Введение

Дивертикулы уретры встречаются у 0,6–6% женщин [1, 2]. Диагностика дивертикулов уретры является сложной задачей, так как в большинстве случаев данная патология протекает бессимптомно. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются дизурические симптомы, хроническая тазовая боль, гематурия [1, 3]. Осложнения дивертикулов уретры носят преимущественно местный характер, заключающийся в рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей, малигнизации дивертикула и образовании камней в просвете дивертикула. Последнее отмечается в 1,5–10% случаев [1,4]. Описан единичный случай пролежня от камня дивертикула уретры с эрозией передней стенки влагалища [5]. Диагностика дивертикула уретры включает осмотр в гинекологическом кресле, трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУГИ), уретроцистоскопию, контрастную цистографию, компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) [2, 4].

С целью улучшения качества жизни, ликвидации дизурических симптомов, снижения риска инфекций мочевых путей и возможного злокачественного перерождения дивертикула уретры пациенткам проводится хирургическое лечение, которое заключается в выполнении трансвагинального иссечения дивертикула с последующей пластикой уретры [3, 4, 6, 7].

Описаны единичные клинические наблюдения хирургического лечения дивертикула уретры, осложненного камнеобразованием в просвете [1, 4–8]. Также описаны единичные осложнения хирургического лечения дивертикула уретры: стриктура уретры, уретровлагалищный свищ и недержание мочи из-за повреждения сфинктера уретры [1].

Клиническое наблюдение

Пациентка Н., 38 лет, обратилась в поликлиническое отделение Клинической больницы № 1 «МЕДСИ» в Отрадном в 2023 г. с жалобами на боль после мочеиспускания, которая беспокоила пациентку в течение нескольких недель. Урологический анамнез: частые рецидивы инфекции нижних мочевых путей (до 4 раз в год), проводилась консервативная антибактериальная терапия с клиническим эффектом. При осмотре в гинекологическом кресле на передней стенке влагалища выявлено округлое плотное образование до 2 см в диаметре. Назначено лабораторное и инструментальное обследование.

Показатели лабораторных исследований крови и мочи находились в пределах референсных значений. Посев мочи не выявил роста бактерий. По данным ТВУГИ выявлено образование между передней стенкой влагалища и мочеиспускательным каналом с содержимым повышенной эхогенности. По данным нативной КТ выявлен дивертикул уретры большого размера с группой конкрементов в полости дивертикула общими размерами до 22 мм, плотностью до 1280 HU (рис. 1, 2). Установлен диагноз: дивертикул уретры, конкременты дивертикула уретры, хроническая рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей. Рекомендовано хирургическое лечение в объеме трансвагинального иссечения дивертикула уретры.

Пациентка госпитализирована в Центр урологии и литотрипсии Клинической больницы № 1 «Медси» в Отрадном в плановом порядке для хирургического лечения. Выполнена уретроцистоскопия: слизистая уретры обычного цвета, отечна, уретра проходима, на 6 ч условного циферблата в 2 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала определяется крупный дивертикул уретры, в полости которого определяется группа конкрементов. Слизистая мочевого пузыря бледно-розовая, сосудистый рисунок не выражен. Устья мочеточников симметричны. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фолея 16 Fr.

В литотомическом положении в проекции дивертикула уретры выполнен U-образный разрез на передней стенке влагалища. Тупым и острым путем отсепарирована стенка влагалища, выделен дивертикул уретры (рис. 3). Дивертикул вскрыт, из полости дивертикула извлечены конкременты размерами до 15 мм (рис. 4). Выполнены иссечение стенок дивертикула и пластика уретры шовным материалом PDS 4-0. Передняя стенка влагалища ушита шовным материалом Vicryl 2/0. Общие размеры удаленного дивертикула 211410 мм.

По результатам гистологического исследования удаленного дивертикула операционный материал представлен фиброзной тканью с протоками неправильной формы, выстланной уротелием с лимфогистиоцитарной инфильтрацией слизистой. В перифокальной зоне диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация, эндотелий кровеносных капилляров набухший, встречаются единичные ксантомные клетки. Морфология соответствует дивертикулу уретру с хроническим воспалением.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение через 3 дня. Уретральный катетер был удален через 14 дней после оперативного вмешательства, восстановлено самостоятельное мочеиспускание, мочу удерживает. В течение последующих 3 мес после хирургического лечения дизурических явлений (в том числе подтекания мочи), рецидивов инфекции мочевых путей, не наблюдалось.

Показатели лабораторных исследований крови и мочи находились в пределах референсных значений. Пациентка отмечает значительное улучшение качества жизни.

Заключение

В мировой научной литературе представлены лишь единичные клинические случаи камней крупного дивертикула уретры у женщин. Выполнение иссечения дивертикула с камнем в данных клинических наблюдениях приводило к выздоровлению пациентов [1–8]. Дивертикулы уретры у женщин, даже осложненные камнеобразованием, могут не вызывать никаких симптомов длительное время. При дифференциальной диагностике дизурических явлений у женщин вне зависимости от продолжительности симптоматики следует исключать возможное наличие дивертикула уретры. Проводимое обследование должно исключать возможные осложнения дивертикула уретры, такие как образование камней дивертикула, пролежни уретры, малигнизация дивертикула. Наиболее информативными методами обследования при наличии дивертикула уретры у женщин являются: мануальный осмотр в гинекологическом кресле, ТВУГИ, КТ, уретроцистоскопия. Хирургическое лечение дивертикула уретры в объеме трансвагинального иссечения дивертикула с пластикой уретры приводит к разрешению заболевания и улучшению качества жизни пациентов. Однако опыт подобного хирургического лечения ограничен единичными случаями в специализированных центрах.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Зеленин Дмитрий Александрович (Dmitry A. Zelenin) – доктор медицинских наук, главный специалист по направлению «Урология», АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: zelenin.da@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0001-6622-4734

Деревянко Сергей Павлович (Sergey P. Derevyanko) – заведующий Центром урологии и литотрипсии, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: derevyanko.sp@medsigroup.ru

Бонецкий Борис Александрович (Boris A. Bonetsky) – кандидат медицинских наук, врач-уролог Центра урологии и литотрипсии, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: boris.bonetsky@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0003-4352-3461

Литература

1. Dong Z., Wang H., Zuo L., Hou M. Female urethral diverticulum containing a giant calculus: a CARE-compliant case report // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94, N 20. P. e826. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000000826 PMID: 25997056; PMCID: PMC4602889
2. Patel A.K., Chapple C.R. Female urethral diverticula // Curr. Opin. Urol. 2006. Vol. 16, N 4. P. 248–254. DOI: https://doi.org/10.1097/01.mou.0000232045.80180.2f PMID: 16770123
3. Aspera A.M., Rackley R.R., Vasavada S.P. Contemporary evaluation and management of the female urethral diverticulum // Urol. Clin. North Am. 2002. Vol. 29, N 3. P. 617–624. DOI: https://doi.org/10.1016/s0094-0143(02)00058-7 PMID: 12476525
4. Ati N., Chakroun M., Boussaffa H., Essid M.A., Saadi A., Ayed H. et al. Female urethral diverticulum containing calculi: a rare and tricky condition // Urol. Case Rep. 2018. Vol. 21. P. 101–103. DOI: https://doi.org/10.1016/j.eucr.2018.09.012 PMID: 30263891; PMCID: PMC6157463
5. Abrahão L.M., de Toledo L.G.M., de Castro Cardoso S.N. Calculus in female urethral diverticulum eroded to the vagina // Int. Urogynecol. J. 2017. Vol. 28, N 7. P. 1109–1110. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-017-3308-5 Epub 2017 Mar 11. PMID: 28283712
6. Sharma A.P., Gupta M., Chaudhary K. Urethral diverticulum with giant calculus: an unusual cause of prolonged lower urinary tract symptoms // Int. Urogynecol. J. 2020. Vol. 31. P. 2691–2692. DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-020-04375-5
7. Shim J.S., Oh M.M., Kang J.I., Ahn S.T., Moon du G., Lee J.G. Calculi in a female urethral diverticulum // Int. Neurourol. J. 2011. Vol. 15, N 1. P. 55–57. DOI: https://doi.org/10.5213/inj.2011.15.1.55 Epub 2011 Mar 30. PMID: 21468288; PMCID: PMC3070228
8. Чупрынин В.Д., Горпенко А.А., Зайцев Н.В., Асатурова А.В., Буралкина Н.А. Клиническое наблюдение: дивертикул уретры с кальцинатами у женщины в перименопаузе // Гинекология. 2020. Т. 22, № 2. C. 38–40. DOI: https://doi.org/10.26442/20795696.2020.2.190753