Введение

Резекция почки (РП) считается «золотым стандартом» при небольших почечных образованиях (<4 см) [1] и безопасной альтернативой радикальной нефрэктомии в отдельных случаях при больших опухолях [2, 3]. Такая рекомендация обусловлена лучшим сохранением функции почек после РП по сравнению с радикальной нефрэктомией [4]. Более того, РП, по-видимому, также оказывает защитный эффект в отношении смертности от других причин и сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диагнозом «почечно-клеточная карцинома» при той же онкологической безопасности, что и при радикальной нефрэктомии [1, 5].

Для увеличения нефрон-сберегающего эффекта РП было разработано несколько различных методов ишемии, а именно холодовая или тепловая ишемия, селективная и суперселективная ишемия и безишемические (или беззажимные) подходы [6, 7]. На сегодняшний день тепловая ишемия с ограниченным временем тепловой ишемии (ВТИ) является наиболее используемым подходом [8]. Такой подход оправдан результатами недавнего рандомизированного исследования III фазы, в котором не удалось доказать преимущества безишемического (или беззажимного) метода с точки зрения сохранения функции почек [7].

Совсем недавно дискуссия о наилучшей технике РП не ограничивалась только используемой техникой ишемии. Действительно, методы наложения швов также подвергались сомнению. Прецизионный шов может быть выполнен в большинстве случаев, а в отдельных случаях может не выполнятся реноррафия [9]. Комбинация методов наложения швов и ишемии также может быть использована для улучшения хирургических результатов и индивидуального хирургического подхода. Примером такого подхода является раннее снятие сосудистой клеммы, при котором артерию разжимают после медуллярного шва и до кортикального шва [10].

Более интригующей альтернативой тотальной ишемии и безишемическому (или беззажимному) подходу является селективное пережатие, при котором пережимается только артерия, непосредственно питающая опухоль, что приводит к отсутствию глобальной ишемии [11]. Чтобы контролировать правильное пережатие артерии и иметь точную визуализацию зоны ишемии, хирург может полагаться на индоцианин зеленый (ICG) с помощью специальной камеры с ближней инфракрасной флуоресценцией (NIRF) [12]. ICG визуализируется в NIRF как зеленый краситель, и предыдущие исследования показали, что его использование может быть полезным для избирательного подхода к пережатию, снижая риск положительных хирургических краев и улучшая сохранение функции почек [12]. В данной статье мы стремимся поэтапно описать использование ICG во время лапароскопической резекции почки с селективным пережатием артерии с ранним снятием сосудистой клеммы при небольшой опухоли почки.

Материал и методы

Основные характеристики пациента

Мужчина, 58 лет, обратился в Клиническую больницу № 2 АО ГК «МЕДСИ» с наличием бессимптомной, случайно выявленной опухоли в нижнем полюсе правой почки при ультразвуковом исследовании. Компьютерная томография (КТ) подтвердила наличие опухоли почки с максимальным диаметром 3 см. При предоперационной КТ с контрастным усилением образование выглядело в основном экзофитным, без связи с почечным синусом и собирательной системой. Оценка нефрометрии по шкале АВС составила 3S. Клинически значимых сопутствующих заболеваний, кроме артериальной гипертензии и дислипидемии, у пациента не было. Высококвалифицированный анестезиолог классифицировал состояние пациента как 2 балла по шкале ASA. До операции уровень гемоглобина составлял 140 г/л, креатинина – 70 ммоль/л, расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) – 101 мл/мин/1,73 м².

Хирургическая техника

Расположение троакаров. Стандартная укладка и позиционирование для лапароскопической резекции почки (ЛРП), размещение троакаров и хирургическая техника в нашем исполнении были описаны ранее [13, 14]. Во всех случаях пациента располагали в модифицированном фланговом положении больной стороной вверх, без разлома операционного стола, с целью сохранения анатомичности. Все точки давления были проложены мягкими валиками. Пневмоперитонеум обычно был при 12 мм рт.ст. с инсуффляцией СО₂. В этом случае мы сначала приступили к мобилизации восходящей толстой кишки, обнажению правой почки. После вскрытия фасции Героты были идентифицированы и выделены мочеточник и ворота почки. Предоперационная КТ показала, что ветвь основной почечной артерии непосредственно васкуляризирует нижний полюс почки и опухоль почки. Трехмерная реконструкция артериальных сосудов, формы почек и опухоли также была применена с использованием изображений КТ высокого разрешения для изучения взаимосвязи опухоли почки с окружающими структурами.

Итак, мы предоперационно планировали селективное пережатие этой артерии. Сегментарная почечная артерия (рис. 1) подготовлена без выделения почечной артерии (рис. 2) и закрыта с помощью лапароскопического зажима типа «бульдог». После пережатия внутривенно вводили 0,2 мг/кг раствора ICG.

Отсутствие перфузии в области образования почки было подтверждено с помощью флуоресцентной визуализации NIRF Firefly, сравнивающей поглощение ICG печенью (рис. 3). Пик флуоресценции наблюдался примерно через 2 мин после инъекции. Как только была подтверждена селективная ишемия к массивному ложу опухоли, правильно идентифицирована опухоль и ее края отмечены, с помощью «холодных» ножниц опухоль удалена, используя резекцию, энуклеацию или комбинацию обоих способов – энуклеорезекцию.

После удаления опухоли внутренний слой реноррафии закрыли непрерывным швом 3/0 Monocryl (Ethicon, Somerville, NJ, США) или 3/0 V-Loc (Covidien, Mansfield, MA, США), далее зажим типа «бульдог» удаляли. Далее кортикальную реноррафию выполняли с помощью техники «скользящей клипсы» с использованием Weck Hem-o-lok (Teleflex, Research Triangle Park, North Carolina, USA) [15]. Пневмоперитонеум уменьшен до 10 мм рт.ст., обеспечен гемостаз натяжными швами. Дополнительный гемостаз в области резекции осуществляли коагуляцией и гемостатическим материалом Surgicel (Johnson & Johnson/Ethicon) и Floseal (Baxter, Deerfield, IL), затем хирургическое поле контролировали на кровотечения. Дренаж подведен к зоне резекции, опухоль извлечена в лапароскопическом мешке.

Результаты

Операция прошла без осложнений. Интраоперационная кровопотеря составила около 90 мл. Время селективной ишемии – 14 мин. В первый послеоперационный день гемоглобин был 130 г/л, креатинин – 70 ммоль/л (рСКФ – 100 мл/мин/1,73 м²). В последующие дни не было зарегистрировано клинически значимого падения гемоглобина или ухудшения функции почек. Катетер удален на 1-е сутки после операции, дренаж на 2-е послеоперационные сутки. Больной выписан в день удаления дренажа.

Суммарный опыт

Всего с 2022 г. в отделении урологии Клинической больницы № 2 АО ГК «МЕДСИ» выполнено 35 ЛРП с использованием ICG. Средний размер опухоли составил 3,3±2,3 см. Среди тех, кому была проведена селективная ишемия с использованием ICG, оценка нефрометрии по шкале АВС составила 1–2 – 12 (34%); 3s – 20 (57%); 3h – 3 (9%). Среднее время операции составило 125,39±29,77 мин. Среднее время пережатия селективной артерии 15 (11–20) мин. В 15,0% случаев после ICG сохранялась флуоресценция опухоли после пережатия из-за неадекватной деваскуляризации опухоли. В этих случаях потребовался переход на полную ишемию. Средняя величина кровопотери составила 125±78 мл. Серьезных интраоперационных осложнений не наблюдалось. Послеоперационные осложнения были задокументированы почти у 12% пациентов, большинство из них были отнесены к I или II классу по Clavien–Dindo. Побочных эффектов от введения ICG не выявлено.

Обсуждение

Мы иллюстрируем случай ЛРП с селективным пережатием артерии, используя ICG. Наша статья показывает каждый шаг при выполнениия такой операции. По нашему опыту, ICG – полезный «инструмент», который может улучшить выполнение сложных хирургических задач, таких как селективное пережатие во время ЛРП. Наши результаты подтверждаются предыдущим опытом, доступным в литературе. В частности, самый большой и самый последний опыт, описанный P. Diana и соавт., ясно показал, что использование ICG является надежным методом для определения стратегии хирурга во время ЛРП [12].

Кроме того, использование ICG может повысить уверенность хирурга в себе за счет оптимальной визуализации сосудистого русла. Очевидно, что селективная ишемия в ЛРП остается сложной операцией и должна выполняться только опытными хирургами, поскольку опыт также может повлиять на функциональные и онкологические результаты [16, 17]. Однако использование современных инструментов, таких как ICG, может привести к значительному сокращению кривой обучения при резекциях сложных опухолей почек. Тем не менее будущие большие когортные исследования должны подтвердить эту гипотезу.

Следует отметить, что, по нашему опыту, в 15% случаев после использования ICG потребовалось изменение стратегии ишемии почки. В этих случаях селективная ишемия была невозможна и необходим подход к полной тепловой ишемии. Наши результаты подтверждают результаты предыдущих исследований, в которых сообщалось об изменении стратегии ишемии до 20% случаев [18]. Основной причиной изменения стратегии является сохранение флуоресценции после пережатия, что указывает на неадекватную деваскуляризацию опухоли и паренхиматозное кровотечение [18].

Основное ограничение использования ICG заключается в невозможности повторной попытки селективного пережатия при неудачной первой попытке. В этих случаях необходима полная ишемия. Единственная возможность преодолеть такое ограничение – прекрасное знание анатомии опухоли и сосудов пациента. К сожалению, стандартная визуализация не лишена ограничений и может не дать достаточно точной предоперационной информации о васкуляризации [19]. Тем не менее реализация 3D-моделей и дополненной реальности, смешанной с 3D, может потребовать в ближайшем будущем дополнительного инструмента для преодоления этого ограничения [20].

Заключение

Интраоперационное введение ICG представляет надежный метод, позволяющий лучше понять васкуляризацию почек, и может представлять собой безопасное и полезное средство в случаях сложной анатомии сосудов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Семенякин Игорь Владимирович (Igor V. Semeniakin) – доктор медицинских наук, профессор, медицинский директор, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: iceig@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-3246-7337

Погосян Роман Романович (Roman R. Pogosyan) – кандидат медицинских наук, заведующий отделением урологии Клинической больницы № 2, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: dudeand1@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-5812-9179

Литература

1. Marchioni M., Preisser F., Bandini M. et al. Comparison of partial versus radical nephrectomy effect on other-cause mortality, cancer-specific mortality, and 30-day mortality in patients older than 75 years // Eur. Urol. Focus. 2019. Vol. 5, N 3. P. 467–473. DOI: https://doi.org/10.1016/j.euf.2018.01.007
2. Castellucci R., Primiceri G., Castellan P. et al. Trifecta and pentafecta rates after robotic assisted partial nephrectomy: comparative study of patients with renal masses <4 and ≥4 cm // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. 2018. Vol. 28, N 7. P. 799–803. DOI: https://doi.org/10.1089/lap.2017.0657
3. Bertolo R., Autorino R., Simone G. et al. Outcomes of robot-assisted partial nephrectomy for clinical t2 renal tumors: a multicenter analysis (ROSULA collaborative group) // Eur. Urol. 2018. Vol. 74, N 2. P. 226–232. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.05.004
4. Marchioni M., Berardinelli F., Zhang C. et al. Effect of obesity and overweight status on complications and survival after minimally invasive kidney surgery in patients with clinical T(2-4) renal masses // J. Endourol. 2020. Vol. 34, N 3. P. 289–297. DOI: https://doi.org/10.1089/end.2019.0604
5. Ljungberg B., Bensalah K., Canfield S. et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: 2014 update // Eur. Urol. 2015. Vol. 67, N 5. P. 913–924. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.01.005
6. Greco F., Autorino R., Altieri V. et al. Ischemia techniques in nephron-sparing surgery: a systematic review and meta-analysis of surgical, oncological, and functional outcomes // Eur. Urol. 2019. Vol. 75, N 3. P. 477–491. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.10.005
7. Antonelli A., Cindolo L., Sandri M. et al. Safety of on- vs off-clamp robotic partial nephrectomy: per-protocol analysis from the data of the CLOCK randomized trial // World J. Urol. 2020. Vol. 38, N 5. P. 1101–1108. DOI: https://doi.org/10.1007/s00345-019- 02879-4
8. Bessede T., Bigot P., Bernhard J.C. et al. Are warm ischemia and ischemia time still predictive factors of poor renal function after partial nephrectomy in the setting of elective indication? // World J. Urol. 2015. Vol. 33, N 1. P. 11–15. DOI: https://doi.org/10.1007/s00345-014-1292-7
9. Farinha R., Rosiello G., Paludo A.D.O. et al. Selective suturing or sutureless technique in robot-assisted partial nephrectomy: results from a propensity-score matched analysis // Eur. Urol. Focus. 2021. Vol. 8. N. 2. DOI: https://doi.org/10.1016/j.euf.2021.03.019
10. Stonier T., Rai B.P., Trimboli M. et al. Early vs standard unclamping technique in minimal access partial nephrectomy: a meta-analysis of observational cohort studies and the Lister cohort // J. Robot. Surg. 2017. Vol. 11, N 4. P. 389–398. DOI: https://doi.org/10.1007/s11701-017-0734-9
11. Desai M.M., de Castro Abreu A.L., Leslie S. et al. Robotic partial nephrectomy with superselective versus main artery clamping: a retrospective comparison // Eur. Urol. 2014. Vol. 66, N 4. P. 713–719. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.01.017
12. Diana P., Buffi N.M., Lughezzani G. et al. The role of intraoperative indocyanine green in robot-assisted partial nephrectomy: results from a large, multi-institutional series // Eur. Urol. 2020. Vol. 78, N 5. P. 743–749. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2020.05.040
13. Погосян Р.Р., Заклязьминская Е.В., Васильченко М.И., Семенякин И.В. Сравнение функционального состояния почечной паренхимы при выполнении энуклеации опухоли со стандартной резекцией // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 4. С. 110-118. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2020-8-4-110-118
14. Погосян Р.Р., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Прокопович М.А., Пушкарь Д.Ю. Робот-ассистированная резекция почки при опухолях T1b: результаты трифекты // Клиническая и экспериментальная хирургия. журнал имени академика Б.В. Петровского. 2019. т. 7, № 2. с. 15–23. DOI: 10.24411/2308-1198-2019-12002
15. Agarwal D., O’Malley P., Clarke D., Rao R. Modified technique of renal defect closure following laparoscopic partial nephrectomy // BJU Int. 2007. Vol. 100, N 4. P. 967–970.
16. Dagenais J., Bertolo R., Garisto J. et al. Variability in partial nephrectomy outcomes: does your surgeon matter? // Eur. Urol. 2019. Vol. 75, N 4. P. 628–634. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eururo.2018.10.046
17. Marchioni M., Nazzani S., Preisser F. et al. The effect of institution teaching status on perioperative outcomes after robotic partial or radical nephrectomy // J. Endourol. 2018. Vol. 32, N 7. P. 621–629. DOI: https://doi.org/10.1089/end.2018.0025
18. Borofsky M.S., Gill I.S., Hemal A.K. et al. Near-infrared fluorescence imaging to facilitate super-selective arterial clamping during zero-ischaemia robotic partial nephrectomy: near-infrared fluorescence imaging in zero ischaemia RPN // BJU Int. 2013. Vol. 111, N 4. P. 604–610. DOI: https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2012.11490.x
19. Veccia A., Antonelli A., Hampton L.J. et al. Near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green in robot-assisted partial nephrectomy: pooled analysis of comparative studies // Eur. Urol. Focus. 2020. Vol. 6, N 3. P. 505–512. DOI: https://doi.org/10.1016/j.euf.2019.03.005
20. Checcucci E., Amparore D., Pecoraro A. et al. 3D mixed reality holograms for preoperative surgical planning of nephron-sparing surgery: evaluation of surgeons’ perception // Minerva Urol. Nephrol. 2021. Vol. 73, N 3. P. 367–375. DOI: https://doi.org/10.23736/S0393-2249.19.03610-5