Резюме

В настоящее время катаракта является одной из лидирующих причин слабовидения в мире, численность людей с данной патологией активно растет. Современные технологии позволяют безопасно и эффективно проводить хирургическое лечение даже при наличии сопутствующей патологии, одной из которых может выступать кератоконус. Тактика лечения пациентов с сочетанием катаракты и кератоконуса вызывает ряд сложностей при определении плана лечения и проведении расчета интраокулярной линзы (ИОЛ) ввиду высокого риска погрешностей измерений. Цель нашей работы – представить клиническое наблюдение и продемонстрировать возможности расчета ИОЛ при наличии катаракты, осложненной кератоконусом.

Актуальность

В настоящее время катаракта является одной из лидирующих причин слабовидения в мире, встречается у каждого шестого человека в возрасте старше 40 лет. Всемирная организация здравоохранения прогнозирует увеличение численности людей в возрасте 60 лет, страдающих катарактой [1]. Начиная с 2020 г. увеличивается число случаев выявляемой катаракты у пациентов молодого возраста после активного лечения системными глюкокортикоидными препаратами по поводу COVID-19.

Стандартом современной хирургии катаракты на сегодняшний день остается метод ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с последующей имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Благодаря современному высокотехнологичному оборудованию, возможности подбора индивидуальных параметров ультразвука, вакуума, гидродинамики и расходных материалов повышается эффективность методики и безопасность ее использования в нестандартных и сложных случаях, в том числе при сочетанной патологии [2–4], одной из которых может выступать кератоконус.

Кератоконус – это прогрессирующая дистрофия роговицы, характеризующаяся конусовидной деформацией ее поверхности. Она затрагивает все слои роговицы и приводит к ее истончению, растяжению и нарушению прозрачности; как следствие формируются миопическая рефракция глаза, неправильный астигматизм, стойкое снижение зрения [5]. Частота встречаемости кератоконуса среди населения, по данным некоторых авторов, варьирует от 1:250 до 1:250 000 и на сегодняшний день выявляется на ранних стадиях благодаря методам современной диагностики [6]. Как правило, кератоконус впервые выявляется у пациентов молодого возраста благодаря проведению комплексного обследования перед лазерной коррекцией зрения ввиду прицельного изучения состояния роговицы.

Тактика лечения пациентов с сочетанием катаракты и кератоконуса вызывает ряд сложностей [7]. С одной стороны, необходима последовательность лечения и решения вопроса о предварительном проведении процедуры кросслинкинга, с другой – расчет ИОЛ. Описанные выше изменения, вызванные кератоконусом, вносят высокую погрешность в расчет ИОЛ с использованием стандартных параметров.

Цель – представить клиническое наблюдение факоэмульсификации катаракты с имплантацией торической ИОЛ (тИОЛ) у пациента с впервые выявленным кератоконусом с демонстрацией алгоритма расчета ИОЛ.

Клиническое наблюдение

В Центр офтальмологии «МЕДСИ» обратилась женщина, 73 года, с жалобами на низкое зрение обоих глаз вдаль и нечеткое зрение вблизи, пелену перед обоими глазами, слезотечение справа. В течение последнего года жалобы беспокоят активно. Со слов, миопия с детства. Высокой остроты зрения не было никогда. Очковую коррекцию не использует. Травмы и операции на глазах отрицает. Наблюдается у челюстно-лицевого хирурга, онколога по поводу аденокарциномы (многократное хирургическое лечение, отсутствие нижней стенки орбиты справа, индуцированный выворот века).

Некорригированная острота зрения (НКОЗ) вдаль: OD = 0,05. OS = 0,4.

Максимальная коррекция остроты зрения (МКОЗ) вдаль: OD = cо sph -7,75 cyl -8,25 ax 37 = 0,2. OS = co sph -2,75 cyl -1,75 ax 24 = 0,5.<

Авторефрактометрия: OD = sph -7,75 cyl -8,25 ax 37. OS = sph -2,75 cyl -1,75 ax 134.

Кератометрия: OD = 47.5/52.75. OS = 41.25/43.5.

Офтальмотонометрия по данным прибора CORVIS-ST: OD = 16,2 мм рт.ст. OS = 13,5 мм рт.ст.

Внешний осмотр: глазная щель OD>OS. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Конвергенция удовлетворительная.

Биомикроскопия. OD: эктропион нижнего века вследствие рубцовых изменений, нижняя слезная точка смещена, ротирована кпереди. Конъюнктива бледно-розовая, гладкая, выделений нет. Роговица прозрачная, влажная, arcus senilis. Влага передней камеры прозрачная. Передняя камера средней глубины, равномерная. В хрусталике помутнения во всех слоях с бурым оттенком. В витреальной полости стекловидное тело прозрачное, кольцо Вейса в зоне проекции диска зрительного нерва. Макулярная зона без очаговой патологии, по нижнесосудистой аркаде плоский пигментированный невус хориоидеи. Диск зрительного нерва бледно-розовый, с четкими контурами, миопическая стафилома. Ход сосудов извитой, вены расширены, сосуды сужены.

OS: веки не изменены. Конъюнктива бледно-розовая, гладкая, выделений нет. Роговица прозрачная, влажная, arcus senilis, ниже оптической зоны горизонтальное полупрозрачное помутнение с бурым оттенком. Влага передней камеры прозрачная. Передняя камера средней глубины, равномерная. В хрусталике помутнения во всех слоях с бурым оттенком. В витреальной полости стекловидное тело прозрачное, кольцо Вейса в зоне проекции диска зрительного нерва. Макулярная зона без очаговой патологии. Диск зрительного нерва бледно-розовый, с четкими контурами, миопическая стафилома. Ход сосудов извитой, вены расширены, сосуды сужены. Глазное дно OU: на периферии без особенностей.

По данным ИОЛ-Мастер OU: AL = 27,54 мм/27,15 мм; K1 /K2 = 46,78, 51,94/41,11, 43,33; ACD = 3,66 мм/3,52 мм; LT = 4,26 мм/4,35 мм.

В связи с выявленным астигматизмом по данным авторефрактометрии и оптической биометрии пациентке была выполнена кератотопография передней и задней поверхности роговицы обоих глаз на оптическом томографе Pentacam. По данным протокола «4 рефракционные карты» была выявлена патологическая элевация передней поверхности роговицы до 56,1 D и 49,1 D соответственно. Пахиметрия (min) составила: OD = 429 мкм; OS = 488 мкм. Помимо вышеперечисленных исследований, была проведена оценка состояния биомеханических свойств роговицы с учетом томографии по данным прибора CORVIS-ST в сочетании с Pentacam.

Протокол Belin/Ambrosio Enhanced Ectasia предоставляет возможность проведения автоматического анализа полученных снимков для ранней диагностики кератоконуса. Согласно данным протокола, имеются отклонения от нормы по всем анализируемым параметрам. Индекс BAD для правого глаза составил 9,83, для левого – 2,43.

С учетом жалоб, анамнеза и данных объективного осмотра был выставлен диагноз: OU – начальная возрастная катаракта, миопия высокой степени (осевая), сложный миопический астигматизм. OD – кератоконус II стадии по Amsler-Krumeich. OS – кератоконус I стадии по Amsler-Krumeich.

Пациентке было предложено проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ с расчетом на остаточную миопию на обоих глазах. Учитывая относительно регулярный астигматизм, было принято решение об имплантации тИОЛ. Опираясь на данные зарубежных исследований и собственный клинический опыт, было принято решение о нецелесообразности выполнения УФ-кросслинкинга ввиду отсутствия прогрессии кератоконуса после 40–50 лет [8].

Для расчета тИОЛ использовались показатели кератометрии TCRP зоны зрачка в диаметре от 3,0 до 4,0 мм.

В качестве формулы расчета оптической силы ИОЛ использовался онлайн-калькулятор KANE.

Операция на обоих глазах выполнена стандартно, без осложнений. В послеоперационном периоде пациентка получала терапию, которая включала инстилляции противовоспалительных и антибактериальных капель.

Острота зрения через 1 мес после операции
НКОЗ вдаль: OD = 0,1 OS = 0,5.
МКОЗ вдаль: OD = со sph -3,5 cyl -1,5 ax 51 = 0,5. OS = со sph -2,75 cyl -1,75 ax 86 = 0,7.
Авторефрактометрия: OD = sph -3,5 cyl -1,5 ax 51. OS = sph 2,75 cyl 1,75 ax 86.

Пациентка отмечает возможность чтения вблизи на комфортном расстоянии без очков, увеличение контрастности и яркости изображений, очки для дали использует при крайней необходимости.

Заключение

ФЭК при наличии кератоконуса сопряжена с рядом трудностей, что делает тщательное предоперационное планирование важным для достижения высоких рефракционных результатов операции. Использование современных методов диагностики позволяет выявить ранее не диагностированные патологии и корректно определить дальнейшую тактику лечения. Благодаря мультимодальному подходу и возможностям современной офтальмохирургии пациенты могут получить значительное улучшение остроты зрения и качества жизни.

Детальный анализ кератометрических параметров позволяет успешно рассчитывать тИОЛ, даже при наличии кератоконуса, а система интраоперационной навигации обеспечивает максимально точную имплантацию.

Таким образом, представленный нами клинический случай с демонстрацией алгоритма расчета тИОЛ показал высокую эффективность и безопасность.

Сведения об авторах

Центр офтальмологии, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация:

Трубилин Александр Владимирович (Alexsander v. Trubilin) – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, офтальмохирург
E-mail: trubilin.av@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0003-5112-5321

Крупина Евгения Александровна (Evgenia A. Krupina) – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, офтальмохирург, руководитель
E-mail: krupina.ea@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0002-0099-4549

Киселе Анастасия Сергеевна (Anastasiya S. Kisele) – врач-офтальмолог, офтальмохирург
E-mail: kisele.as@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0002-4138-0495

Яворовская Александра Александровна (Alexsandra A. Yavorovskaya) – врач-офтальмолог, офтальмохирург
E-mail: yavorovskaya.aa@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0002-3356-3152

Маслова Екатерина Владимировна (Ekaterina v. Maslova) – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог, офтальмохирург
E-mail: maslova.ev@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0003-6587-6329

Василькина Ольга Владимировна (Olga v. Vasilkina) – врач-офтальмолог
E-mail: vasilkina.ov@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0002-1511-8234

Литература

1. Бикбов М.М., Исрафилова Г.З., Гильманшин Т.Р., Зайнуллин Р.М., Якупова Э. М. Катаракта как причина нарушения зрения: эпидемиология и организация хирургической помощи (по данным исследования «Ural Eye and Medical Study») // Здоровье населения и среда обитания. 2022. № 1 (1). C. 7–13.
2. Егоров А.Е., Мовсисян А.Б., Глазко Н. Г. Современная хирургия катаракты. Нюансы и решения // Клиническая офтальмология. 2020. № 20 (3) C. 42–147. DOI: https://doi.org/10.32364/2311-7729-2020-20-3-142-147
3. Федеральные клинические рекомендации по оказанию офтальмологической помощи пациентам с возрастной катарактой. Экспертный совет по проблеме хирургического лечения катаракты. Под ред. ООО «Межрегиональная ассоциация врачей-офтальмологов». Москва: Офтальмология, 2015.
4. Chang D. F. Advanced IOL Fixation: Techniques Strategies for Compromised or Missing Capsular Support. NJ (USA): SLACK Incorporated, 2019.
5. Трубилин В.Н., Беликова Е.И., Сологубов А. А. Клинический случай факоэмульсификации катаракты с имплантацией мультифокальной интраокулярной линзы у пациента с задним кератоконусом // Офтальмология. 2023. № 20 (1). C. 185–190. DOI: doi.org/10.18008/1816-5095-2023-1-185-190
6. Абдулалиева Ф. И. Эпидемиология кератоконуса в разных странах // Вестник офтальмологии. 2018. № 134 (1). C. 104–106.
7. Bozorg S., Roberto Pineda R. Cataract and keratoconus: minimizing complications in intraocular lens calculations // Semin Ophthalmol. 2014. Vol. 29 (5–6). P. 376–379. DOI: https://doi.org/10.3109/08820538.2014.959193
8. Rabinowitz Y. S. Keratoconus // Surv. Ophthalmol. 1998. Vol. 42 (4). P. 297–319. DOI: https://doi.org/10.1016/S0039-6257(97)00119–7