Введение

Трансабдоминальная преперитонеальная (transabdominal preperitoneal, ТАРР) герниопластика паховой грыжи в последние годы является распространенной операцией, выполняется как в крупных высокопотоковых центрах, так и в небольших районных больницах. К преимуществам данной методики по сравнению с операцией Лихтенштейна относят менее выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, меньшие сроки восстановления [1], меньшую вероятность развития инфекции в области хирургического вмешательства [2], меньшую частоту формирования хронического болевого синдрома [3], а также лучший косметический результат. Благодаря данным преимуществам, несмотря на одинаково низкий риск рецидива как при открытом, так и при правильно выполненном лапароскопическом вмешательстве [1], многие хирурги переходят на менее инвазивный лапароскопический вариант. К потенциальным недостаткам ТАРР-гернио­пластики относят необходимость входа в брюшную полость, что ограничивает ее использование в условиях выраженного спаечного процесса, а также проведение операции под общей анестезией, что может быть сопряжено с рисками у части больных [4]. Кроме того, существуют специфичные для ТАРР-герниопластики осложнения: образование внутрибрюшных спаек с возможным развитием острой кишечной непроходимости, образование предбрюшинной грыжи с возможным ущемлением, травма внутренних органов и др. [4]. В настоящей статье представлено клиническое наблюдение остеомиелита лонного симфиза после ТАРР-герниопластики правосторонней косой паховой грыжи. Обсуждены этиология, патогенез, диагностика и лечение данного осложнения.

Клиническое наблюдение

В клинику «МЕДСИ» на Красной Пресне обратился пациент К., 54 года, с жалобами на тянущие боли в области лона, иррадиирующие в паховые области, промежность, бедра и копчик, усиливающиеся при физической нагрузке и приводящие к нарушению походки – пациент не мог идти прямо в связи с резким усилением боли при сгибании бедер, поэтому передвигался боком, небольшими переступающими шагами, не отрывая ног от пола. Кроме того, ежедневно к вечеру отмечал повышение температуры тела до 37,5 °С. Сопутствующих заболеваний, постоянного приема лекарственных препаратов и аллергических реакций пациент не отмечал. Из факторов риска: курильщик с индексом 30 пачка/лет.

Из анамнеза: 1,5 мес назад оперирован в стороннем учреждении с диагнозом: правосторонняя косая паховая грыжа PL2 по EHS. Операция в объеме ТАРР-герниопластики. В послеоперационном периоде отмечал умеренно выраженный болевой синдром в правой паховой области, с иррадиацией боли в область лонного симфиза, до 4–5 баллов по Визуальной аналоговой шкале, купирующийся после приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Был выписан на 3-и сутки после операции. В послеоперационном периоде болевой синдром сохранялся, требуя регулярного приема НПВС. По рекомендации лечащего врача к терапии был добавлен дексаметазон 4 мг – 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки, после нескольких инъекций которого пациент отметил купирование боли.

Тем не менее продолжительность безболевого периода составила всего 1 день, после чего к вечеру, на 13-е сутки после операции, пациент отметил резкое ухудшение состояния в виде повышения температуры тела до 39 °С, появление сильной стреляющей боли в области лона, паховых областей, бедер, промежности, поясницы и копчика, усиливающейся при активном сгибании бедер и делающей невозможной нормальную ходьбу прямо. Гиперемии, отека, боли при пальпации в правой паховой области в проекции сетчатого имплантата не отмечал. Данное состояние было расценено как острая респираторная вирусная инфекция с суставным синдромом, тем не менее лечащим врачом был рекомендован курс ципрофлоксацина по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней, а также выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов малого таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника. На фоне антибактериальной терапии пациент отметил положительную динамику в виде купирования эпизодов гипертермии и некоторого уменьшения боли. По данным МРТ: область сетчатого имплантата без жидкостных скоплений, инородные тела не определяются. МР-картина остеохондроза, спондилеза и спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. Множественные протрузии межпозвонковых дисков с относительным стенозом спинномозгового канала на уровне L_III/L_IV. Ретролистез L_V. По рекомендации лечащего врача была назначена терапия НПВС и тизанидин 4 мг 3 раза в сутки, а также консультация нейрохирурга, по результатам которой, однако, нейрохирургическая, равно как и неврологическая, патология была исключена. В связи с сохранением вышеуказанных жалоб пациент обратился к хирургу в клинику «МЕДСИ» на Красной Пресне.

По данным протокола операции, представленного в выписном эпикризе: при ревизии брюшной полости в правой паховой области отмечается расширение внутреннего пахового кольца до 3 см с формированием грыжи, без содержимого на момент осмотра. Выполнено рассечение париетальной брюшины от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной паховой складки с формированием карманов в пространствах Ретциуса и Богро и выделением грыжевого мешка размерами 4×3×4 см. Мобилизация продолжена на 3–4 см ниже подвздошно-лонного тракта. Установлен сетчатый имплантат размерами 10×15 см, который фиксирован одиночными узловыми швами монокрил 3/0 к надкостнице лонной кости, прямой мышце живота и поперечной мышце. Контроль гемостаза – сухо. Целостность брюшины восстановлена непрерывным швом викрил 3/0. Десуффляция. Послойный шов ран. Ас. повязки.

При осмотре: состояние ближе к удовлетворительному. Положение активное, однако походка анталгическая, в связи с чем передвигается на сидячей каталке. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски. Температура тела на момент осмотра 36,8 °С. Дыхательно и гемодинамически стабилен. Дизурических явлений не отмечает. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Паховые области без грыжевых выпячиваний, отмечается незначительный отек семенного канатика справа. Симптомы Лассега отрицательны с обеих сторон. Фронтальная и боковая нагрузка на таз сопровождается усилением болевого синдрома в области лона, с иррадиацией в паховые области.

По результатам осмотра установлен предварительный диагноз: симфизит? Рекомендован пересмотр диска МРТ, а также выполнение компьютерной томографии (КТ) органов малого таза с внутривенным контрастированием, общеклинического анализа крови, определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ).

По результатам пересмотра МРТ установлено: признаки отека мягких тканей в области лонного симфиза, а также прикрепляющихся к данной области мышц (рис. 1).

 По данным КТ: костные эрозии суставных поверхностей лонного симфиза. Инородных тел, жидкостных скоплений в области сетчатого имплантата не обнаружено (рис. 2).

По данным анализов крови: лейкоциты 10,1×10⁹/л, гемоглобин 120 г/л, тромбоциты 540×10⁹/л, СОЭ 87 мм/ч, СРБ 101,9 мг/л. Установлен клинический диагноз: остеомиелит лонного симфиза. В связи с отсутствием скопления жидкости в области симфиза вопрос о пункции с целью забора материала на посев не рассматривался. Посев крови роста микроорганизмов не выявил. После консультации клиническим фармакологом назначена эмпирическая антибактериальная терапия: клиндамицин 300 мг 4 раза в сутки и левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки сроком на 6 нед, на фоне которой пациент отметил уменьшение болевого синдрома и восстановление нормальной походки в первые сутки от момента начала приема антибактериальных препаратов с полным купированием болевого синдрома в течение 1 мес. Динамика нормализации лабораторных показателей представлена на графике (рис. 3 ).

Спустя 2 мес с момента окончания курса антибактериальной терапии признаков рецидива остеомиелита лонного симфиза не отмечено.

Обсуждение

Остеомиелит лонного симфиза – редкая патология, встречающаяся при различных состояниях, равно как самостоятельная нозология (у спортсменов [5], рожениц [6], детей [7] и др. [8, 9]) или как осложнение оперативных вмешательств, чаще после операций на органах малого таза [10, 11]. В литературе описано лишь несколько случаев подобного осложнения после паховой герниопластики, чаще – при двусторонней паховой грыже [12]. При этом развитие остеомиелита лонного симфиза возможно как при открытом [13], так и при лапароскопическом вмешательствах [12]. Фактором риска при этом является фиксация сетчатого имплантата [14], в некоторых случаях (двусторонняя герниопластика, грубое прошивание лонного бугорка и т.п.) влекущая за собой избыточную травматизацию надкостницы, что приводит к развитию воспаления последней и возможному вовлечению прилежащих тканей, в том числе лонного симфиза [15]. В раннем послеоперационном периоде подобное состояние проявляется симфизитом (osteitis pubis) и характеризуется умеренным болевым синдромом, который также усиливается при физической нагрузке и может сопровождаться анталгической походкой, однако купируется с помощью НПВС и не сопровождается эпизодами фебрильной или гектической гипертермии [16]. В дальнейшем возможно присоединение вторичной инфекции с развитием остеомиелита. Учитывая, что нагноения сетчатого имплантата не происходит, наиболее вероятным представляется гематогенный механизм инфицирования. Среди наиболее частых патогенов определяются золотистый стафилококк, кишечная палочка, энтерококки и синегнойная инфекция [10, 13, 17]. С целью определения этиологического фактора возможен посев крови (в данном примере роста микроорганизмов не получено) либо забор материала из лонного симфиза посредством тонкоигольной пункции при наличии экссудата или с помощью толстоигольной биопсии при отсутствии такового. В представленном клиническом примере от подобных инвазивных методик было решено воздержаться в связи с отчетливой положительной динамикой на фоне проведения антибактериальной терапии.

В качестве неинвазивных методов диагностики остео­миелита лонного симфиза возможно использование рентгенографии, КТ и МРТ органов малого таза. В первых двух случаях отмечается «изъеденность» суставных поверхностей лонного сочленения (костные эрозии), кроме того, по данным КТ можно исключить наличие жидкостного скопления в области сетчатого имплантата, а также инородных тел. По данным МРТ при остеомиелите определяется отек мягких тканей в области симфиза, распространяющийся на прикрепляющиеся мышцы. Также возможно выявление скоплений жидкости и костных секвестров. Возможности ультразвукового исследования ограничены, поскольку данный метод не позволяет оценить костные структуры.

Дифференциальный диагноз в первую очередь необходимо проводить с инфицированием сетчатого имплантата и симфизитом. Стоит отметить, что симфизит является асептическим процессом и лечится с помощью курса НПВС и глюкокортикоидов. Тем не менее не исключается присоединение вторичной инфекции, как было в настоящем клиническом примере. Целесообразность назначения антибактериальных препаратов с профилактической целью остается предметом дискуссии.

После установки диагноза до момента получения результатов посева назначается эмпирическая антибактериальная терапия. В остром периоде при манифестации остеомиелита предпочтительны парентеральные антибактериальные препараты широкого спектра действия с покрытием возможной MRSA-инфекции. К возможным вариантам можно отнести комбинацию меропенем + ванкомицин/линезолид либо цефепин + метронидазол + ванкомицин/линезолид, с дальнейшим переводом на пероральные препараты. В данном случае препаратами выбора послужили клиндамицин и левофлоксацин – антибиотики широкого спектра действия с хорошей биодоступностью и высокой костной проницаемостью. Учитывая, что острая фаза остео­миелита была купирована коротким курсом ципрофлоксацина и у пациента на момент осмотра отсутствовали выраженные явления интоксикационно-воспалительного синдрома, от повторной госпитализации было решено воздержаться. Курс пероральных антибактериальных препаратов оказался эффективным. Стоит отметить, что продолжительность терапии в подобных случаях составляет не менее 6 нед.

Оперативное вмешательство при остеомиелите лонного симфиза проводится при наличии сформировавшегося абсцесса и заключается в его дренировании, пункционном или инцизионном [18]. В случае неэффективности антибактериальной терапии и наличия секвестров по данным МРТ рассматривается вопрос о секвестрэктомии.

Заключение

Одним из редких осложнений TAPP-герниопластики паховой грыжи является остеомиелит лонного симфиза, имеющий специфичную клиническую картину. Возможной причиной данного осложнения служит травма надкостницы, на это следует обращать особое внимание при фиксации сетчатого имплантата, а по возможности – и вовсе отказаться от нее [19]. Вовремя поставленный диагноз и грамотно подобранная антибактериальная терапия определяют эффективность консервативного лечения. Оперативное вмешательство показано лишь в редких случаях.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Коссович Михаил Александрович (Michael A. Kossovich) – доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии, КДЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО «ГК МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: kossovich_m@mail.ru
https://orcid.org/0000-0001-8724-0514

Карась Юрий Олегович (Yury O. Karas) – врач-хирург, КДЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО «ГК МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: karas2103@yandex.ru
https://orcid.org/0009-0004-2083-9185

Провоторов Юрий Анатольевич (Yuri A. Provotorov) – врач-хирург, КДЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО «ГК МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: y-pro@mail.ru
https://orcid.org/0009-0000-5852-8981

Киреева Ольга Вячеславовна (Olga V. Kireeva) – врач-рентгенолог, ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, АО «ГК МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: kiruwa1990@mail.ru
https://orcid.org/0009-0002-7200-8557

Мирзаев Карин Бадавиевич (Karin B. Mirzaev) – доктор медицинских наук, проректор по научной работе и инновациям, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: karin05doc@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-9307-4994

Литература

1. Pulikkal Reghunandanan R., Ali Usman A., Basheer S., Kuttichi L., Els Jojo J., Abdul Rasheed M.F. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair: a comparative study // Cureus. 2023. Vol. 15, N 11. Article ID e48619. DOI: https://doi.org/10.7759/cureus.48619 Epub 2023 Nov 10.
2. Perez A.J., Strassle P.D., Sadava E.E., Gaber C., Schlottmann F. Nationwide analysis of inpatient laparoscopic versus open inguinal hernia repair // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2020. Vol. 30, N 3. P. 292–298. DOI: https://doi.org/10.1089/lap.2019.0656
3. Haladu N., Alabi A., Brazzelli M. et al. Open versus laparoscopic repair of inguinal hernia: an overview of systematic reviews of randomised controlled trials // Surg. Endosc. 2022. Vol. 36, N 7. P. 4685–4700. DOI: https://doi.org/10.1007/s00464-022-09161-6
4. Memon M.A., Fitzgibbons R.J. Jr. Assessing risks, costs, and benefits of laparoscopic hernia repair // Annu. Rev. Med. 1998. Vol. 49. P. 95–109. DOI: https://doi.org/10.1146/annurev.med.49.1.95
5. Karpos P.A., Spindler K.P., Pierce M.A., Shull H.J. Jr. Osteomyelitis of the pubic symphysis in athletes: a case report and literature review // Med. Sci. Sports Exerc. 1995. Vol. 27, N 4. P. 473–479.
6. Dunk R.A., Langhoff-Roos J. Osteomyelitis of the pubic symphysis after spontaneous vaginal delivery // BMJ Case Rep. 2010. Vol. 2010. Article ID bcr0120102610. DOI: https://doi.org/10.1136/bcr.01.2010.2610.R1 Epub 2010 Oct 12.
7. Hartshorn S., Davies K., Anderson J.M. Septic arthritis of the pubic symphysis in an 11-year-old boy // Pediatr. Emerg. Care. 2009. Vol. 25, N 5. P. 350–351. DOI: https://doi.org/10.1097/PEC.0b013e3181a34968
8. Stern J.A., Clemens J.Q. Osteomyelitis of the pubis: a complication of a chronic indwelling catheter // Urology. 2003. Vol. 61, N 2. P. 462. DOI: https://doi.org/10.1016/s0090-4295(02)02140-4
9. Magarian G.J., Reuler J.B. Septic arthritis and osteomyelitis of the symphysis pubis (osteitis pubis) from intravenous drug use // West. J. Med. 1985. Vol. 142, N 5. P. 691–694.
10. Ross J.J., Hu L.T. Septic arthritis of the pubic symphysis: review of 100 cases // Medicine (Baltimore). 2003. Vol. 82, N 5. P. 340–345. DOI: https://doi.org/10.1097/01.md.0000091180.93122.1c
11. Jindal R.M., Idelson B., Bernard D., Cho S.I. Osteomyelitis of symphysis pubis following renal transplantation // Postgrad. Med. J. 1993. Vol. 69, N 815. P. 742–744. DOI: https://doi.org/10.1136/pgmj.69.815.742
12. Sinha S., Qureshi O.A., Kumar A., Thakral A.K., Mohsin M., Kumar S. Pubic symphysis osteomyelitis after bilateral laproscopic hernia repair: a case report and review of literature // J. Orthop. Case Rep. 2022. Vol. 12, N 10. P. 44–49. DOI: https://doi.org/10.13107/jocr.2022.v12.i10.3360
13. Mader R., Yeromenco E. Pseudomonas osteomyelitis of the symphysis pubis after inguinal hernia repair // Clin. Rheumatol. 1999. Vol. 18, N 2. P. 167–169. DOI: https://doi.org/10.1007/s100670050078
14. Baxandall R.C., Curtis M.J., Cahill C.J. Osteomyelitis of the symphysis pubis after inguinal hernia repair // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 1996. Vol. 78, N 1. P. 65–66.
15. Tashiro Y., Murakami M., Fukoe Y., Lee Y., Lee M. Pubic osteomyelitis after transabdominal preperitoneal inguinal hernia repair // Hernia. 2017. Vol. 21, N 5. P. 813–815. DOI: https://doi.org/10.1007/s10029-017-1599-6
16. Knoeller S.M., Uhl M., Herget G.W. Osteitis or osteomyelitis of the pubis? A diagnostic and therapeutic challenge: report of 9 cases and review of the literature // Acta Orthop. Belg. 2006. Vol. 72, N 5. P. 541–548.
17. Jenkins F.H., Raff M.J., Florman L.D., Day T.G., Templeton W.C. 3rd. Pubic osteomyelitis due to anaerobic bacteria // Arch. Intern. Med. 1984. Vol. 144, N 4. P. 842–843.
18. Alqahtani S.M., Jiang F., Barimani B., Gdalevitch M. Symphysis pubis osteomyelitis with bilateral adductor muscles abscess // Case Rep. Orthop. 2014. Vol. 2014. Article ID 982171. DOI: https://doi.org/10.1155/2014/982171
19. Habeeb T.A.A.M., Mokhtar M.M., Sieda B. et al. Changing the innate consensus about mesh fixation in trans-abdominal preperitoneal laparoscopic inguinal hernioplasty in adults: Short- and long-term outcome. Randomized controlled clinical trial // Int. J. Surg. 2020. Vol. 83. P. 117–124. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.09.013