Введение

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) относится к группе зоонозных инфекционных заболеваний с системным поражением мелких сосудов, геморрагическим синдромом, расстройствами гемодинамики и интерстициальным поражением почек с возможным развитием острого повреждения почек (ОПП) [1].

Основным резервуаром и источником инфекции являются грызуны (полевые мыши, крысы). Возбудитель ГЛПС относится к семейству буньявирусов (Bunyaviridae) и принадлежит к самостоятельному роду – Hantavirus. Репликация его осуществляется в цитоплазме инфицированных клеток. Хантавирусы политропны, они способны инфицировать моноциты, клетки легких, почек, печени, слюнных желез. Исследования последних лет показывают, что хантавирусы не вызывают цитолиза эндотелиальных клеток, их поражение обусловлено в первую очередь иммунными механизмами [2].

Ключевое звено патогенеза ГЛПС – поражение сосудов, приводящее к повышению проницаемости сосудистой стенки, нарушению микроциркуляции и развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) и полиорганной недостаточности. ГЛПС характеризуется развитием универсального капилляротоксикоза с преимущественным поражением микрососудов почек, легких, печени, головного мозга. Вирусемия и развитие системного ДВС-синдрома обусловливают вовлечение в патологический процесс различных органов и тканей [3] (см. рисунок).

ГЛПС – строгий природно-очаговый зооноз. Основным резервуаром возбудителя в природе служат дикие мышевидные грызуны. Грызуны переносят эту инфекцию в виде латентного вирусоносительства. У полевых мышей, отловленных в природных очагах, вирусный антиген обнаружен в тканях легких, почек, печени, в лимфатических узлах, селезенке, прямой кишке. Возбудитель выделяется во внешнюю среду с калом, мочой, слюной. Наиболее часто ГЛПС поражает мужчин (70–90%) среднего возраста, преимущественно тех, кто работает в отраслях, связанных с сельским хозяйством. После выздоровления человек сохраняет пожизненный типоспецифический иммунитет. Заболевание на территории России распространено повсеместно, однако наиболее активными очагами заболевания являются регионы между Волгой и Уралом (Башкирия, Татарстан, Удмуртия, Самарская и Ульяновские области). Природные очаги ГЛПС в Европейской части расположены в определенных ландшафтно-географических зонах: пойменных лесах, лесных оврагах, влажных лесных массивах с густой травой [4].

В России ГЛПС занимает ведущее место среди всех природно-очаговых инфекций. По данным Т. А. Савицкой и соавт., за последние 10 лет в стране зарегистрировано 72 009 случаев этого заболевания, в 2021 г. в России зарегистрировано 2289 случаев (1,56 на 100 тыс.) [5].

Клиническая картина ГЛПС делится на 4 стадии: лихорадочную, олигурическую, полиурическую, период реконвалесценции. В лихорадочную стадию появляются озноб, головная боль, боли в мышцах, суставах, сухость во рту, жажда, иногда небольшой кашель, выраженная общая слабость. У незначительной части больных появлению выраженных признаков заболевания предшествует продромальный период: общее недомогание, быстрая утомляемость, субфебрильная температура.

Лихорадка у большинства больных в первый же день болезни достигает высоких значений, продолжается от 5–6 до 10–11 дней, в среднем 6–7 дней. Возможно развитие геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи в области внутренних поверхностей обоих плеч, боковых поверхностей туловища, на груди (симптом «бича, хлыста»), экхимозов в местах инъекций, непродолжительных носовых кровотечений [6]. В олигурическую стадию температура тела снижается до нормы, иногда повышаясь вновь до субфебрильных значений – «двугорбая» кривая. Однако снижение температуры не сопровождается улучшением состояния больного, как правило, оно ухудшается. Достигают максимума общетоксические явления, усиливаются признаки нарушения гемодинамики, почечной недостаточности, геморрагического диатеза. Могут наблюдаться артериальная гипотензия, явления менингизма, перитонизма [7, 8]. Полиурическая стадия (несколько дней или недель) характеризуется полиурией, восстановлением функции почек, регрессом симптомов ОПП. Прекращается рвота, исчезают люмбалгии. Период реконвалесценции может затягиваться, длиться до 6 мес. Характеризуется формированием стабильного постинфекционного иммунитета с высоким уровнем специфических IgG, восстановлением гемостаза, микроциркуляции, клубочковой фильтрации мочи, но с длительным сохранением канальцевых нарушений (тубулярной недостаточности) [9].

Для специфической диагностики рекомендовано использовать реакцию непрямой иммунофлюоресценции с парными сыворотками для выявления нарастания титра IgM и IgG. Точность метода составляет 96–98%. С целью определения концентрации IgM можно применять твердофазный иммуноферментный анализ. В качестве экспресс-метода используется полимеразная цепная реакция для выявления вирусной рибонуклеиновой кислоты в крови [4].

В нашей статье демонстрируется клиническое наблюдение ГЛПС у молодой пациентки, не относящейся к группе риска по этой патологии. Цель работы  – повышение информированности специалистов разного профиля о данном заболевании для ускорения своевременной постановки диагноза и начала соответствующей терапии.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 22 года, 22 июля 2022 г. экстренно доставлена в стационар с жалобами на рвоту съеденной пищей до 5 раз в сутки, постоянную ноющую боль в эпигастрии и околопупочной области, усиливающуюся сразу после приема пищи, стихающую после рвоты, интенсивностью до 7 баллов по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ), выраженную общую слабость. Из анамнеза известно, что около 1 мес назад пациентка жила в Подольском районе Московской области в неотапливаемом доме, где зимуют мыши. Употребление воды из открытых источников отрицала. Многократно купалась в открытом водоеме в своем поселке. За пределы региона в последние 3 мес не выезжала.

7 дней назад появилась тошнота, отмечались эпизоды повышения температуры тела до 40 °С. Самостоятельно принимала жаропонижающие препараты с положительным эффектом, противовирусный препарат по назначению терапевта. Через 3 дня присоединилась рвота после каждого приема пищи (всего 5 раз), нарастала слабость, сохранялась лихорадка. Экспресс-тест на SARS-CoV-2 отрицательный, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки патологии не выявила. Постепенно нарастала слабость, появилась артериальная гипотензия до 95/50 мм рт.ст., стойкая гипертермия до 39 °C, в связи с чем госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии с направительным диагнозом «острый гастроэнтерит».

При поступлении состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,3 °C с последующим повышением до 39 °C в течение суток. Кожный покров бледный, сухой, высыпаний нет, тургор кожи сохранен. Видимые слизистые обычной окраски, сухие. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный, шумов нет. Частота сердечных сокращений в минуту. Пульс слабого наполнения. Артериальное давление 80/60 мм рт.ст. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень перкуторно не увеличена, при пальпации край гладкий, мягкоэластической консистенции, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Динамика показателей крови представлена в табл. 1, 2.

По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлена свободная жидкость в брюшной полости: в малом тазу полоска жидкости до 10 мм, по контуру правой почки в среднем сегменте – до 10 мм, в проекции нижнего полюса левой почки – до 5 мм, между петлями кишечника жидкостное скопление до 5 мм. Также выявлены признаки деформации желчного пузыря.

Пациентка получала терапию ципрофлоксацином в дозе 400 мг/сут и метронидазолом в дозе 1500 мг/сут, проводилась коррекция метаболических нарушений.

На 3-и сутки, несмотря на проводимую терапию, сохранялись лихорадка до 38 °C, абдоминальная боль (4 балла по ВАШ), появились полидипсия и полиурия до 5 л в сутки.

Проводилась дифференциальная диагностика вирусного с бактериальным гастроэнтеритом. IgM, IgG, РНК вируса гепатита, А не обнаружены, дезоксирибонуклеиновые кислоты (ДНК) цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр не выявлены. Анализ крови на HbsAg, антиHCV отрицательный.

При КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием выявлены признаки энтерита и некалькулезного холецистита (за счет отека подслизистого слоя стенок желчного пузыря без увеличения размеров пузыря).

Диагноз основной: острый гастроэнтерит тяжелой степени неуточненного генеза. Острый гепатит минимальной степени активности неуточненного генеза. Острый некалькулезный холецистит.

Осложнения: синдром системной воспалительной реакции. Метаболический лактат-ацидоз. Электролитные нарушения: гипонатриемия, гипохлоремия. Асцит I степени. Тромбоцитопения III степени. ДВС-синдром? Острое повреждение почек, преренально-ренальное, неолигурическое. СКФ 40 мл/мин/1,73 м² по CKD-EPI. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести.

На 5-е сутки отмечались регресс маркеров воспаления, увеличение количества тромбоцитов. Проводилась дифференциальная диагностика с дебютом системного заболевания с поражением почек, тромботическими микроангиопатиями, инфекционными заболеваниями, протекающими с лихорадкой, поражением печени, почек, системы крови (лептоспироз). Анализы на гаптоглобин, антинуклеарный фактор, криоглобулины, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к кардиолипинам IgG, IgM, общие IgG, IgM, IgA, С4 компонент комплемента, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АТ; Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody, ANCA-p, ANCA-c), антитела к базальной мембране клубочков, волчаночный антикоагулянт отрицательные. С3 компонент комплемента снижен до 0,7 г/л (>0,9 г/л), уровень АТ к бета-2-гликопротеину 1 повышен до 16 ед./ мл (<10 ед./мл).

Для исключения геморрагической лихорадки с почечным синдромом взята кровь на антитела к хантавирусам: IgG – 11,3 (<0,8 коэффициента позитивности), IgM – 11,4 (<0,8 коэффициента позитивности).

Таким образом, окончательный диагноз следующий.

Основной: ГЛПС средней степени тяжести (антитела к хантавирусам IgM 11,4, IgG 11,3): гастроэнтерит средней степени тяжести; гепатит минимальной степени активности; некалькулезный холецистит; острое повреждение почек, ренальное, стадия разрешения, фаза полиурии, СКФ 99 мл/мин/1,73 м² по CKD-EPI. Вероятный антифосфолипидный синдром.

Осложнения: синдром системной воспалительной реакции. Метаболический лактат-ацидоз. Электролитные нарушения: гипонатриемия, гипохлоремия. Асцит I степени. Тромбоцитопения III степени. Анемия легкой степени тяжести смешанного генеза.

Пациентка получала глюкокортикоиды, инфузионную, гепатопротективную, спазмолитическую, антибактериальную терапию. На 18-й день госпитализации пациентка была выписана с положительной динамикой в виде регресса клинической симптоматики (нормализация диуреза, отсутствие гематурии, пиурии, значительно снизились маркеры воспаления, нормализовался уровень креатинина) под отказ по семейным обстоятельствам. Письменный отказ от госпитализации подписан.

Обсуждение

Хантавирусы распространены повсеместно, что определяет высокий риск встречи с заболеваниями, вызванными этими возбудителями даже вне природно-очаговых зон.

Продемонстрированное нами клиническое наблюдение показывает трудность первичной диагностики ГЛПС по причине неспецифической клинической симптоматики, характерной для данной патологии. Так, первоначальными жалобами были симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), расцененные как проявления инфекционного гастроэнтерита. А. Ф. Попов и соавт. описывают схожий случай тяжелого течения ГЛПС у пациента 33 лет из Приморского края, дебютировавшей с многократной рвоты, лихорадки до 39 °C и адбоминалгии. Также у пациента наблюдались симптомы ОПП (люмбалгии, одутловатость лица), нарушение зрения [10]. Это подтверждает, что при появлении схожей клинической картины важно помнить: симптомы поражения ЖКТ могут встречаться не только при таких распространенных заболеваниях, как пищевые токсикоинфекции и интоксикации, вирусных заболеваниях, но и при других более редких патологиях, про которые также необходимо помнить.

Клиническая картина заболевания не всегда укладывается в стандартные симптомы. Описанная нами пациентка не имела геморрагических высыпаний на кожном покрове, симптома, довольно часто встречающегося при ГЛПС на лихорадочной стадии. Это объясняет сложность в первоначальной постановке диагноза. В работе T. T. Pattiyakumbura и соавт. представлено наблюдение 21-летней пациентки с респираторными и интоксикационными жалобами, последующим развитием двустороннего плеврального выпота и поражения средней доли правого легкого. Несмотря на тяжелое течение заболевания, высыпаний геморрагического характера выявлено не было [11]. Врачи должны учитывать, что не все симптомы могут проявляться, и это также может усложнять диагностику заболевания.

Контингентом, подверженным заражению ГЛПС, являются мужчины средних лет. В нашем же случае достаточно нетипичным является то, что пациентка молодого возраста, не связанная с сельскохозяйственной деятельностью, оказалась в группе риска по ГЛПС. Единственным возможным путем заражения мог быть контакт с грызунами во время выезда за город.

Д. О. Иванов и соавт. приводят наблюдение ГЛПС у ребенка 1 года 8 мес, проживающего в Ленинградской области, у которого развились тромбогеморрагический синдром, лихорадка и анурия. Диагноз в данном наблюдении был установлен благодаря определению титра антител, а также подробному сбору анамнеза [12]. Таким образом, сбор анамнеза и установление районов, в которые выезжал пациент, может позволить ускорить постановку диагноза даже в тех случаях, когда он неочевиден. Например, в представленном нами наблюдении и упомянутом примере Д. О. Иванова и соавт. пациенты не являлись типичным контингентом, который входит в группу риска по ГЛПС, что в значительной степени затрудняет своевременную диагностику.

Терапия ГЛПС в нашем случае была назначена согласно клиническим рекомендациям. Пациентка получала инфузионную терапию с целью детоксикации, противовоспалительную терапию (дексаметазон). Использование этиотропного противовирусного препарата рибавирина в данном случае было не обосновано, так как он назначается в первые 4 дня после дебюта заболевания [13]. В нашем случае заболевание протекало длительное время, поэтому от рибавирина было решено отказаться. Назначение антибактериальных препаратов на первом этапе лечения объясняется тем, что в качестве основного диагноза рассматривался острый гастроэнтерит, вероятно, бактериальной этиологии. Поэтому в качестве эмпирической терапии были выбраны метронидазол и ципрофлоксацин.

Также с целью коррекции метаболических нарушений назначают 5% раствор аскорбиновой кислоты, для профилактики развития ДВС-синдрома используются антикоагулянты (гепарин), антиагреганты, ангиопротекторы (рутин, этамзилат), свежезамороженная плазма. При гиповолемическом состоянии используются коллоидные и кристаллоидные растворы [13].

Заключение

Таким образом, ГЛПС является заболеванием, к которому необходимо проявлять настороженность, так как клиническая симптоматика может привести пациента не к инфекционисту, а к специалистам других профилей (терапевту, кардиологу, нефрологу, гастроэнтерологу).

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Колокольникова Ольга Адильевна (Olga A. Kolokolnikova) – заведующий отделением гастроэнтерологии и генно-инженерной биологической терапии, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, Акционерное общество «Группа компаний «Медси», Москва, Российская Федерация

Е-mail: kolokox30@gmail.com

https://orcid.org/0000-0002-9868-0854

Парусов Андрей Игоревич (Andrei I. Parusov) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры гастроэнтерологии, ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России; врач-гастроэнтеролог отделения гастроэнтерологии и генно-инженерной биологической терапии, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, Акционерное общество «Группа компаний «Медси», Москва, Российская Федерация

Е-mail: andre_webster@mail.ru

https://orcid.org/0000-0002-2379-0960

Киселева Татьяна Сергеевна (Tatiana S. Kiseleva) – врач-нефролог, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, Акционерное общество «Группа компаний «Медси», Москва, Российская Федерация

Е-mail: tkiselevamd@gmail.com

Шестакова Ирина Викторовна (Irina V. Shestakova) – доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ ИКБ № 2 ДЗМ; Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, Акционерное общество «Группа компаний «Медси», Москва, Российская Федерация

https://orcid.org/0000-0002-8516-9088

Яровой Максим Дмитриевич (Maksim D. Iarovoi)* – студент V курса лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет), Москва, Российская Федерация

Е-mail: jarovojmax@mail.ru

https://orcid.org/0009-0008-4580-8851

Резник Елена Владимировна (Elena V. Reznik) – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 ИКМ, ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России (Пироговский Университет); врач-терапевт, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики, врач ультразвуковой диагностики, организатор здравоохранения, клинический фармаколог, ГБУЗ «ГКБ № 31 им. акад. Г. М. Савельевой ДЗМ»; врач-кардиолог, Центр персонифицированной медицины «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, Акционерное общество «Группа компаний «Медси», Москва, Российская Федерация

E-mail: reznik_ev@rsmu.ru

https://orcid.org/0000-0001-7479-418X)

Литература

1. Бородина Ж.И., Царенко О.Е., Монахов К.М., Багаутдинова Л. И. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом – проблема современности // Архивъ внутренней медицины. 2019. Т. 9, № 6. С. 419–427. 
   DOI: https://doi.org/10.20514/2226-6704-2019-9-6-419-427
2. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Пригожина В. К. Инфекционные болезни: руководство для врачей общей практики. Санкт-Петербург: Питер, 2001. 576 с.
3. Sehgal A., Mehta S., Sahay K., Martynova E., Rizvanov A., Baranwal M. et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome in Asia: history, pathogenesis, diagnosis, treatment, and prevention // Viruses. 2023. Vol. 15, N 2. P. 561.
   DOI: https://doi.org/10.3390/v15020561 PMID: 36851775; PMCID: PMC9966805.
4. Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2019. 104 с. (Серия «Национальные руководства»). ISBN: 978-5-9704-4912-7.
5. Савицкая Т.А., Иванова А.В., Чумачкова Е.А., Поспелов М.В., Исаева Г.Ш., Решетникова И.Д. и др. Обзор хантавирусных инфекций в мире, эпидемиологической ситуации по геморрагической лихорадке с почечным синдромом в Российской Федерации в 2021 г. и прогноз на 2022 г. // Проблемы особо опасных инфекций. 2022. № 2. С. 54–63. DOI: https://doi.org/10.21055/0370-1069–2022-2-54-63
6. Guang M.Y., Liu G.Z., Cosgriff T. M. Hemorrhage in hemorrhagic fever with renal syndrome in China // Clin. Infect. Dis. 1989. Vol. 11. P. S884-S890.
7. Jiang H., Zheng X., Wang L., Du H., Wang P., Bai X. Hantavirus infection: a global zoonotic challenge // Virol. Sin. 2017. Vol. 32, N 1. P. 32–43. DOI: https://doi.org/10.1007/s12250-016-3899-x Epub 2017 Jan 23. PMID: 28120221; PMCID: PMC6598904.
8. Krüger D.H., Ulrich R., Lundkvist A. A. Hantavirus infections and their prevention // Microbes Infect. 2001. Vol. 3, N 13. P. 1129–1144.
   DOI: https://doi.org/10.1016/s1286-4579(01)01474–5 PMID: 11709294.
9. Vaheri A., Henttonen H., Voutilainen L., Mustonen J., Sironen T., Vapalahti O. Hantavirus infections in Europe and their impact on public health // Rev. Med. Virol. 2013. Vol. 23, N 1. P. 35–49.
   DOI: https://doi.org/10.1002/rmv.1722 Epub 2012 Jul 3. PMID: 22761056.
10. Попов А.Ф., Иванис В.А., Перевертень Л.Ю., Скляр Л. Ф. Тяжелый случай геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Тихоокеанский медицинский журнал. 2022. № 2. С. 94–96. DOI: https://doi.org/10.34215/1609–1175-2022-2-94-96
11. Pattiyakumbura T.T., Pathirathne S.H., Muthugala M.A.R.v. Hantavirus infection in central Sri Lanka – an unusual clinical presentation: a case report // Access. Microbiol. 2024. Vol. 6, N 4. Article ID 000554.v3.
    DOI: https://doi.org/10.1099/acmi.0.000554.v3 PMID: 38737805; PMCID: PMC11083485.
12. Иванов Д.О., Тимченко В.Н., Павлова Е.Б., Павлова Н.В., Назарова А.Н., Чернова Т.М. и др. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у ребенка раннего возраста // Журнал инфектологии. 2020. Т. 12, № 5. С. 152–158.
    DOI: https://doi.org/10.22625/2072-6732-2020-12-5-152-158
13. Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ). Клинические рекомендации. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом у взрослых, 2016 [Электронный ресурс]. URL: https://libftp.mededtech.ru/GLPS/ (дата обращения: 31.03.2025).