Введение

Современная онкоурология переживает трансформацию, связанную с внедрением прецизионной медицины, которая опирается на молекулярно-генетическое понимание опухолевого процесса. Как подчеркивал Фрэнсис Коллинз, один из руководителей проекта «Геном человека», рак следует рассматривать как болезнь генома [1, 2]. С завершением картирования человеческого генома и запуском международной программы The Cancer Genome Atlas (TCGA) стало возможным глубокое исследование генетического и транскриптомного разнообразия опухолей, что открыло путь к более точному и персонализированному лечению [3, 4].

Сегодня клиническая онкология уходит от универсального принципа «одно решение для всех». Ведущие мировые рекомендации (NCCN, ESMO) включают комплексное геномное профилирование (Comprehensive Genomic Profiling, CGP) как стандарт диагностики и выбора терапии. С 2024 г. RNA-секвенирование стало обязательной частью анализа геномных перестроек [5], а в России NGS-тестирование также вошло в национальные клинические рекомендации и систему обязательного медицинского страхования – RUSSCO. Исследования транскриптома проходят активную клиническую валидацию и уже интегрируются в практику, позволяя прогнозировать ответ на терапию и подбирать индивидуальные схемы лечения.

Преимущества новых достижений в молекулярной онкологии в виде новых персонализированных терапевтических опций проявляются в лечении уротелиального рака мочевого пузыря. Это заболевание, входящее в десятку самых распространенных онкологических диагнозов в мире, характеризуется высокой мутационной нагрузкой и иммунологически «горячим» фенотипом, что сделало возможным широкое применение иммунотерапии. Как показано в недавних исследованиях [6, 7], молекулярный ландшафт метастатического рака мочевого пузыря включает ряд ключевых биомаркеров, определяющих стратегию лечения. Экспрессия PD-L1 служит предиктором ответа на ингибиторы контрольных точек, такие как пембролизумаб и ниволумаб; Nectin-4 является мишенью для энфортумаба ведотина; активирующие мутации и перестройки в FGFR3 открывают возможность терапии эрдафитинибом; HER2 становится перспективной целью для ADC-препаратов, включая трастузумаб дерукстекан; наличие MSI-H и дефицита гомологичной рекомбинации позволяет применять иммунотерапевтические и PARP-ингибиторы независимо от локализации опухоли [8, 9].

Недавние публикации подчеркивают, что прорывные лекарственные технологии и комбинации терапевтических агентов существенно изменили парадигму лечения. В частности, использование энфортумаба ведотина продемонстрировало эффективность как на поздних стадиях заболевания, так и в периоперационном контексте, позволяя сохранять орган и улучшать прогноз пациентов [10, 11]. Новые комбинации антител-конъюгатов (ADC), такие как двойные схемы с сацитузумабом и энфортумабом, находятся на стадии клинических испытаний и обещают повысить эффективность терапии даже у предлеченных пациентов [12].

Важным аспектом прецизионной онкоурологии становится учет молекулярной гетерогенности между первичными опухолями и метастатическими очагами. Исследования показывают, что экспрессия HER2, HER3, Nectin-4 и других мишеней может различаться в зависимости от локализации, что требует тщательного выбора образцов для тестирования и индивидуальной интерпретации результатов [13].

Клинические примеры, отраженные в современных обзорах и практических кейсах, демонстрируют, как интеграция NGS-диагностики и мультидисциплинарного молекулярного консилиума позволяет успешно адаптировать терапию под индивидуальный молекулярный профиль. Опыт нашего центра включает использование как классических анти-PD-1 агентов энфортумаба ведотина в комбинации с иммунотерапией, а также использование трастузумаба дерукстекана в условиях HER2-Low экспрессирующей опухоли мочевого пузыря. Такой подход приближает онкоурологию к идеалам действительно персонализированного лечения, где терапевтические решения основываются не только на морфологической картине, но и на глубоком молекулярном понимании опухоли.

Таким образом, прецизионная онкоурология сегодня – это не просто новое направление, а основа трансформации онкологической помощи. Интеграция геномных данных, развитие таргетных и иммунотерапевтических стратегий, внедрение органосохраняющих подходов и постоянное обновление биомаркерных панелей делают возможным более эффективное и безопасное лечение, открывая пациентам перспективу длительного контроля заболевания и повышения качества жизни.

Материал и методы

Мы ретроспективно проанализировали опухолевые образцы 40 пациентов с метастатическим раком мочевого пузыря, получавших лечение в нашем центре в период 2023–2025 гг. Все пациенты прошли как минимум две линии системной терапии (первую – на основе платины и последующую поддерживающую иммунотерапию). Экспрессию PD-L1 определяли с использованием комбинированного позитивного индекса (Combined Positive Score, CPS). Для оценки мутационной нагрузки опухоли (Tumor Mutational Burden, TMB) и поиска таргетируемых геномных изменений использовали расширенные панели секвенирования нового поколения (Next-Generation Sequencing, NGS). Ответ на терапию оценивался по критериям iRECIST 1.1.

Результаты

Среди обследованных пациентов 60% продемонстрировали высокую экспрессию PD-L1 (CPS >10), и все эти опухоли одновременно имели статус TMB-High. После первой линии химиотерапии на основе платины и поддерживающей терапии ингибиторами контрольных точек (Immune Checkpoint, ICIs) 8 пациентов достигли частичного ответа (PR), у 21 пациента зафиксирована стабилизация заболевания (SD).

В 1 случае выявлена активирующая мутация HER2 S310F с высокой экспрессией HER2 (IHC 3+), пациент получил терапию трастузумабом дерукстеканом и достиг длительного частичного ответа, сохраняющегося более 10 мес. Еще у одного пациента обнаружена мутация FGFR3 S249C; запланировано назначение эрдафитиниба во второй линии лечения. Нежелательных явлений, выходящих за пределы ожидаемого профиля безопасности, не наблюдалось.

Заключение

Комплексное молекулярное профилирование при метастатическом раке мочевого пузыря позволило выявить высокую частоту статуса TMB-High среди PD-L1-позитивных опухолей, что, вероятно, объясняет благоприятный ответ на терапию ингибиторами контрольных точек. Обнаружение клинически значимых геномных изменений, включая мутации HER2 и FGFR3, расширило возможности таргетной терапии и позволило применять инновационные препараты, такие как трастузумаб дерукстекан и эрдафитиниб. Эти результаты подчеркивают важность интеграции геномного тестирования в клиническую практику для оптимизации персонализированного лечения пациентов с метастатическим раком мочевого пузыря.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Мочалова Анастасия Сергеевна (Anastasiya S. Mochalova) – доктор медицинских наук, врач-онколог, заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии, Клиническая больница «МЕДСИ» в Отрадном, Акционерное общество «Группа компаний «МЕДСИ», 123056, г. Москва, Российская Федерация
E-mail: denisovaas@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-7681-5383

Гусакова Мария Сергеевна (Mariia S. Gusakova) – лаборант-исследователь лаборатории геномики эукариот, Национальный исследовательский центр «Курчатовский институт», 123182, г. Москва, Российская Федерация; врач-онколог, Акционерное общество «Группа компаний «МЕДСИ», 123056, г. Москва, Российская Федерация
E-mail: gusakova.ms@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0002-0036-9241

Семенякин Игорь Владимирович (Igor V. Semeniakin) – доктор медицинских наук, профессор, медицинский директор, Акционерное общество «Группа компаний «МЕДСИ», 123056, г. Москва, Российская Федерация
E-mail: Semeniakin.IV@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0003-3246-7337

Литература

1. Collins F. Cancer: a disease of the genome // Cancer Res. 2007. Vol. 67. Article ID PL01-01
2. Garraway L. A., Lander E. S. Lessons from the cancer genome // Cell. 2013. Vol. 153. P. 17–37
3. ICGC/TCGA Pan-Cancer Analysis of Whole Genomes Consortium. Pan-cancer analysis of whole genomes // Nature. 2020. Vol. 578. P. 82–93
4. Liu J., Lichtenberg T., Hoadley K. A., Poisson L. M., Lazar A. J., Cherniack A. D. et al. An integrated TCGA Pan-Cancer Clinical Data Resource to drive high-quality survival outcome analytics // Cell. 2018. Vol. 173. P. 400–416.e11
5. Mosele M. F., Westphalen C. B., Stenzinger A., Barlesi F., Bayle A., Bièche I. et al. Recommendations for the use of next-generation sequencing (NGS) for patients with advanced cancer in 2024: a report from the ESMO Precision Medicine Working Group // Ann. Oncol. 2024. Vol. 35. P. 588–606
6. Boll L. M., Vázquez Montes de Oca S., Camarena M. E., Castelo R., Bellmunt J., Perera-Bel J. et al. Predicting immunotherapy response of advanced bladder cancer through a meta-analysis of six independent cohorts // Nat. Commun. 2025. Vol. 16. P. 1213
7. Fan Y., Dai T., Zhang D., Guo H., Zhou F., Shi B. et al. PD-L1 expression and its correlation with tumor biomarkers in Chinese urothelial bladder cancer // Sci. Rep. 2024. Vol. 14. Article ID 16753
8. Mohanty S. K., Lobo A., Mishra S. K., Cheng L. Precision medicine in bladder cancer: present challenges and future directions // J. Pers. Med. 2023. Vol. 13. DOI: https://doi.org/10.3390/jpm13050756
9. Wang Y., He M., Li J., Li L. Immunotherapeutic strategies for invasive bladder cancer: a comprehensive review // Front. Immunol. 2025. Vol. 16. Article ID 1591379
10. Powles T., Rosenberg J. E., Sonpavde G. P., Loriot Y., Durán I., Lee J.-L. et al. Enfortumab vedotin in previously treated advanced urothelial carcinoma // N. Engl. J. Med. 2021. Vol. 384. P. 1125–1135
11. O’Donnell P. H., Hoimes C. J., Rosenberg J. E., Petrylak D. P., Mar N., Barata P. C. et al. Study EV-103: neoadjuvant treatment with enfortumab vedotin monotherapy in cisplatin-ineligible patients with muscle invasive bladder cancer (MIBC) – 2-year event-free survival and safety data for Cohort H. // J. Clin. Oncol. 2024. Vol. 42. P. 4564–4564
12. McGregor B. A., Sonpavde G. P., Kwak L., Regan M. M., Gao X., Hvidsten H. et al. The Double Antibody Drug Conjugate (DAD) phase I trial: sacituzumab govitecan plus enfortumab vedotin for metastatic urothelial carcinoma // Ann. Oncol. 2024. Vol 35. P. 91–97
13. Tan X., Liu Z., Zhou Q., Yao K. 1999P Expression heterogeneity of ADC-related targets between primary tumors and metastatic lymph nodes in advanced urothelial cancers // Ann. Oncol. 2024. Vol. 35. P. S1156