Введение

Рак поджелудочной железы (РПЖ) остается одной из самых агрессивных опухолей: заболеваемость и смертность продолжают ежегодно расти. Несмотря на успехи хирургии, химиотерапии и комбинированных подходов, 5-летняя выживаемость редко превышает 10–12% [1]. Основная причина столь неблагоприятного прогноза – поздняя диагностика: большинство пациентов выявляются на неоперабельных стадиях. Таким образом, раннее выявление и своевременное хирургическое вмешательство остаются главным способом улучшить результаты лечения.

Особое внимание в группе риска уделяется больным с кистозными неоплазиями поджелудочной железы (КНПЖ), в первую очередь – интрадуктальным папиллярным муцинозным неоплазиям (IPMN). Эти образования все чаще выявляются случайно при визуализирующих исследованиях: их распространенность достигает 9% при магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости [2, 3]. Несмотря на то что ежегодный риск малигнизации составляет лишь ~0,5%, наличие КНПЖ ассоциируется с существенной вероятностью развития РПЖ и требует динамического наблюдения.

Согласно международным рекомендациям, включая Киотский консенсус 2024 г., диагностика КНПЖ должна быть многоэтапной: компьютерная томография (КТ) или МРТ, эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), а также длительное наблюдение. Однако даже при таком подходе неопределенность сохраняется почти у половины пациентов. Визуализирующие методы часто не позволяют достоверно различить доброкачественные и злокачественные изменения, а ЭУЗИ с тонкоигольной аспирацией (ТАБ) характеризуется ограниченной информативностью и риском осложнений (инфекция, кровотечение, имплантация опухолевых клеток по ходу пункции – до 3% случаев) [4, 5].

В связи с этим необходимы новые, более надежные и безопасные методы ранней диагностики.

Панкреатический сок как источник биомаркеров

Панкреатический сок является уникальной биологической средой, содержащей маркеры, напрямую отражающие трансформацию эпителия протоков. Повышение уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА >192 нг/мл), выявление атипичных клеток или мутаций (KRAS, GNAS, TP53, SMAD4, CDKN2A) достоверно указывают на высокий риск злокачественного процесса и могут служить показанием к более раннему хирургическому вмешательству [6].

Однако рутинное использование панкреатического сока в диагностике ограничено техническими трудностями. Секретин-стимулированный забор инвазивен, дает разное качество и объем материала, часто сопровождается примесью содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому методика до последнего времени применялась в основном в исследовательских целях [7, 8].

Дуоденальная аспирационная биопсия

С целью преодоления этих ограничений разработана дуоденальная аспирационная биопсия (ДАБ) – инновационный атравматичный метод получения смешанного дуоденального аспирата (панкреатический сок + желчь) в физиологических условиях.

Методика выполняется в ходе стандартной гастроскопии или ЭУЗИ: после стимуляции секреции (например, жидкой пищей) содержимое двенадцатиперстной кишки аспирируется через специальный катетер. При этом отсутствует прокол стенки кисты или протока, что делает метод принципиально безопасным и воспроизводимым.

Основные преимущества ДАБ:

• Безопасность (отсутствует риск кровотечения, инфицирования или опухолевой имплантации)
• Простота (не требует специальной подготовки эндоскописта)
• Возможность выполнения в условиях обычного эндоскопического кабинета, в том числе в региональных клиниках
• Получение более объемного и качественного материала для биохимического, цитологического и молекулярного анализа

Реализация в клинической практике (сеть клиник «МЕДСИ»)

Впервые в России методика ДАБ была внедрена и активно используется в сети клиник «МЕДСИ». Практический опыт продемонстрировал ее высокую эффективность: уровень РЭА удается измерить у всех пациентов, тогда как при ЭУЗИ-ТАБ полноценный анализ возможен лишь у части больных из-за недостатка материала.

В случаях подтвержденного рака поджелудочной железы концентрация РЭА, определенная методом ДАБ, была в несколько раз выше по сравнению с доброкачественными кистами или хроническим панкреатитом. Чувствительность метода при стандартном пороге 192 нг/мл достигала 100%, специфичность – более 95%.

Цитологическое исследование аспирата позволило выявить атипичные клетки в значимой доле случаев, что оказалось сопоставимо с результатами ЭУЗИ-ТАБ, но при этом полностью исключало риск осложнений.

Важно отметить, что в сети АО ГК «МЕДСИ» методика применяется не только в экспертных центрах, но и в клиниках с базовым эндоскопическим оснащением. Это подтверждает ее практическую доступность и потенциал для широкого внедрения в клиническую практику по всей стране.

Клиническое значение

Данные, полученные в ГК АО «МЕДСИ», показывают, что ДАБ может существенно изменить диагностический алгоритм при КНПЖ:

• Обеспечить врачу достоверный биомаркерный материал еще до принятия решения о пункции или операции
• Расширить возможности диагностики в региональных и частных клиниках, где отсутствует высокотехнологичное эндоскопическое оборудование
• Предоставить перспективы для углубленных молекулярно-генетических исследований (NGS, анализ экзосом и др.), открывающих путь к ранней стратификации риска и персонализированному выбору тактики

Ограничения и перспективы

Как и любая новая методика, ДАБ требует усердия и времени для более широкого внедрения в прак­тику. Тем не менее уже сегодня ведущие специалисты в области хирургии поджелудочной железы отмечают ее высокую значимость и прикладное значение в развитии ранней диагностики РПЖ. Поэтому мы разработали алгоритм для проведения скрининга при данном заболевании (см. рисунок).

Перспективные направления:

• Включение ДАБ-биомаркеров в прогностические модели наряду с данными МРТ и ЭУЗИ
• Стандартизация протоколов для цитологии и молекулярного профилирования
• Расширение показаний за пределы КНПЖ для скрининга пациентов с высоким риском РПЖ (например, носителей наследственных мутаций)

Заключение

Кистозные неоплазии поджелудочной железы остаются серьезной диагностической проблемой, поскольку визуализационные и пункционные методы не всегда позволяют принять клинически значимое решение. Панкреатический сок является ценнейшим источником маркеров ранней малигнизации, но до недавнего времени его рутинное использование ограничивалось техническими трудностями.

ДАБ, внедренная и применяемая в сети клиник АО ГК «МЕДСИ», доказала свою безопасность, простоту и высокую диагностическую ценность. Она обеспечивает стабильное определение РЭА, позволяет получить цитологический материал и при этом полностью исключает риски, связанные с ЭУЗИ-ТАБ.

Таким образом, ДАБ открывает новые возможности для ранней диагностики и своевременного хирургического лечения рака поджелудочной железы, а также имеет потенциал для широкого применения в российских клиниках.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Кашинцев Алексей Ариевич (Alexsey A. Kashintsev) – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии им. проф. А. А. Русанова, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 194100, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-mail: Alexey.kashintsev@pandx.ru
https://orcid.org/0000-0002-3708-1129

Сек Он Сун (Sek On Sun) – врач-гастроэнтеролог, врач-диетолог, заведующий отделением, Акционерное общество «Группа компаний «МЕДСИ», 194100, г. Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-mail: Doctor_asia@mail.ru
https://orcid.org/0009-0006-4843-9815

Литература

1. Cronin K. A., Scott S., Firth A. U. et al. Annual report to the nation on the status of cancer, part 1: National cancer statistics // Cancer. 2022. Vol. 128, № 24. P. 4251–4284. DOI: https://doi.org/10.1002/cncr.34479
2. Cho J., Petrov M. S. Pancreatitis, pancreatic cancer, and their metabolic sequelae: projected burden to 2050 // Clin. Transl. Gastroenterol. 2020. Vol. 11, № 11. Article ID e00251. DOI: https://doi.org/10.14309/ctg.0000000000000251
3. Goggins M., Overbeek K. A., Brand R. et al. Management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer: updated recommendations from the International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium // Gut. 2020. Vol. 69, № 1. P. 7–17. DOI: https://doi.org/10.1136/gutjnl-2019-319352
4. De Oliveira P. B., Puchnick A., Szejnfeld J., Goldman S. M. Prevalence of incidental pancreatic cysts on 3 Tesla magnetic resonance // PLoS One. 2015. Vol. 10, № 3. Article ID e0121317. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0121317
5. Schweber A. B., Agarunov E., Brooks C., Hur C., Gonda T. A. Prevalence, incidence, and risk of progression of asymptomatic pancreatic cysts in large sample real-world data // Pancreas. 2021. Vol. 50, № 9. P. 1287–1292. DOI: https://doi.org/10.1097/MPA.0000000000001918
6. Ohtsuka T., Fernandez-Del Castillo C., Furukawa T. et al. International evidence-based Kyoto guidelines for the management of intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas // Pancreatology. 2024. Vol. 24, № 2. P. 255–270. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pan.2023.12.009
7. Zerboni G., Signoretti M., Crippa S. et al. Systematic review and meta-analysis: prevalence of incidentally detected pancreatic cystic lesions in asymptomatic individuals // Pancreatology. 2019. Vol. 19, № 1. P. 2–9. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pan.2018.11.014
8. Terasawa H., Matsumoto K., Tanaka T. et al. Cysts or necrotic components in pancreatic ductal adenocarcinoma are associated with the risk of EUS-FNA/B complications including needle tract seeding // Pancreatology. 2023. Vol. 23, № 8. P. 988–995. DOI: https://doi.org/10.1016/j.pan.2023.10.018