В статье представлен случай развития синдрома Свита на фоне буллезного пемфигоида и лабиального герпеса. Приводятся данные литературы, посвященные этиопатогенезу, клинической картине и особенностям диагностики этого дерматоза.

В статье представлен случай развития синдрома Свита на фоне буллезного пемфигоида и лабиального герпеса. Приводятся данные литературы, посвященные этиопатогенезу, клинической картине и особенностям диагностики этого дерматоза.

Синдром Свита (СС) (син.: острый фебрильный нейтрофильный дерматоз) — редкое кожное заболевание с рецидивирующим течением [10, 12, 24]. Описано в 1964 году R. D. Sweet, предложившим к тому времени выделять группу «нейтрофильных дерматозов» [22].

Этиология неизвестна. Предполагается, что в основе патогенеза лежит аллергическая реакция на инфекционные (вирусы, иерсинии, хламидии и т. д.) и опухолевые антигены. В связи с этим обсуждаются три концепции развития: иммунокомплексного васкулита, нарушения активации Т-клеток, повышения хемотаксиса нейтрофилов [9]. Важная роль в развитии СС принадлежит нарушениям регуляции цитокинов (гранулоцит-макрофаг колониестимулирующего фактора (GM-CSF) и др.) [5].

Заболевание почти в четыре раза чаще поражает женщин, преимущественно среднего возраста, и нередко развивается на фоне острых респираторных заболеваний, ангины, гриппа, энтеритов, вакцинаций, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена, красной волчанки, узловатой эритемы [24], саркоидоза, болезни Бехчета, IgA пемфгуса, пузырчатки [4], пустулезного псориаза, моноклональной гаммапатии, ВИЧ-инфекции, а также беременности [17]. Предполагается, что некоторые из перечисленных заболеваний играют этиологическую роль в его патогенезе [12].
Что касается связи развития СС с лекарственными препаратами, то чаще всего к ним относят GM-CSM, ароматические ретиноиды, тетрациклины [15, 23]. В 10–20% случаев заболевание развивается на фоне злокачественных новообразований (аденокарциномы молочной железы, злокачественных новообразований мочеполовых органов, желудочно-кишечного тракта, рака печени) или заболеваний крови (злокачественные лимфомы кожи, миеломная болезнь, острый миелолейкоз) [7, 12, 19].

С учетом вышеизложенного, выделяют пять разновидностей СС [12, 18]:

• идиопатический (классический);
• паранеопластический;
• ассоциированный с аутоиммунной патологией;
• лекарственно-индуцированный;
• связанный с беременностью.

В типичных случаях СС развивается остро (возможен продоромальный период) с появления на лице, коже кистей, стоп, разгибательных поверхностей конечностей, изредка на туловище, отечных болезненных папул розового или фиолетового цвета, одиночных или множественных. Увеличиваясь и сливаясь между собой, они превращаются в узлы или бляшки с полициклическими краями. Диаметр элементов варьирует от 0,5 см до 5–12 см. На поверхности очага иногда отмечаются псевдовезикулезные или псевдопустулезные элементы, участки некроза, мокнущие эрозии, корки. Регресс элемента приводит к образованию кольцевидных или дугообразных элементов, развитию шелушения, стойкой пигментации [14]. Иногда очаги СС напоминают элементы стойкой возвышающейся эритемы, узловатой эритемы, а на ранних сроках болезни — многоформной экссудативной эритемы [12]. При СС возможен симптом кожной патергии (развитие элемента на фоне биопсии, укусов насекомых, кошачьих царапин и т. д.) [12].

В некоторых случаях возможно развитие генерализации патологического процесса с поражением глаз (конъюнктивит, иридоциклит), костей, слизистой оболочки рта (высыпания в виде афт), висцеральных органов (легких, печени, почек) [22].

Паранеопластический СС чаще приобретает буллезный, геморрагический, некротический характер, распространяется на всю поверхность кожи и слизистые оболочки.

СС протекает на фоне повышения температуры тела, артралгий или артрита, головных болей, лейкоцитоза (до 20×10 9/л), нейтрофилеза (70–90%), повышения СОЭ, сывороточных IgA и IgG, ЦИК. Нередко при этом заболевании регистрируются положительные ревматические пробы, протеинурия, повышение уровня антистрептолизина-О, α-2 глобулина, С-реактивного белка, щелочной фосфатазы, антинейтрофильных цитоплазматических антител [6].
Гистологически СС характеризуется массивной полиморфно-клеточной инфильтрацией дермы, выраженным отеком эпидермиса и сосочкового слоя дермы, распадом нейтрофилов с образованием «ядерной пыли», иногда — нейтрофильной инфильтрацией подкожной клетчатки [2, 16].

Прогноз при идиопатическом СС благоприятный. Без лечения он прогрессирует в течение нескольких дней или недель, после чего сыпь начинает медленно регрессировать, однако примерно в половине случаев после успешного лечения или спонтанного регресса развиваются рецидивы, которые могут возникать на различных сроках, но обычно локализуются на прежних местах.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, а также результатов гистологического и лабораторного исследования.

Дифференциальный диагноз проводится с многоформной экссудативной эритемой (от которой СС отличается асимметрией поражений, редкостью поражения слизистых оболочек рта и гениталий, нейтрофильным лейкоцитозом, а также гистологической картиной), узловатой эритемой, стойкой возвышающейся эритемой, герпесом, гангренозной пиодермией, пустулезным псориазом, субкорнеальным пустулезом Снеддона-Вилькинсона, лейкоцитокластическим васкулитом, синдромами Уэлса, Роуэлла, Макла-Уэллса.

Терапией первой линии являются системные кортикостероиды (внутрь по 0,5–1,5 мг/кг в сутки), что приводит к разрешению кожных высыпаний в сроки от 3 до 9 дней [8].

Препараты второй линии — иодид натрия (назначается внутрь с 40–60 мг до 300 мг три раза в день) [20], нестероидные противовоспалительные препараты, сульфоны, колхицин, тетрациклины, метрондазол.

Препараты третьей линии — циклоспорин, А, интерферон α, циклофосфан, хлорамбуцил, ароматичексие ретиноиды [11]. При паранеопластическом СС кортикостероидная терапия безуспешна [1].

Приводим клиническое наблюдение развития СС на фоне кортикостероидной терапии буллезного пемфигоида Левера.

Больная А., 42 года
Поступила в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского 18.08.2008 года с жалобами на лихорадку, недомогание, внезапное появление болезненных высыпаний. Клинически патологический процесс характеризовался эритематозными, индуративными дермальными папулами и кольцевидными элементами на дорзальной поверхности кистей, предплечий и лице (рис. 1). Температура тела была нормальной. Из анамнеза необходимо отметить наличие установленного в 2007 году диагноза буллезного пемфигоида Левера, успешно леченного кортикостероидами, связь начала заболевания с респираторно-вирусной инфекцией, а также циклическое течение дерматоза с периодами спонтанной ремиссии длящимися до четырех недель, сменяющимися обострением продолжительностью от одной до трех недель.

При лабораторном обследовании были выявлены лейкоцитоз — 19,9×109/л, нейтрофилия — 65,5%, повышение СОЭ — 18 мм/ч. Гистологическое исследование № 32673 (26.08.08 г.): изменения более всего соответствуют многоформной экссудативной эритеме с формированием суб- и внутриэпидермальных пузырьков и распространенной воспалительной, преимущественно нейтрофильной инфильтрацией дермы (рис. 2).

Гистологическое исследование № 32674 (26.08.08 г.): субэпидермальный пузырь, в просвете которого определяются небольшое количество клеток воспаления; в подлежащей дерме — периваскулярные воспалительные инфильтраты с большим количеством эозинофилов и фрагментами распада нейтрофилов. Учитывая результаты биопсии другого участка кожи (№ 32673/08), следует провести дифференциальный диагноз с многоформной экссудативной эритемой (хотя данный пузырь более характерен для буллезного пемфигоида, изменения в другом биоптате в эту нозологию не укладываются).

Иммуногистохимический анализ: фиксация иммуноглобулина класса G (+) и С3 и С4d компонентов комплемента в базальной мембране эпидермиса. Иммуноглобулин, А не выявлен. Заключение: буллезный пемфигоид.
На основании клинической картины, анамнеза заболевания, а также проведенных лабораторных исследований пациентке был установлен диагноз синдрома Свита на фоне буллезного пемфигоида Левера и рецидивирующего лабиального герпеса и проведено лечение: преднизолон 12 таб. в сутки (60 мг), валтрекс 1г в сутки, индинол 300 в сутки, ретаболил 1 амп в/м, диазолин, тавегил, тиосульфат натрия, энтеросгель, омез, панангин, оротат калия, флюкостат, наружно — крем элоком, обработка анилиновыми красителями.

В результате проведенного лечения высыпания полностью разрешились, рецидивов заболевания в период наблюдения двух месяцев не отмечено.

Помимо СС в группу нейтрофильных дерматозов входят гангренозная пиодермия, субкорнеальный пустулезный дерматоз Снеддона-Вилькинсона и стойкая возвышающаяся эритема [18], характеризующиеся узлами, абсцессами, изъязвлениями и также как СС, возникающими на фоне других системных заболеваний. При этом СС является наиболее частым из них. С учетом многообразия его клинических проявлений в 1986 году W.P. D. Su и H. H. Liu предложены большие и малые критерии его диагностки.

Большие критерии:
1. Внезапное появление болезненных эритематозных узелков, узлов или бляшек, иногда с пузырями, везикулами или пустулами на их поверхности; 2. Преимущественно нейтрофильный инфильтрат в дерме без признаков лейкокластического васкулита.

Малые критерии:
1. Предшествующие неспецифические инфекции дыхателных путей или пищеврительного тракта, вакцинации или ассоциации с

• аутоиммунными заболеваниями;
• заболевнниями крови или злокачественными опухолями;
• беременностью.

2. Лихорадка (более 38 С);
3. Лабораторные показатели: СОЭ более 20 мм/час, СрП+, более 70% сегментоядерных нейтрофилов в периферической крови, лейкоцитоз более 8000 (положительно оценивается наличие трех из четырех показателей);
4. Выраженный эффект от кортикостероидов или иодида калия.

Авторы указывают, что для установления диагноза СС требуется наличие двух больших и двух малых критериев [21].
В представленном случае СС развился у женщины среднего возраста на фоне буллезного пемфигоида Левера и рецидивирующего лабиального герпеса. Абортивные кожные проявления, их безболезненность, отсутствие общих нарушений и температурной реакции могут объясняться развитием СС на фоне общей кортикостероидной терапии буллезного дерматоза. Подобная ассоциация синдрома Свита не встречалась нами в доступной литературе.
Следует особо отметить, что больная была осмотрена нами в первый день развития СС и некоторые элементы этого дерматоза (кисты) имели клиническое сходство с многоформной экссудативной эритемой. Возможно, быстрый регресс СС после назначения валцикловира и индинола (которые с успехом применялись нами при лечении рецидивирующей герпетической инфекции [3]), свидетельствует о роли в его развитии не аутоиммунного буллезного дерматоза, а герпетической инфекции.

Литература

Елькин В. Д., Микрюковский Л. С., Седова Т. Г. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы. Иллюстрированный справочник по диагностике и лечению дерматозов. Пермь. 2004, с. 679–681.
Знаменская Л. Ф., Осокина Д. Е., Вавилов А. М. // Вестник дерматол. 2008, № 3, с. 94–96.
Молочков В. А., Прокофьев А. А. // Герпес/Приложение к Российскому журналу кожных и венерических болезней. 2008, № 1, с. 47–50.
Abajieva T. // JEADV–2003. Vol.17. Suppl.3, р. 18–47.
Bourke J. F., Jones J. L., Fletcher A., Graham-Brown R.A.C. // Br. J. Dermatol.-1996. Vol.134, р. 705–709.
Сaughman W., Stern R., Haynes H. // J. Am. Acad. Dermatol. 983. Vol.9, р. 751–758.
Cohen P. R., Holder W. R., Tucker S. B. et al. // Cancer. 1993. Vol.72, р. 2723–2731.
Cohen P. R., Кurzrock R. // Am. J. Clin. Pathol. 2002. Vol.3, р. 117–131.
Cohen P. R., Кurzrock R. // Int. J. Dermatol. 2003. Vol.42, р. 761–778.
Delaporte E., Cavoau D. J., Piette F. A. et al. // Arch. Dermatol.1989. Vol.125, р. 1101–1104.
Dick S. E., Gelfand J. M., James W. D. Sweet syndrome / Treatment of Skin Diseases.-2nd ed. /Ed. M. G. Lebwohl et al. Mosby. 2006, р. 639–643.
Honigsmann H., Cohen P. R., Wolf K. Fitzpatrick`s Dermatology in General Medicine -5th ed. / Ed. I. M. Freedberg et al. Vol.1. McGraw- Hill. 1999. New York, р. 1117–1123.
Hunter J.A.A. // J. Am. Acad. Dermatol. 1991. Vol.24, р. 967–969.
Jemmett D., Hunter J.A.A. // J. Am. Acad. Dewrmatol. 1990. Vol.23, р. 503–507.
Khan Durani B., Jappe U. // Br. J. Dermatol. 2002. Vol.147, р. 558–562.
Lever`s histopathology of the skin-8nd ed./ Ed. D.Elder et al.-Lippincott-Raven, Philadelphia. 1997, р. 205–206.
Muratori S., Carrera C., Gorani A., Alessi E. // Br. J. Dermatol. 1999. Vol.141, р. 335–33.
Ryan T. J. Cutaneous vasculitis // Rook/Wilkinson/Ebling textbook of dermatology-6th ed. R. H. Champion et al. Bleckwell Sci. 1998, р. 2155–2226.
Shonojama Y., Toma Y., Tewrui T. // Br. J. Dermatol. 2006. Vol.155, р. 1103–1104 (Letter).
Sterling J. B., Heymann W. R. // J. Am. Acad. Dermatol. 2000. Vol.43, р. 691–697.
Su W.P.D., Liu H.H. // Cutis. 1986. Vol.37, р. 167–174.
Sweet R. D. // Br. J. Dermatol. 1964. Vol.74, р. 349.
Thibault M., Billick R. C., Slorowitz H. // J. Am. Acad. Dermatol. 1992. Vol.27, р. 801–804.
Waltz J. M., Long D., Marks J. G., Billingsley E. M. // Arch. Dermatol. 1999. Vol.135, р. 62–66.

Список рисунков.
Рисунок1. Больная А. Отечные папулы, напоминающие элементы многоформной экссудативной эритемы
Рисунок 2. Гистологический препарат окр. Г-Э, ув. х 400. Формирование суб- и внутриэпидермальных пузырей и распространенной воспалительной инфильтрацией дермы.