаться от ведения половой жизни до тех пор, пока им не будет подобрана надлежащая терапия и состояние стабилизируется.
• Специалисты, занимающиеся лечением сердечно-сосудистой патологией, должны обсуждать с пациентами характер сексуального поведения.
• Рекомендации по ведению половой жизни должны быть индивидуальны в отношении пациента и его партнера или супруги.
• Медицинские работники должны проходить обучение для возможности осуществления профессиональных рекомендаций по сексуальному поведению у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
• У некоторых пациентов необходимо выяснять психологическую причину сексуальных расстройств и оказывать соответственную медицинскую помощь.
• Многие психологические факторы, такие как страх, тревога и депрессия могут негативно влиять на восстановление половой жизни.
• Психологическое консультирование может увеличить частоту половых контактов и улучшить качество сексуальной жизни и должно применяться у всех пациентов, предпочтительнее использование командного подхода.
• Врач должен знать препараты, применяемые пациентами с сердечно-сосудистой патологией, и своевременно информировать их о побочных эффектах в отношении сексуальной активности, о необходимости ежедневных упражнений с целью поддержания физической и сексуальной активности.

Не требуется ограничения сексуальной активности у следующей группы пациентов:

• Пациенты, у которых давность неосложненного инфаркта составляет неделю или более, и пациенты не имеют ишемических симптомов, которым разрешена легкая или умеренная физическая нагрузка.
• Пациенты, которым выполнена чрезкожная коронарная реваскуляризация, могут возвращаться к сексуальной активности через несколько дней после процедуры.
• Пациенты, которые подверглись операции на открытом сердце (коронарные операции и некоронарные операции) могут возвращаться к половой жизни через 6–8 недель после хорошего заживления послеоперационной раны.
• Пациенты с патологией клапанов с легкой или умеренной формой течения заболевания, с отсутствием симптомов или невыраженной симптоматикой.
• Пациенты с нормально функционирующими искусственными клапанами.
• Пациенты с искусственным водителем ритма.
• Пациенты с фибрилляцией или трепетанием предсердий и хорошо контролируемым желудочковым выбросом.

Лечение эректильной дисфункции препаратами ФДА 5 является безопасным способом сексуальной адаптации у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако следует помнить о потенциальной опасности развития кардиоваскулярных симптомов на фоне приема блокаторов ФДЭ 5, у следующей категории пациентов:

• Пациенты с активной коронарной ишемией, даже те, которые не принимают нитраты (например, лица с положительными нагрузочными тестами).
• Пациенты с сердечной недостаточностью и погранично низким артериальным давлением.
• Пациенты, которым назначены сложные комбинации антигипертензивных препаратов.
• Пациенты, принимающие препараты, пролонгирующие период полувыведения ингибиторов ФДЭ 5, а также лекарственных средств, блокирующих или индуцирующих Цитохром Р450 (рифампин, фенитоин).

Литература:

Robinson JG, Molzahn AE. Sexuality and quality of life. J Gerontol Nurs. 2007 Mar; 33 (3): 19–27; quiz 38–9.
Masters, WH, Johnson, VE. Human sexual response, Little, Brown, and Co, Boston 1966.
BARTLETT RG Jr. Physiologic responses during coitus. J Appl Physiol 1956; 9: 469.
Hellerstein HK, Friedman EH. Sexual activity and the postcoronary patient. Arch Intern Med 1970; 125: 987.
Nemec ED, Mansfield L, Kennedy JW. Heart rate and blood pressure responses during sexual activity in normal males. Am Heart J 1976; 92: 274.
Bohlen JG, Held JP, Sanderson MO, Patterson RP. Heart rate, rate-pressure product, and oxygen uptake during four sexual activities. Arch Intern Med 1984; 144:1745.
DeBusk RF. Evaluating the cardiovascular tolerance for sex. Am J Cardiol 2000; 86:51 °F.
Muller JE, Mittleman MA, Maclure M, et al. Triggering myocardial infarction by sexual activity. Low absolute risk and prevention by regular physical exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. JAMA 1996; 275:1405.
Möller J, Ahlbom A, Hulting J, et al. Sexual activity as a trigger of myocardial infarction. A case-crossover analysis in the Stockholm Heart Epidemiology Programme (SHEEP). Heart 2001; 86: 387.
Kimmel SE. Sex and myocardial infarction: an epidemiologic perspective. Am J Cardiol 2000; 86:10 °F.
Feldman HA, Johannes CB, Derby CA, et al. Erectile dysfunction and coronary risk factors: prospective results from the Massachusetts male aging study. Prev Med 2000; 30: 328.
Jackson G. Erectile dysfunction and cardiovascular disease. Int J Clin Pract 1999; 53: 363.
Virag R, Bouilly P, Frydman D. Is impotence an arterial disorder? A study of arterial risk factors in 440 impotent men. Lancet 1985; 1: 181.
Drory Y, Kravetz S, Florian V, Weingarten M. Sexual activity after first acute myocardial infarction in middle-aged men: demographic, psychological and medical predictors. Cardiology 1998; 90: 207.
Renshaw DC, Karstaedt A. Is there (sex) life after coronary bypass? Compr Ther 1988; 14: 61.
Rosal MC, Downing J, Littman AB, Ahern DK. Sexual functioning post-myocardial infarction: effects of beta-blockers, psychological status and safety information. J Psychosom Res 1994; 38: 655.
Papadopoulos C, Beaumont C, Shelley SI, Larrimore P. Myocardial infarction and sexual activity of the female patient. Arch Intern Med 1983; 143: 1528.
Drory Y, Kravetz S, Weingarten M. Comparison of sexual activity of women and men after a first acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2000; 85: 1283.
Papadopoulos C, Larrimore P, Cardin S, Shelley SI. Sexual concerns and needs of the postcoronary patient’s wife. Arch Intern Med 1980; 140: 38.
Kloner RA. Cardiovascular risk and sildenafil. Am J Cardiol 2000; 86: 57 °F.
Kloner RA. Cardiovascular effects of the 3 phosphodiesterase-5 inhibitors approved for the treatment of erectile dysfunction. Circulation 2004; 110: 3149.
Conti CR, Pepine CJ, Sweeney M. Efficacy and safety of sildenafil citrate in the treatment of erectile dysfunction in patients with ischemic heart disease. Am J Cardiol 1999; 83: 29 °C.
Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, et al. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med 1998; 338: 1397.
Herrmann HC, Chang G, Klugherz BD, Mahoney PD. Hemodynamic effects of sildenafil in men with severe coronary artery disease. N Engl J Med 2000; 342:1622.
Webb DJ, Freestone S, Allen MJ, Muirhead GJ. Sildenafil citrate and blood-pressure-lowering drugs: results of drug interaction studies with an organic nitrate and a calcium antagonist. Am J Cardiol 1999; 83: 21с.
Kloner RA, Hutter AM, Emmick JT, et al. Time course of the interaction between tadalafil and nitrates. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 1855.
Webb DJ, Muirhead GJ, Wulff M, et al. Sildenafil citrate potentiates the hypotensive effects of nitric oxide donor drugs in male patients with stable angina. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 25.
Ishikura F, Beppu S, Hamada T, et al. Effects of sildenafil citrate (Viagra) combined with nitrate on the heart. Circulation 2000; 102: 2516.
Mittleman MA, Maclure M, Glasser DB. Evaluation of acute risk for myocardial infarction in men treated with sildenafil citrate. Am J Cardiol 2005; 96: 443.
Morales A, Gingell C, Collins M, et al. Clinical safety of oral sildenafil citrate (VIAGRA) in the treatment of erectile dysfunction. Int J Impot Res 1998; 10: 69.
Shakir SA, Wilton LV, Boshier A, et al. Cardiovascular events in users of sildenafil: results from first phase of prescription event monitoring in England. BMJ 2001; 322: 651.
Bush HS. Safe use of sildenafil in patients with coronary artery disease. Cleve Clin J Med 2001; 68: 349, 352.
DeBusk RF, Pepine CJ, Glasser DB, et al. Efficacy and safety of sildenafil citrate in men with erectile dysfunction and stable coronary artery disease. Am J Cardiol 2004; 93: 147.
Steinke EE, Jaarsma T, Barnason SA, et al. Sexual counseling for individuals with cardiovascular disease and their partners: a consensus document from the American Heart Association and the ESC Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions (CCNAP). Circulation 2013; 128: 2075.