Болезнь Рейтера (БР) характеризуется сочетанным поражением мочеполовых органов в форме негонококкового (хламидийного) уретрита, воспаления глаз и суставов по типу асимметричного реактивного артрита [1]. В МКБ-IX она была включена в рубрику «Прочие венерические болезни, в МКБ-Х — в рубрику «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани», подубрику «Инфекционные артропатии» (М. 02. 3) [5]. В нашей стране, ввиду полового инфицирования, нередкого поражения кожи, в том числе половых органов (в форме цирцинарного, ксеротического баланита), необходимости для предотвращения рецидивов болезни тщательной санации половых партнеров, она традиционно находится, прежде всего, в компетенции врача-венеролога [4, 5].

При этом важным аспектом его внимания является необходимость отличия псориазиформных высыпаний, возникающих у 15–20% пациентов с БР [1, 4, 5] от псориатических. Сложность дифференциальной диагностики в этой ситуации обусловлена возможностью сочетания псориаза с псориатическим артритом (ПА), который также сложно отличить от БР. В различии БР от ПА могут оказать помощь некоторые особенности клинического течения кожных симптомов. В частности, при БР суставные поражения предшествуют кожным, а при ПА чаще следуют за ними; синхронность в возникновении суставных и кожных симптомов при БР отсутствует, а при ПА обычно имеет место; при БР сыпь бывает полиморфной, в при псориазе — мономорфная; при БР отсутствует феномен «псориатической триады», который имеет место при ПА; для БР характерны цирцинарный, ксеротический баланит и эрозии в полости рта, которые не встречаются при псориазе; при БР чаще поражается кожа гениталий, слизистые оболочки, дистальные отделы конечностей, а для псориаза в большинстве случаев характерна типичная локализация высыпаний (волосистая часть головы, разгибательные поверхности конечностей, область крестца и т. д.). При БР обычно отмечается поражение ногтевых пластинок по типу онихогрифоза, подногтевой гиперкератоз, а также паронихии, и не бывает симптмов «наперстка» и «масляных пятен», характерных для ПА [2].

Кроме того, проводимые нами с помощью реакции прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) исследования биоптатов клинически непораженной кожи показали, что выявление антител класса IgG в сосочковом и сетчатом слоях дермы при БР в отличие от отложения их при псориазе в зоне сосочкового слоя дермы, в большинстве случаев помогало дифференцировать БР и ПА [4, 5]. Реакция ПИФ также использовалась нами для контроля над эффективностью лечения БР.

Клинические примеры

Больной В. 39 лет. Болен 18 лет, когда впервые появились боли в левом коленном суставе. Обратился к врачу по месту жительства и получал лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВС). Эффекта не было, после чего был госпитализирован в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ. При обследовании в материале из уретры методом прямой иммунофлюоресценции были обнаружены C.trachomatis и установлен диагноз «болезнь Рейтера (II стадия): хронический тотальный хламидийный уретрит (переходный инфильтрат передней уретры, литтреит, морганит, хронический катаральный колликулит), хронический катаральный простатит; серонегативный полиартрит с пораженем периферических суставов и пояснично-крестцового сочленения». Получал лечение противохламидийными антибиотиками (азитромицин по 1,0 г через семь дней с интервлом в одну неделю № 3; дексаметазон по 8 таблеток в сутки 30 дней с последующим снижением на протяжении двух недель; трипсин; эскузан). Проводились физиотерапия, адекватное местное лечение (массаж предстательной железы через день № 15, инстилляции уретры 0,5% нитратом серебра, туширование семенного бугорка 10% нитратом серебра). После лечения наступило выраженное улучшение, ремиссия продолжалась восемь месяцев. После чего в связи со сменой половой партнерши и половым инфицированием C.trachomatis появились боль и отек коленных, локтевых, плечевых, лучезапястных суставов, которые периодически уменьшались и нарастали. В 1996 году больной вновь обратился в дерматовенерологическое отделение МОНИКИ, где после обнаружения C.trachomatis проводилось такое же лечение, а антибиотикотерапия проводилась абакталом (внутрь по 400 мг/сутки в течение месяца) — выписан из отделения с улучшением. Половой партнер не был санирован. После этого периодические обострения происходили по нескольку раз в год. В связи с чем неоднократно получал лечение в различных медицинских центрах г. Москвы. Отмечалось улучшение, но длительность ремиссий не превышала 4–5 месяцев. Продолжал половые контакты с прежней половой партнершей, которая в дальнейшем была обследована — у нее были обнаружены C.trachomatis, но со слов больного их излечить не удавалось. С 1997 по 2005 годы неоднократно лечился по этому поводу в различных государственных медучреждениях и частных медицинских центрах г. Москвы. Эффект был кратковременным. С 2006 грда появились резкие боли в правом тазобедренном суставе. Самостоятельно принимал НПВС с временным положительным эффектом. В августе был консультирован ревматологом института ревматологии МЗРФ -рекомендовано хирургическое лечение (протезироание) правого тазобедренного сустава.

В сентябре 2008 года вновь обратился в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ и был госпитализирован с диагнозом «болезнь Рейтера (II стадия): хронический тотальный хламидийно-уреаплазменный уретрит (мягкий инфильтрат передней уретры, литтреит, морганит, хронический интерстициальный колликулит), хронический фолликулярный простатит, левосторонний везикулит; серонегативный полиартрит с поражением периферических суставов и пояснично-крестцового сочленения, особенно слева; псориазиформная кератодермия в правой лобковой области (рис. 1). С дифференциально-диагностической целью произведена реакция ПИФ видимо здоровой кожи, в результате были обнаружены депозиты IgG в сосочковом и сетчатом слоях дермы (рис. 2).

При обследовании жены методом ИФА были выявлены сывороточные IgG к БТШ-60 °C.trachomatis (титр 1:100), а с помощью реакции ПИФ в здоровой коже — отложения IgG в сосочковом и сетчатом слоях дермы.

Получал лечение: фотоферез № 4, диклофенак в/м, вильпрафен по 500 мг два раза в сутки два месяца, доксициклин по 0,2 г м/cутки два месяца (C.trachomatis выявлены не были, но при исследовании отделяемого уретры 14.01.2009 г. были выделены E. coli, чувствительные к доксициклину), дипроспан 1,0 в/м № 7, гемодез в/в капельно через день № 10, барокамера 10 сеансов, массаж предстательной железы № 15, туширование семенного бугорка 10% раствором нитрата серебра № 7, инстилляции уретры соком каланхоэ с новокаином № 20. В результате лечения наступило выраженное улучшение: разрешилась бляшка в области лобка, произошло исчезновение утренней скованности в суставах, уменьшение в них болей, улучшение походки.

В декабре 2008 года после обследования в дерматовенерологическом отделении МОНИКИ (антитела к БТШ-60 °C.trachomatis не обнаружены) получал повторный курс лечения: фотоферез № 4, массаж предстательной железы, диклофенак в/м. В результате проводимого лечении произошло дальнейшее уменьшение болей в суставах, улучшение показателей в иммунологических исследованиях крови и СОЭ. В феврале 2009 года пациент был вновь госпитализирован в дерматовенерологический стационар МОНИКИ для проведения планового курса фотофереза.

Таблица 1. Данные лабораторного обследования: общий анализ крови

Таблица 2. Динамика биохимических анализов крови Таблица 3. Антитела к иерсиниям не обнаружены 10.12.2008 г. Исследование методом ПЦР на урогенитальные инфекции: динамика исследования иммунограммы (от 30.07.08 г.)

Таблица 3. Антитела к иерсиниям не обнаружены 10.12.2008 г. Исследование методом ПЦР на урогенитальные инфекции: динамика исследования иммунограммы (от 30.07.08 г.)

Таблица 4. Динамика иммунологических исследований крови в процессе проведения после первого курса лечения (включая фотоферез)

Больной Л. 50 лет, болен около десяти лет хроническим простатитом, лечился у венерологов, получал спарфло, циклоферон. Через три дня после полового контакта с незнакомой женщиной (без использования средств индивидуальной профилактики ИППП) появились боли в суставах конечностей, возникла их гиперемия и отечность, температура тела повысилась до 38 С, нарастала общая слабость. Спустя три месяца после начала заболевания в материале из уретры методом ПЦР в реальном времени были обнаружены C.trachomatis, Ureaplasma urealiticum. В связи с этим 7. 09.2008 г. был госпитализирован в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ для исключения болезни Рейтера.

При обследовании был обнаружен мочеполовой очаг инфекции: хронический малосимптомный уретропростатит (мягкий инфильтрат передней уретры, литтреит, морганит, интерстициальный колликулит; хронический фолликулярный простатит), левосторонний везикулит. Кожа над голеностопными, коленными, локтевыми, межфаланговыми суставами была отечна, гиперемирована, горяча на ощупь, а активные и пассивные движения в суставах резко болезненны.

При обследовании жены в ИФА обнаружены IgGБТШ-60 °C.trachomatis (титр > 1:50).

Лаборторные данные. Общий анализ крови: лейкоциты 5400×10 6/л, эозинофилы 1%, лимфоциты 30%, нейтрофилы палочкоядерные 5%, сегментоядерные 60%, моноциты 4%, тромбоциты 2,1×10 5/л, СОЭ 25 мм/час. В крови был обнаружен антиген HLA-B27, в реакции ПИФ в здоровой коже — отложения IgG в сосочковом и сетчатом слоях дермы.

Субпопуляции лимфоцитов: CD3 — 64%; СD4 — 52%; СD8 — 12; CD4/CD8 — 4,3; Ig G — 120 г/л; IgA — 110 г/л; IgM — 20 г/л (23.07.2008 г.).

Диагноз: «болезнь Рейтера (II стадия): хронический тотальный хламидийно-уреаплазменный уретрит (мягкий инфильтрат передней уретры, литтреит, морганит, хронический катаралный колликулит), хронический фолликулярный простатит, левосторонний везикулит; серонегативный полиартрит с поражением периферических суставов и пояснично-крестцового сочленения».

Получал лечение: дипроспан 1 мл внутримышечно, гемодез 200 мл внутривенно капельно № 6; внутрь вольтарен 25 мг три раза в день; абактал (400 мг) лимфотропно на лидазе (64 ЕД) в голень ежедневно № 5, затем через день № 10, внутрь вобэнзим по пять таблеток три раза в день 20 дней; виферон 1 млн МЕ в ректальных свечах 30 дней; инстилляции уретры соком каланхоэ с новокаином № 25; туширование семенного бугорка 1% нитратом серебра № 5; массаж предстательной железы № 15; магнитотерапия на область предстательной железы № 15; четыре сеанса фотофереза.

В результате лечения наступило клиническое выздоровление с элиминацией C.trachomatis и U.urealiticum.

При исследовании субпопуляции лимфоцитов от 23.09.2008 г.: CD3 — 41,7%; СD4 — 27,%%; СD8 — 32,8%; CD4/CD8 — 0,8; Ig G — 130 г/л; IgA — 70 г/л; IgM — 120 г/л, т. е. произошло снижение уровня CD4 + и увеличение уровня CD8 + лимфоцитов крови с нормализацией иммунорегуляторного индекса. В ПИФ здоровой кожи депозиты IgG выявлены только в сосочковом слое дермы.

При осмотре 15.03.2009 г. жалобы отсутствовали. Рекомендовано динамическое наблюдение у венеролога и ревматолога по месту жительства.

Приведенные примеры свидетельствуют о важности использования реакции ПИФ видимо здоровой кожи не только при дифференциальной диагностике II стадии БР от псориаза, но и для оценки эффективности проводимой терапии. Что касается последней, то нами в комплексном лечении БР на протяжении более чем десяти лет с успехом применяется лимфотропная антибиотикотерапия абакталом и ровамицином [4, 5].

Как известно, лимфотропное введение придает антибиотикам как низкомолекулярным соединениям особые свойства, благодаря которым они легко проникают через биологические барьеры. При таком введении антибиотика его концентрация в центральной лимфе, крови, лимфатических узлах, органах и тканях (в месте введения и далеко за его пределами) в несколько раз превышает таковую при других способах введения. Для лимфотропной антибиотикотерапии БР имеются весьма благоприятные предпосылки, обусловленные тем, что часть лимфатических сосудов тела предстательной железы направляется к подвздошным лимфатическим, а по ходу семявыносящего протока — и к паховым лимфатическим узлам. Таким образом, антибиотики, введенные лимфотропно в голень, могут попадать в паховые лимфатические узлы, а из них по лимфатическим сосудам семенного канатика в лимфатические сосуды и ткань предстательной железы. Тогда как при пероральном приеме антибиотика из-за анатомической особенности предстательной железы (наличия плотной фиброзной капсулы, благодаря которой даже при начавшемся воспалении в железе увеличивается внутрипростатическое давление) доставка лекарств в железу по суженным артериолам весьма затруднительна (у женщин, которые болеют БР в 10 раз реже мужчин, введенный лимфотропно в голень антибиотик также через лимфатические сосуды и узлы попадает сразу непосредственно в очаг хронической инфекции в мочеполовых органах) [6]. Ранее нами уже было отмечено, что поскольку при лимфотропном введении антибиотика не задействуется пищеварительный тракт, не возникает диспептических расстройств и стойкого дисбактериоза кишечника, нет осложнений со стороны других органов, выраженного кандидоза и, что особенно важно, угнетения иммунных сил организма [4].

Таким образом, метод лимфотпропного введения антибиотика позволяет при меньших курсовых дозах и отсутствии побочных эффектов, свойственных обычным способам применения антибиотиков, достичь при БР оптимального клинического эффекта и элиминации возбудителя.

Что касается метода фотофереза, то он уже с успехом применялся при БР [7] и нами был использован как метод физиотерапии с целью иммунокоррекции.

Литература

Ильин И. И. Негонококковые уретриты — М. Медицина, 1991.

Ковалев Ю. Н., Ильин И. И. //Cборник научных работ: Болезнь Рейтера. Проблемы патогенеза, диагностики и терапии — Челябинск, 1990. с. 65–71.

Ковалев Ю. Н., Молочков В. А., Петрова М. С. Болезнь Рейтера — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

Молочков В. А., Ильин И. И. Хронический уретрогенный простатит — М., Медицина, 2004.

Молочков В. А., Ковалев Ю. Н., Лысенко О. В.// Инфекции, передаваемые половым путем/ Под ред. В. А. Молочкова, О. Л. Иванова, В. В. Чеботарева — М., Медицина, 2006. с. 451–482.

Челингиров Р. Х. Лимфотропные и эндолимфатические методы лечения гнойной хирургической инфекции (экспериментально-клиническое исследование) // Автореф. дис. …докт. мед. наук, М. 1992.

Malawista S. E., Trock D., Edelson R. L. // Ann. N. Y. Acad. Sci., 1991. Vol. 636. р. 217–226.

Подписи к рисункам

1. Псориазифомный очаг в области лобка у больного В.

2. Реакция прямой иммунофлюоресценции больного В. до лечения: видны депозиты IgG в зоне сосочкового и сетчатого слоев дермы

3. Реакция прямой иммунофлюоресценции больного В. после лечения: видны депозиты IgG в зоне сосочкового слоя дермы