Псориаз – хроническое иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата.
По разным оценкам, в мире псориазом страдают около 370 млн человек.
К числу провоцирующих факторов относят психоэмоциональное перенапряжение, хронические инфекции (чаще стрептококковые), злоупотребление алкоголем, прием лекарственных средств (соли лития, бета-адреноблокаторы, хлорохин/гидроксихлорохин, пероральные контрацептивы и его индукторы и др.). Псориаз нередко сочетается с системными заболеваниями, включая метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, патологию гепатобилиарной системы.
Согласно классификации, предложенной Международной федерацией ассоциаций псориаза, в настоящее время выделяют следующие клинические формы: обыкновенный (вульгарный, бляшечный), себорейный, каплевидный, пустулезный (генерализованный Цумбуша; ладоней и подошв Барбера; акродерматит стойкий гнойный Аллопо), инверсный псориаз, псориатическую эритродермию, псориатический артрит (псориаз артропатический).
За последние 2 десятилетия был достигнут огромный прогресс в понимании патофизиологии псориаза, и современный уровень знаний позволяет определить псориаз как системное иммунозависимое заболевание. В связи с системным характером в последнее время наряду с общепринятым названием «псориаз» в научных кругах иногда употребляется термин «псориатическая болезнь», который более точно описывает существующую патогенетическую концепцию заболевания.
Под руководством доктора медицинских наук, профессора Л. А. Юсуповой проведено исследование, целью которого было оценить частоту выявления и структуру сопутствующей соматической патологии у больных псориазом с учетом клинического течения. Под наблюдением находились 107 пациентов с псориазом в возрасте от 19 до 75 лет и старше. Их обследование проводилось по единому алгоритму в соответствии с разработанными индивидуальными картами. Объектом исследования были больные псориазом, проходившие лечение на базе поликлинического отделения ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер». Сопутствующая соматическая патология была выявлена у 83,1% больных псориазом, что важно учитывать при составлении комплексной терапии.
Проведенные клинические исследования показали значимость выявления сопутствующей соматической патологии при различных формах псориаза, так как в ряде случаев возникновение или обострение дерматоза может быть связано с обострением имеющегося сопутствующего заболевания. Так, при ограниченной форме чаще наблюдались заболевания органов пищеварения (50,0%), дыхательной системы и ЛОР-органов (58,8%), а при распространенной форме чаще регистрировалась патология сердечно-сосудистой (46,6%), эндокринной (20,5%), нервной (13,7%) систем и новообразования (6,8%).
Системный подход к обследованию и терапии псориаза применяется в Центре псориаза на базе отделения дерматовенерологии в ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте. Предлагаем несколько клинических примеров, которые показывают важность междисциплинарного взаимодействия врачей и возможностей Центра.

Клиническое наблюдение 1

Под наблюдением находился пациент Т., 52 года, который обратился в Центр псориаза с жалобами на прогрессирующую сыпь в области туловища и конечностей в течение 3 мес. На фоне предыдущей терапии улучшения состояния не отмечает. Суставы не беспокоят, отмечает периодическую скованность в области позвоночника. Из анамнеза было известно, что заболевание длится около 3 мес, обращался к врачам, диагноз не был установлен. Ранее подобных высыпаний не было. Предположительно кожный процесс связан с острой респираторной вирусной инфекцией, в связи с которой к врачам не обращался. Наследственность не отягощена.
Основной диагноз: псориаз каплевидный, впервые выявленный, распространенный, средней тяжести, прогрессирующая стадия. Псориатический артрит? Индекс PASI – 15,1, дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) = 5 (низкий), mPest – 0 баллов.
Сопутствующие заболевания: гипертензивная (гипертоническая) болезнь II степени, артериальная гипертензия II степени, компенсация I степени, риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО) средний [код по Международной классификации болезней (МКБ-10) I10]. Редкая наджелудочковая и желудочковая экстрасистолия. Цирроз печени: портальная гипертензия умеренной стадии. Билиарный сладж. Эрозивный гастрит, обострение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии эзофагита, обострение. OU Миопия средней степени. Миопический астигматизм. Синдром «сухого» глаза. OU Ангиопатия сетчатки. ИМТ: 25.
Общее состояние: удовлетворительное.
Status localis. III фототип кожи (по Фитцпатрику). На коже туловища, верхних и нижних конечностей множественные папулы розового цвета с умеренной инфильтрацией, на поверхности небольшое мелкопластинчатое шелушение. Псориатическая триада положительная.
Дерматоскопически: равномерно распределенные точечные сосуды в виде красных точек на светло-красном фоне, поверхностные белые чешуйки.
Ногтевые пластины кистей и стоп без видимых патологических изменений.
Пациенту была назначена наружная терапия (бетаметазон + кальципотриол 1 раз в сутки 1 мес) и уход за кожей эмолентами с мочевиной.
Также была запланирована фотохимиотерапия, в связи с чем необходимы дополнительное исследование биохимических показателей крови и консультация офтальмолога. Учитывая тот факт, что наиболее частой причиной возникновения каплевидного псориаза является острый инфекционный процесс или обострение хронического, пациент обследован у врача-оториноларинголога, в том числе проведен посев на флору со слизистых зева и носа.
При лабораторном обследовании (клинический анализ крови) ревматологические показатели без отклонений. По результатам посева выявлен рост золотистого стафилококка и пиогенного стрептококка (1:1). В анамнезе – тонзиллэктомия в детстве.
Диагноз: хронический ринофарингит, обострение. Смещенная носовая перегородка.
Пациенту была проведена санация носоглотки, местная (интраназально) антибактериальная терапия мупироцином.
Пациент прошел курс фотохимиотерапии (№ 15) с пероральным приемом фотосенсибилизатора аммифурин в дозировке 1,2 мг/кг. Кожный процесс завершился полным регрессом псориатических эффлоресценций.
Пациент получил терапию и рекомендации по лечению сопутствующих заболеваний.

Клиническое наблюдение 2

Под наблюдением пациентка К., 41 год, с жалобами на высыпания на коже голеней, стоп, выраженный зуд. Со слов пациентки, страдает псориазом в течение 15 лет. Использовала различные топические препараты с кальципотриолом (Дайвобет, Дайвонекс) с временным улучшением. Обострение кожного процесса отмечает в холодное время года. В течение последних нескольких лет кожный процесс носит непрерывно-рецидивирующий характер. Обратилась на консультацию для определения дальнейшей тактики лечения.
Ранее боль в суставах, деформацию, скованность движений, отеки, изменения ногтевых пластин не отмечала. Наследственность отягощена (у матери псориаз).
Основной диагноз: псориаз ладонно-подошвенный средней тяжести, прогрессирующая стадия.
Сопутствующий диагноз: ожирение II степени. Метаболический синдром. Дислипидемия 2а (код по МКБ-10 E66.0). Хроническая железодефицитная анемия легкой степени (код по МКБ-10 D50.9). Обильное менструальное кровотечение (14.08.2023 установка внутриматочного контрацептива Мирена; код по МКБ-10 N92.1).
Сопутствующее заболевание: фолликулярная киста левого яичника (код по МКБ-10 N83.0).
Пациентка прошла полное обследование. Получала системную коррекционную терапию у смежных специалистов.
Результаты анализов от 02.07.2023: гемоглобин (HGB) 97 (117–155) г/л, гематокрит (HCT) 31,5 (35–45) л/л, средний объем эритроцита (MCV) 70,2 (81–100), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 21,7 (27–34), средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) 309 (314–356).
При осмотре: рост 166 см; масса тела 109 кг; ИМТ 39 кг/м2. Общее состояние удовлетворительное. Мышечная система: развита достаточно, без визуально определяемой деформации, тонус не снижен. Костно-суставная система: без визуально определяемых деформаций. Активные и пассивные движения в суставах и позвоночнике безболезненны. Грубой деформации суставов нет.
Status localis. I фототип кожи (по Фитцпатрику). На коже боковой поверхности правой стопы, подошв симметрично расположенные инфильтрированные бляшки ярко-розового цвета с четкими границами, размером до 10 см, на поверхности которых серозно-геморрагические корки, трещины, серебристо-белые чешуйки, мелкопластинчатые чешуйки с желтоватым оттенком, по периферии элементов визуализируется венчик эритемы, свободный от шелушения. Псориатическая триада положительна.
Индекс PASI – 9,6, дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) = 9 (достаточно выражен), mPest – 2 балла.
Пациентка получила наружную терапию препаратами, содержащими комбинацию бетаметазона и кальципотриола, а также уходовые средства с мочевиной.
Учитывая, что у пациентки в связи с маточными кровотечениями и анемией имеются противопоказания к системной терапии, ей дополнительно была предложена физиотерапия эксимерным лазером (308 нм), на курс 15 процедур. После 9-й процедуры отмечался стойкий положительный эффект.

Клиническое наблюдение 3

Под наблюдением пациентка А., 65 лет, с жалобами на высыпания на коже волосистой части головы, туловища и конечностей, выраженный зуд. Со слов пациентки, страдает псориазом в течение 50 лет. Процесс многие годы носил ограниченный характер, отвечающий на наружную терапию, с ремиссиями до 8–10 лет. Настоящее обострение началось остро, патологический процесс имел распространенный характер. Отмечается умеренный суставной синдром.
Наследственный анамнез не отягощен.
Основной диагноз: псориаз обыкновенный с экссудативным компонентом, прогрессирующая стадия, тяжелое течение. Псориатический артрит?
Сопутствующий диагноз: хронический холецистит, сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь.
При осмотре: рост 170 см; масса тела 84 кг; ИМТ 29 кг/м2. Общее состояние удовлетворительное. Мышечная система: развита достаточно, без визуально определяемой деформации, тонус не снижен. Костно-суставная система: без визуально определяемых деформаций. Активные и пассивные движения в суставах и позвоночнике безболезненны. Грубой деформации суставов нет.
Status localis. II фототип кожи (по Фитцпатрику).
Общий осмотр: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 °С. Сознание ясное. Положение активное. Нормостеник. Подкожно-жировая клетчатка (ПЖК) развита умеренно. Периферических отеков нет. Кожные покровы нормальной влажности, тургор кожи сохранен.
Кожные покровы: кожный патологический процесс носит распространенный характер.
На коже волосистой части головы, туловища, верхних и нижних конечностей визуализируются многочисленные эритематозно-сквамозные папулы и бляшки с активным среднепластинчатым шелушением, округлой формы, до 10 см в диаметре, по периферии розовый ободок (симптом Пильнова). Псориатическая триада положительная. На волосистой части головы симптом Картамышева положительный. Индекс PASI 18,9, ДИКЖ 15 (достаточно выражен), mPest 1 балл.
Учитывая распространенность и активность кожного процесса, было принято решение о проведении системной генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ).
Пациентка прошла полное обследование, необходимое для начала ГИБТ (клинический анализ крови, биохимию, рентгенографию, эндоскопию, УЗИ органов малого таза, брюшной полости, T-Spot). Консультация ревматолога: псориатический артрит не выявлен. Противопоказаний к ГИБТ выявлено не было.
Пациентке был рекомендован секукинумаб в дозе 300 мг подкожно по схеме 0, 1, 2, 3-я неделя и, начиная с 4-й недели, ежемесячная поддерживающая доза.
После 2-й инъекции высыпания уменьшились в количестве и размерах, к 4-й инъекции кожа полностью очистилась. Терапию пациентка переносит хорошо.

Заключение

Высокая распространенность псориаза, его неуклонный рост и развитие тяжелых форм, приводящих к ухудшению общего прогноза у пациентов, существенному снижению качества жизни, развитию психологических и социальных проблем – все эти тенденции придают вопросам патогенеза и терапии псориаза особую актуальность и значимость.
Представленные клинические наблюдения показывают множество причин и форм псориаза, а также разнообразие методов терапии. Необходимы индивидуальный подход к каждому пациенту, лечение сопутствующей патологии и возможности выбора.
В Центре псориаза на базе отделения дерматовенерологии в ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте врачи проводят обследование и терапию в рамках Клинических рекомендаций Минздрава России с применением современных тенденций и методов терапии.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Охлопков Виталий Александрович (Vitaly A. Okhlopkov) – доктор медицинских наук, врач-дерматовенеролог, профессор, ректор Института высшего и дополнительного профессионального образования ФНКЦ РР Минобрнауки России, Москва, Российская Федерация
E-mail: okhlopkov.va@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-4442-2526

Гульянц Наталия Михайловна (Natalia M. Gulyants) – врач-дерматовенеролог, заведующий отделением дерматовенерологии, ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, АО «ГК МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: nataliyaflamko@gmail.com

Герасимова Дарья Дмитриевна (Daria D. Gerasimova) – врач-дерматовенеролог, ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, АО «ГК МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: dr.gerasimova@yandex.ru

Удалова Ирина Валерьевна (Irina v. Udalova) – врач-дерматовенеролог, ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, АО «ГК МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: irina23udalova@yandex.ru

Литература

1. Parisi R., Symmons D.P., Griffiths C.E. et al. Global epidemiology of psoriasis: a systematic review of incidence and prevalence // J. Invest. Dermatol. 2013. Vol. 133, N 2. P. 377–385.
2. Юсупова Л.А., Латыпова А.Ф., Тухбатуллина Р. Г. Соматическая патология у пациентов с псориазом // Лечащий врач. 2020. Т. 23, № 11. С. 15–18.
3. Клинические рекомендации «Псориаз». Москва: Минздрав России, 2023.
4. Takeshita J., Grewal S., Langan S.M. et al. Psoriasis and comorbid diseases: epidemiology // J. Am. Acad. Dermatol. 2017. Vol. 76, N 3. P. 377–390.
5. Stern R.S., Nijsten T., Feldman S.R. et al. Psoriasis is common, carries a substantial burden even when not extensive, and is associated with widespread treatment dissatisfaction // J. Investig. Dermatol. Symp. Proc. 2004. Vol. 9, N 2. P. 136–139.
6. Толмачева Н.В., Анисимова А. С. Современный взгляд на этиологию и патогенез псориаза // Фундаментальные исследования. 2015. № 1–10. С. 2118–2121.
7. Хобейш М. М. Генно-инженерные биологические препараты и небиологические таргетные средства в дерматологии: практическое руководство. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023. 272 с.


Материалы являются авторскими, перепечатка разрешена только с письменного согласия редакции.