История развития

Первое описание микроскопического колита (МК) было сделано в 1976 г. шведским патологом Линдстремом (C. Lindström), когда он, наблюдая пациентку с длительной водянистой диареей, протекающей более 2 лет, по данным обследования крови и посевов кала получил показатели без отклонений от нормы, а при исследовании образцов слизистой оболочки толстой кишки были найдены микроскопические маркеры заболевания: признаки воспалительных изменений, утолщение субэпителиальной выстилки коллагеновых волокон. По этим находкам Линдстрем ввел новый термин «коллагенозный колит» [3]. Сейчас мы знаем его как разновидность МК. Термин «микроскопический колит» используется как обобщающий патологический процесс различных форм, описан впервые в 1982 г. [3], лимфоцитарный колит стал известен в 1989 г. [3]. С 2010 г. организована Европейская мультидисциплинарная комиссия для изучения МК (European Microscopic Colitis Group, EMCG). В результате исследований этой группы и обобщения данных сформулированы первые клинические рекомендации по диагностике и лечению МК в 2012 г. С каждым годом появлялись новые данные в эпидемиологии, этиологии, патофизиологии, диагностике, в связи с этим рекомендации были пересмотрены совместно с Обществом объединенной европейской гастроэнтерологии (United European Gastroenterology, UEG) и выпущены в новой редакции в 2021 г. [1, 2].

Эпидемиология

Заболеваемость МК составляет 11,4 на 100 тыс., а его распространенность оценивается в 103–119 случаев на 100 тыс. человек. Заболеваемость коллагенозным колитом составляет 7,1 на 100 тыс. человек, лимфоцитарным – 12,6 на 100 тыс. человек, а их распространенность оценивается как 50,1 (коллагенозный колит) и 61,7 (лимфоцитарный колит) на 100 тыс. человек [12]. Частота и распространенность МК приближаются к таковым при язвенном колите и болезни Крона, поражая 1 из 115 женщин и 1 из 286 мужчин. Однако за последние годы заболеваемость и распространенность МК увеличиваются, вероятно, из-за осведомленности об этом заболевании и увеличении числа биопсий до 10–30% у пациентов с хронической диареей. МК чаще встречается у женщин по сравнению с мужчинами (3:1), возраст выявления – 65 лет (средний возраст 64,9 года), до 25% случаев диагностируется у пациентов младше 45 лет, у детей встречается крайне редко [1, 4, 12, 13].

Этиология и факторы риска

Этиология МК неизвестна и до конца не изучена. Рассматривают вариант генетической предрасположенности (генные полиморфизмы), изменение и нарушение иммунного ответа при воздействии антигенов на слизистую оболочку толстой кишки с повышенной проницаемостью (аутоиммунные механизмы). При тщательном сборе анамнеза необходимо обратить внимание на следующие факторы [7, 9, 12, 20].

Возраст пациентов старше 45 лет.

Женский пол.

Аутоиммунные заболевания в анамнезе: сахарный диабет 1-го типа, целиакия (ее наличие повышает риск развития МК в 70 раз), ревматоидный артрит, псориаз, аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гастрит, синдром Шегрена, синдром Рейно, гипер- или гипотиреоидизм и т. п.

Частый или длительный (от 4 до 12 мес) прием лекарственных препаратов: нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ингибиторов протонной помпы (усугубляет риск их сочетанный прием), статинов, β-блокаторов, антигипертензивных средств, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина.

Курение табака, сигарет, трубок, электронных сигарет и кальяна. Пациенты, бросившие курить, остаются в группе риска.

Нарушение мальабсорбции желчных кислот.

Инфекционные поражения.

Болезни иммунной системы.

Нарушения метаболизма коллагена.

Патогенез

Патофизиология микроскопического колита недостаточно изучена, остается много нерешенных вопросов. Рассматривается несколько вариантов патогенеза: полиморфизм генов, инфекционный агент, аутоиммунный или лекарственный фактор. Отсутствуют точные данные о причине развития хронической диареи, вызывающей специфические микроскопические признаки. Эти вопросы продолжают изучаться в настоящее время [1, 5, 6, 8, 11–14, 16–19].

Выделяют несколько форм МК:

• коллагенозный колит;
• криптальный лимфоцитарный колит;
• гигантоклеточный микроскопический колит;
• микроскопический колит без дополнительных уточнений;
• олигоклеточный лимфоцитарный колит (1989);
• псевдомембранозный коллагенозный колит.

Клиническая картина МК разнообразна, может проявляться постоянно или обостряться эпизодически. Наиболее часто встречающиеся симптомы:

• частая (≥3 в день) водянистая диарея без примеси крови (84–100%);
• ночная диарея (27%);
• недержание кала;
• абдоминальный синдром, тенезмы – редко (41%);
• снижение массы тела (42%), но малодостоверно, что связано именно с МК, поскольку питание и образ жизни могут меняться пациентами преднамеренно;
• слабость, утомляемость, тревога, депрессия (21%);
• метеоризм (12%).

Заболевание не ассоциировано с летальными исходами (в том числе возможно спонтанное выздоровление), но значительно снижает качество жизни (Health-related quality of life, HR-QoL).

Осложнения встречаются редко и проявляются при длительном течении заболевания: обезвоживание организма вследствие хронической диареи, нарушение электролитного баланса, снижение иммунного ответа, развитие более тяжелых форм воспалительных заболеваний толстой кишки и присоединение вторичной инфекции [1, 7, 8, 12, 14].

Диагностика микроскопического колита

Диагностика МК основывается на тщательном сборе анамнеза, клинических симптомах и микроскопической оценке образцов биопсии толстой кишки (лестничная биопсия), взятых при колоноскопии, – это «золотой стандарт». Также необходим посев кала, ПЦР-анализ крови для исключения инфекции.

Пациентам перед колоноскопией необходима тщательная подготовка: сплит-доза препарата для подготовки совместно с пеногасителем. При проведении колоноскопии осматривается вся толстая кишка и терминальный отдел тонкой кишки (для дифференциальной диагностики с воспалительными заболеваниями, инфекционными поражениями и т. п.) с обязательным взятием биоптатов из всех ее отделов. Эндоскопические признаки схожи для всех видов МК, а также неспецифичны и часто слабо выражены. Однако с усовершенствованием эндоскопического оборудования при адекватной подготовке к исследованию иногда можно наблюдать изменения на слизистой оболочке толстой кишки, такие как смазанный или чрезмерно выраженный сосудистый рисунок, гиперемия слизистой оболочки, ее отек, кровоизлияния, контактная ранимость, налет на поверхности, белесые включения (рис. 1–4).

Согласно клиническим рекомендациям UEG/EMCG [13], необходимо брать несколько образцов, как минимум из восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, не менее 3 фрагментов из наиболее измененных участков. Согласно проведенным исследованиям B. Virine и соавт. [20], доля информативных образцов, взятых из различных отделов толстой кишки, позволяющих верифицировать МК в каждом отделе, показывает различную чувствительность. Комбинация результатов биопсии восходящей и нисходящей ободочной кишки позволяла выявить МК в 100% случаев (рис. 5).

Взятые образцы рекомендуется изучать морфологам, специализирующимся на данной патологии, для более квалифицированной оценки [1, 13, 15].

Морфологические изменения

Диагноз ставится на основании морфологической картины, согласно клиническим рекомендациям UEG/EMCG [13] (см. таблицу), и помогает дифференцировать МК с инфекционными колитами, воспалительными заболеваниями, синдромом раздраженной кишки и глютеновой энтеропатией.

При подозрении на МК необходимо провести дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как целиакия, болезнь Крона, синдром раздраженной кишки, язвенный, инфекционный, ишемический колит, синдром избыточного бактериального роста, лямблиоз, хологенная диарея, гипертиреоз (тиреотоксикоз) [13, 20].

Лечение включает соблюдение диеты с исключением продуктов, которые могут усугубить симптомы (например, лактозы, глютена, жирной пищи). Необходимо отменить препараты, провоцирующие развитие МК (НПВС, статины, β-блокаторы, антигипертензивные средства, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Лекарственная терапия назначается с применением противодиарейных препаратов (например, лоперамид), глюкокортикоидов с местным действием (будесонид), в некоторых случаях – аминосалицилатов (месалазин). При тяжелом течении применяют иммуносупрессоры. При неэффективности консервативной терапии может потребоваться хирургическое вмешательство.

Прогноз

МК обычно имеет доброкачественное течение, но может значительно ухудшать качество жизни из-за хронической диареи и развития осложнений. При соблюдении диеты, адекватном лечении симптомы часто удается контролировать и купировать.

Заключение

МК – относительно редкое заболевание толстой кишки, имеющее тенденцию к росту. В ряде случаев МК не имеет специфической клинической картины (отсутствие водянистой диареи), это может затруднять своевременную диагностику (сложно заподозрить МК и назначить биопсию при колоноскопии при неизмененной слизистой оболочке толстой кишки). В свою очередь, эндоскопическая картина не имеет четких признаков, проявления также могут отсутствовать. Важен предварительный сбор анамнеза у пациентов перед эндоскопическим исследованием, это позволит заподозрить заболевание, запланировать взятие многофокусной биопсии для патологоанатомического исследования даже при отсутствии эндоскопических проявлений. Мультидисциплинарный подход определяет своевременное выявление МК и назначение адекватной консервативной терапии.

Биологические препараты и иммуносупрессивная терапия для лечения MК могут оказать существенное негативное влияние на качество жизни пациентов. В перспективе изучение этиологии и патогенеза МК поможет лучше понять роль иммунного ответа, генетики и микробиома.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Николайчук Татьяна Викторовна (Tatiana V. Nikolaichuk) – член исполкома Московского эндоскопического общества, член Российского эндоскопического общества; врач-эндоскопист отделения эндоскопии, КДЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская ФедерацияЕ-mail: tanya.nikolaychyk@mail.ruhttps://orcid.org/0009-0008-4899-7221

Валиулин Ильдар Рауфович (Ildar R. Valiulin) – врач-эндоскопист отделения эндоскопии, КДЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская ФедерацияЕ-mail: ildartatval@mail.ruhttps://orcid.org/0009-0005-6110-8941

Агейкина Наталья Владимировна (Natalia V. Ageykina) – кандидат медицинских наук, председатель Московского эндоскопического общества, член Российского эндоскопического общества; заведующий отделением эндоскопии, КДЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская ФедерацияЕ-mail: ageykina.natalia@yandex.ruhttps://orcid.org/0000-0001-8726-0929

Щербаков Петр Леонидович (Petr L. Shcherbakov) – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры гастроэнтерологии, ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; член правления Российского эндоскопического общества, Москва, Российская ФедерацияЕ-mail: shcherbakov.pl@medsigroup.ru

Литература

1. Андреев Д.Н., Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Черёмушкин С. В. Микроскопический колит с позиций современной гастроэнтерологии // Consilium Medicum. 2021. Т. 23, № 5. С. 395–401.
2. Кучерявый Ю. А. Микроскопический колит: как с «неизлечимым» хроническим заболеванием можно быстро и просто попрощаться. URL: https://ihospital.ru (дата обращения: 21.01.2022).
3. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н., Черемушкин С. В. Эволюция представлений о микроскопическом колите // Терапевтический архив. 2015. Т. 87. № 4. С. 69–76.
4. Barrett K. Microscopic colitis: a guide for general practice // Br. J. Gen. Pract. 2020/ Vol. 71, N 702. P. 41–42.
5. Bonderup O.K., Hansen J.B., Teglbjaerg P. S. et al. Long-term budesonide treatment of collagenous colitis – a randomised, double-blind, placebo-controlled trial // Gut. 2009. Vol. 58. P. 68–72.
6. Chande N., MacDonald J.K., McDonald J.W. D. Interventions for treating microscopic colitis: a Cochrane inflammatory bowel disease and functional bowel disorders review group systematic review of randomized trials // Am. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104, N 1. P. 235–241.
7. Fărcaş R.A., Grad S., Dumitraşcu D. L. Microscopic colitis: an update // Med. Pharm. Rep. 2022. Vol. 95, N 4. P. 370–376. DOI: https://doi.org/10.15386/mpr-2389 Epub 2022 Oct 27. PMID: 36506610; PMCID: PMC9694749.
8. Guslandi M. Microscopic colitis: a therapeutic challenge // World J. Gastroenterol. 2013. Vol. 19, N 23. P. 3531–3533.
9. Kane J.S., Irvine A.J., Derwa Y., Ford A. C. Fatigue and its associated factors in microscopic colitis // Therap. Adv. Gastroenterol. 2018. Vol. 11. Article ID 1756284818799599. DOI: https://doi.org/10.1177/1756284818799599
10. Burke K.E., D’Amato M., Ng S.C., Pardi D.S., Ludvigsson J.F., Khalili H. Microscopic colitis // Nat. Rev. Dis. Primers. 2021. Vol. 7, N 1. P. 39. DOI: https://doi.org/10.1038/s41572-021-00273-2
11. Kumawat A.K., Strid H., Tysk C., Bohr J., Hörnquist E. H. Microscopic colitis patients demonstrate a mixed Th17/Tc17 and Th1/Tc1 mucosal cytokine profile // Mol. Immunol. 2013. Vol. 55, N 3–4. P. 355–364. DOI: https://doi.org/10.1016/j.molimm.2013.03.007
12. Storr M. A. Microscopic Colitis: Epidemiology, Pathophysiology, Diagnosis and Current Management – An Update 2013 // ISRN Gastroenterol. 2013. Vol. 2013. Article ID 352718. DOI: https://doi.org/10.1155/2013/352718
13. Miehlke S., Guagnozzi D., Zabana Y., Tontini G.E., Kanstrup Fiehn A.M., Wildt S. et al. European guidelines on microscopic colitis: United European Gastroenterology and European Microscopic Colitis Group statements and recommendations // United European Gastroenterol J. 2021. Vol. 9, N 1. P. 13–37.
14. Sebastian S., Wilhelm A., Jessica L., Myers S., Veysey M. Budesonide treatment for microscopic colitis: systematic review and meta-analysis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2019. Vol. 31, N 8. P. 919–927.
15. Songtanin B., Chen J.N., Nugent K. Microscopic colitis: pathogenesis and diagnosis // J. Clin. Med. 2023. Vol. 12, N 13. P. 4442. DOI: https://doi.org/10.3390/jcm12134442 PMID: 37445477; PMCID: PMC10342440.
16. Stewart M.J., Seow C.H., Storr M. A. Prednisolone and budesonide for short- and long-term treatment of microscopic colitis: systematic review and meta-analysis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2011. Vol. 9, N 10. P. 881–890.
17. Tagkalidis P.P., Gibson P.R., Bhathal P. S. Microscopic colitis demonstrates a T helper cell type 1 mucosal cytokine profile // J. Clin. Pathol. 2007. Vol. 60, N 4. P. 382–387. DOI: https://doi.org/10.1136/jcp.2005.036376
18. Tome J., Kamboj A.K., Pardi D. S. Microscopic colitis: a concise review for clinicians // Mayo Clin. Proc. 2021. Vol. 96, N 5. P. 1302–1308.
19. Andrews C.N., Beck P.L., Wilsack L.H. et al. Evaluation of endoscopist and pathologist factors affecting the incidence of microscopic colitis // Can. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 26. P. 515–520.
20. Virine B., Chande N., Driman D. K. Biopsies from ascending and descending colon are sufficient for diagnosis of microscopic colitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2020. Vol. 18, N 9. P. 2003–2009.