Введение

Зрелая кистозная тератома (ЗКТ), или дермоидная киста, – это опухоль из герминогенных клеток, компоненты которой происходят как минимум из двух зародышевых листков. Наиболее часто ЗКТ локализуются в яичниках и семенниках; к более редким локализациям относятся переднее средостение, крестцово-копчиковая область и шея [1]. На долю ЗКТ приходится от 10 до 25% всех опухолей яичников и до 60% их доброкачественных новообразований во всех возрастных группах [2]. Примерно в 20% случаев на момент обнаружения опухоли клиническая симптоматика отсутствует, среди неспецифических жалоб выделяют хроническую тазовую боль и пальпируемое образование в области малого таза. Появление острой боли обычно сопряжено с наличием осложнений. Наиболее часто опухоль диагностируется случайно при использовании визуализирующих методов [3].

Зрелые тератомы, как правило, развиваются из гомозиготных зародышевых клеток – ооцитов яичников после завершения мейоза I и нарушения деления в мейозе II. Гомозиготность опухолей бывает полной или частичной, сформировавшейся в результате процесса кроссинговера. Примерно в 35% случаев клетки тератом характеризуются гетерозиготным геномом, что может быть следствием митотического деления премейотических половых клеток или нарушения мейоза I [4].

ЗКТ обладают характерным макро- и микроскопическим строением. Размер опухолей варьирует от нескольких миллиметров до 39 см и более, однако в 80% случаев не превышает 10 см. Большинство тератом являются односторонними, причем в 72% случаев поражается правый яичник. Двустороннее поражение встречается редко (10–12% случаев) [1, 2]. В 88% случаев ЗКТ представляет собой однокамерную кисту, выстланную плоским эпителием с выступающим в просвет узелком Рокитанского, а с наружной поверхности они покрыты стромой яичника. Полость кисты содержит салоподобные массы, жидкие при температуре тела и полутвердые при комнатной температуре. При макроскопическом исследовании также могут определяться волосы, зубы и костные фрагменты. Подтверждением диагноза служит микроскопическое исследование, которое позволяет выявить ткани, происходящие из разных зародышевых листков. Производные эктодермы обнаруживаются почти в 100% случаев, они представлены кожей с придатками и менее чем в половине случаев – нервной тканью. В 90% случаев определяются производные мезодермы – жировая, костная, хрящевая и мышечная ткани. Реже встречаются производные энтодермы – эпителий кишечного и респираторного типа, ткань щитовидной железы [1, 3].

Злокачественная трансформация ЗКТ происходит в 0,06–2% случаев с формированием плоскоклеточной карциномы, аденокарциномы; реже развиваются карциноиды, саркомы, базальноклеточный рак и меланомы [5]. Первичные нейроэндокринные опухоли яичников – редкие новообразования, на долю которых приходится около 0,1% всех новообразований яичников и до 0,5% всех карциноидов. Крайне редко встречается сочетание карциноидов с тератомами. В данной статье представлено клиническое наблюдение первичной нейроэндокринной опухоли яичника в составе зрелой кистозной тератомы, подтвержденной данными гистологического и иммуногистохимического (ИГХ) исследований.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 59 лет, с жалобами на аномальные маточные кровотечения по типу метроррагий, по поводу которых было выполнено раздельное диагностическое выскабливание вне учреждения. По данным гистологического исследования обнаружен эндоцервикальный полип без признаков атипии. В дальнейшем жалобы не предъявляла.

Спустя 8 мес при контрольном ультразвуковом исследовании была выявлена картина, соответствующая гиперплазии эндометрия, в связи с чем пациентке выполнены гистерорезектоскопия и раздельное диагностическое выскабливание. В дальнейшем она обратилась в Клиническую больницу «МЕДСИ» в Отрадном с целью пересмотра гистологических препаратов и планирования дальнейшего обследования. По данным гистологического исследования выявлен полип матки смешанного типа без признаков атипии. При проведении магнитно-резонансной томографии органов малого таза с внутривенным контрастированием обнаружены признаки кистозно-солидных образований обоих яичников; патологического сигнала, отграниченного эндометрием на фоне гиперплазии (FIGO IA). Результаты лабораторных исследований находились в пределах референсных значений: СА-125 – 8 ед/ мл; СА 15–3 – 18,2 ед/мл; СА 19–9 – 12 Ед/ мл; РЭА – 5,58 нг/ мл. Пациентке была выполнена экстирпация матки с придатками и оментэктомия.

Операционный материал направлен на патологоанатомическое исследование в Централизованное патологоанатомическое отделение, где были проведены макроскопическое и микроскопическое исследования.

Шейка матки размерами 3,5×2,5×4,0 см, экзоцервикс серый с множественными кровоизлияниями, макроскопически утолщен до 0,3 см. Длина цервикального канала составляет 3,7 см, поверхность желтовато-серого цвета с поперечно-ребристой исчерченностью. При гистологическом исследовании в шейке матки обнаружены наботовы кисты. Перешеек макро- и микроскопически без признаков инвазии.

Тело матки размерами 5,5×4,0×5,0 см. Серозная оболочка гладкая, серого цвета. На разрезе полость матки выстлана серым бугристым эндометрием толщиной 0,2 см и заполнена экзофитным образованием размерами 2,5×1,7×3,5 см, представленным конгломератом кист, содержащих желеобразную массу и слизь (рис. 1A). Образование находится вблизи правой маточной трубы и имеет несколько участков прикрепления к эндометрию без признаков инвазии в стенку. Гистологически верифицирован эндометриальный полип с очаговой муцинозной дифференцировкой. В стенке тела матки макроскопически определяются очаги белесовато-серого цвета до 0,6 см в диаметре с кистой в центре, а также плотные волокнистые белесовато-серые узлы диаметром до 1,1 см. При микроскопическом исследовании выявлена эндометриоидная карцинома low grade (G1) с минимальной инвазией (на глубину 1 мм при толщине стенки 16 мм) без прорастания в строму рТ1а/IА по FIGO, без лимфоваскулярной инвазии, на фоне атипической гиперплазии эндометрия. Эктоцервикальный и параметральный края резекции без роста опухоли. Вне опухоли определяются очаги аденомиоза и интрамуральная лейомиома.

Маточные трубы без патологических изменений. Правый яичник размером 2,5×1,4×1,5 см покрыт капсулой желтовато-серого цвета. На разрезе определяются множественные кисты диаметром до 1,0 см, заполненные вязкой желтоватой жидкостью. Гистологически определяются кистозная атрезия и серозная цистаденофиброма.

Левый яичник (рис. 1Б, В) увеличен до 7,5×5,0×4,0 см, покрыт гладкой капсулой желтовато-серого цвета. На разрезе представлен двумя кистами. Первая киста (диаметром 4,0 см) заполнена желтой желеобразной массой и содержит участок ткани размерами 3,5×2,5×1,8 см белесовато-серого цвета с зонами хрящевой плотности, а также мелкие кисты диаметром до 0,7 см. Вторая киста (диаметром 3,0 см) содержит зеленоватую желеобразную массу. На ее внутренней поверхности определяются множественные белесовато-серые экзофитные образования диаметром до 0,3 см, а также множественные кисты диаметром до 1,0 см. По результатам гистологического исследования левого яичника выявлена зрелая кистозная тератома, представленная компонентами всех зародышевых листков: эктодермы (кожа с придатками), мезодермы (хрящевая ткань) и эндодермы (высокий цилиндрический эпителий респираторного типа и муцинозный эпителий кишечного типа в выстилке кист, островки тиреоидной ткани). В составе тератомы выявлен участок, представленный опухолевыми клетками, формирующими инсулярные, трабекулярные и десмоидные структуры в окружении фиброваскулярной стромы (рис. 2), а также минорным муцинозным компонентом опухоли. Клетки опухоли мелкие, округлой формы, с умеренным количеством эозинофильной зернистой цитоплазмы. Ядра преимущественно правильной округлой формы с мелкодисперсным хроматином. Патологические митозы, некрозы, а также признаки лимфоваскулярной инвазии отсутствуют. Участок расценен как высокодифференцированный карциноид смешанного типа. Также была обнаружена серозная цистаденофиброма. В кистах, выстланных муцинозным кишечным эпителием, определяется скопление слизи в просветах, образование субэпителиальных полостей, окаймленных кислыми муцинами (положительные при окраске альциановым синим). Также определяются участки десквамации эпителия с развитием в них хронического воспаления, представленного лимфо-макрофагальной инфильтрацией с формированием гигантских многоядерных клеток инородных тел (рис. 3А-Д). Пространственно участки хронического воспаления ассоциированы с прилежащим к ним структурами карциноида. В дермоидном компоненте тератомы также определяется образование гигантских клеток без выраженной лимфо-макрофагальной инфильтрации (рис. 3Е).

При исследовании большого сальника – сальник обычного строения без метастазов опухоли.

Для верификации гистологического типа опухоли проведена ИГХ-реакция с антителами к Chromogranin A, CD56, Synaptophysin, Ki67; для определения фенотипа нейроэндокринной опухоли выполнена ИГХ-реакция с антителами к CDX-2, TTF-1, Gastrin, CK19, Glut-1. Сводные данные по результатам ИГХ-реакции представлены в таблице.

По результату постановки ИГХ-реакции карциноид состоит из CD56⁺-, Synaptophysin⁺-, CK19⁺-клеток, среди которых очагово встречаются CDX-2⁺-, Chromogranin⁺-клетки, единичные Glut-1⁺-клетки, а индекс ее пролиферативной активности составляет 3%. Также карциноид негативен по маркерам TTF-1 и Gastrin (рис. 4).

Обсуждение

Карциноиды развиваются из нейроэндокринных клеток респираторного эпителия и эпителия кишечного типа, присутствующих в ЗКТ [6]. Первый случай карциноидной опухоли в тератоме яичника был описан M. J. Stewart и соавт. в 1939 г. [7]. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения опухолей женских половых органов (5-е издание), первичные карциноидные опухоли яичников подразделяются на 4 гистологических типа: островковые (инсулярные), трабекулярные, струмальные и муцинозные [8]. Островковый карциноид считается производным средней кишки и является наиболее распространенным типом первичной карциноидной опухоли яичников. Он характеризуется формированием небольших ацинусов и плотных скоплений округлых клеток с однородными ядрами и обильной эозинофильной цитоплазмой. Трабекулярный карциноид происходит из задней или передней кишки и формирует волнистые структуры в виде лент или трабекул, расположенных в плотной фиброзной строме. Его клетки локализуются в один или два слоя, ядра перпендикулярны оси лент либо трабекул. Для струмального карциноида характерно наличие как карциноидной, так и тиреоидной ткани. Муцинозный карциноид – наименее распространенный тип карциноида яичников, он схож с карциноидом из бокаловидных клеток, обнаруживаемым в червеобразном отростке [9].

Дифференциальная диагностика между первичными и метастатическими карциноидами яичника основана на ряде критериев. О метастатическом характере свидетельствуют двустороннее поражение, множественные узлы в яичниках и выявление первичной опухоли в желудочно-кишечном тракте. Карциноиды, возникающие в зрелых тератомах, как правило, обладают низким потенциалом злокачественности. Однако прогноз и особенности клинического течения этих опухолей до сих пор не изучены. Ведение пациентов включает тщательное гистопатологическое исследование опухоли и индивидуализированный хирургический подход.

В описываемом клиническом наблюдении на нейроэндокринное происхождение опухоли указывают результаты положительного тотального окрашивания на Synaptophysin и CD56, а также очаговая реакция с антителами к Chromogranin A в трабекулярных структурах опухоли [10, 11]. Положительная реакция с антителами к белку CDX-2 – фактору транскрипции, участвующему в развитии и дифференцировке клеток эпителия кишечного типа, синтезируемому энтерохромаффинными клетками тонкой кишки, свидетельствует о вероятном кишечном происхождении опухоли. CDX-2 избирательно экспрессируется карциноидными опухолями кишечного происхождения и не экспрессируется в нормальных клетках яичника. Положительная реакция в ядрах детектировалась в островковых и муцинозных участках карциноида яичников и не определялась в трабекулярных структурах. Зрелые тератомные элементы кишечного эпителия также диффузно экспрессируют CDX-2. Очаговая реакция с антителами к Chromogranin A, вероятно, опосредуется дифференцировкой опухоли по аналогии с карциноидами, происходящими из задней кишки [10–12]. Данными за гистогенетическое происхождение карциноида в описываемом случае из дериватов средней или задней кишки также является отсутствие положительной реакции с антителами к гастрину, наличие которой наиболее часто встречается в дуоденальных и панкреатических карциноидах (производных передней кишки) [13]. Выявленная диффузная реакция CK19 нехарактерна для производных задней кишки, но распространена для образований из средней кишки [14].

Вероятность происхождения карциноида из струмы, несмотря на наличие дифференцированных структур щитовидной железы в тератоме, исключена по причине отсутствия фолликулярных структур в составе карциноида, а также негативной реакции с антителами к TTF-1. Положительная реакция с TTF-1 наблюдалась исключительно в клетках струмального компонента тератомы.

В дифференциальной диагностике первичных и метастатических карциноидов яичников был предложен индекс пролиферативной активности Ki-67. В первичных карциноидах его значения варьируют от 0,6 до 8,4% (медиана 2,3%), тогда как в метастатических опухолях диапазон шире – от 1,3 до 36,7% (медиана 9,7%). Согласно данным ряда исследований, показатель Ki-67 менее 7,5% ассоциирован с более благоприятным прогнозом и длительной выживаемостью [15]. Единичные Glut-1⁺-клетки в составе карциноида также с большей вероятностью указывают на благоприятный прогноз и низкий метастатический потенциал опухоли [16]. Индекс пролиферативной активности величиной в 3% и слабая очаговая реакция с антителами к Glut-1, полученные в описываемом клиническом случае, с большей вероятностью указывают на первичное происхождение опухоли из тератомы и благоприятный прогноз для пациента.

В представленном случае выявлены особенности строения, позволяющие предположить вероятный патогенетический механизм формирования опухоли:

1. Карциноид пространственно ассоциирован с кистой, выстланной муцинозным кишечным эпителием
2. В опухоли выявлен минорный муцинозный компонент
3. Вокруг карциноида определяются множественные очаги лимфо-макрофагальной инфильтрации. Перечисленные явления реконструируются в патогенетическую цепь событий, начинающуюся с нарушения дренирования полости кисты и инфильтрации стромального компонента слизью, с последующей десквамацией эпителия, и заканчивающуюся развитием хронического воспаления, сопровождаемого образованием гигантских многоядерных клеток. А развившееся хроническое воспаление рассматривается в качестве фактора онкогенеза как в отношении аденокарцином кишечника, так и нейроэндокринных опухолей [17]

Таким образом, представленное клиническое наблюдение иллюстрирует сложности диагностики карциноидных опухолей яичников. Дальнейшее накопление и анализ подобных случаев, а также сбор данных об отдаленных клинических исходах являются перспективным направлением для повышения точности прогноза и оптимизации тактики ведения пациентов.

Заключение

Первичный карциноид яичников – редкое заболевание, которое может иметь обманчивую гистологию, что может привести к ошибочному диагнозу. Клиническое наблюдение демонстрирует редкое явление – смешанную карциноидную опухоль, возникшую в зрелой кистозной тератоме яичника у женщины в постменопаузе. Несмотря на отсутствие карциноидного синдрома, диагноз был поставлен на основании тщательного гистопатологического исследования, что подчеркивает важность детального послеоперационного обследования для выявления редких подтипов опухолей. Эти данные дополняют немногочисленную литературу о первичных карциноидах яичников и подтверждают важность индивидуального подхода к последующему наблюдению за такими пациентами.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Вдовина Дарья Владимировна (Daria v. Vdovina) – врач, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ»; врач-ординатор, ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского», Москва, Российская Федерация

E-mail: darya.vlvdovina@gmail.com

https://orcid.org/0009-0005-0993-9430

Емелин Алексей Михайлович (Aleksei M. Emelin) – врач-патологоанатом, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ»; научный сотрудник лаборатории морфологии и патологии опорно-двигательного аппарата, НИИ морфологии человека им. акад. А. П. Авцына, ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского», Москва, Российская Федерация

E-mail: eamar40rn@gmail.com

https://orcid.org/0000-0003-4109-0105

Красновский Андрей Александрович (Andrey A. Krasnovskiy) – врач-патологоанатом, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация

E-mail: krasnovskiy.andrey@inbox.ru

https://orcid.org/0009-0006-1145–2311

Буллих Артем Владимирович (Artem v. Bullikh) – кандидат медицинских наук, заведующий Централизованным патологоанатомическим отделением, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация

E-mail: bullich83@mail.ru

https://orcid.org/0000-0002-2843-5650

Литература

1. Ahmed A., Lotfollahzadeh S. Cystic teratoma // StatPearls [Internet]. 2025. PMID: 33231995
2. Tankou J., Foley O.W., Liu C.Y., Melamed A., Schantz-Dunn J. Dermoid cyst management and outcomes: a review of over 1000 cases at a single institution // Am. J. Obstet. Gynecol. 2024. Vol. 231, N 4. P. 442.e1-442.e7. DOI: https://doi.org/10.1016/j.ajog.2024.04.021
3. Cong L., Wang S., Yeung S.Y., Lee J.H.S., Chung J.P.W., Chan D.Y. L. Mature cystic teratoma: an integrated review // Int. J. Mol. Sci. 2023. Vol. 24, N 7. P. 6141. DOI: https://doi.org/10.3390/ijms24076141
4. Snir O.L., DeJoseph M., Wong S., Buza N., Hui P. Frequent homozygosity in both mature and immature ovarian teratomas: a shared genetic basis of tumorigenesis // Mod. Pathol. 2017. Vol. 30, N 10. P. 1467–1475. DOI: https://doi.org/10.1038/modpathol.2017.66
5. Huang W., Han X., Zhou J., Zhang G. Carcinoid tumor arising from a mature cystic teratoma of the ovary: a case report // Medicine (Baltimore). 2025. Vol. 104, N 7. Article ID e41557. DOI: https://doi.org/10.1097/MD.0000000000041557
6. Lee E., Park M. Primary ovarian neuroendocrine carcinoid tumor arising in a mature cystic teratoma // Case Rep. Oncol. 2023. Vol. 16, N 1. P. 157–161. DOI: https://doi.org/10.1159/000529838
7. Stewart M.J., Willis R.A., De Saram G.S.W. Argentaffine carcinoma (carcinoid tumour) arising in ovarian teratomas: a report of two cases. // J. Pathol. Bacteriol. 1939. Vol. 49, N 1. P. 207–212. DOI: https://doi.org/10.1002/path.1700490119
8. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female genital tumours // WHO Classification of Tumours. 5^th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2020. Vol. 4. 632 p. ISBN: 978-92-832-4501-9
9. Chun Y. K. Neuroendocrine tumors of the female reproductive tract: a literature review // J. Pathol. Transl. Med. 2015. Vol. 49, N 6. P. 450–461. DOI: https://doi.org/10.4132/jptm.2015.09.20
10. Yan F., Zhou Q., Lin Y., Yu C., Chang H., Li Y. Clinicopathological analysis of primary carcinoid tumour of the ovary arising in mature cystic teratomas // J. Int. Med. Res. 2021. Vol. 49, N 8. Article ID 3000605211034666. DOI: https://doi.org/10.1177/03000605211034666
11. Anggraeni T.D., Purwoto G., Nuryanto K.H., Pratiwi I.W., Tjahjadi H. A rare case of ovarian carcinoid on mature cystic teratoma in a 36-year-old patient // Gynecol. Oncol. Rep. 2022. Vol. 41. Article ID 100999. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gore.2022.100999
12. Rabban J.T., Lerwill M.F., McCluggage W.G., Grenert J.P., Zaloudek C. J. Primary ovarian carcinoid tumors may express CDX-2: a potential pitfall in distinction from metastatic intestinal carcinoid tumors involving the ovary // Int. J. Gynecol. Pathol. 2009. Vol. 28, N 1. P. 41–48. DOI: https://doi.org/10.1097/PGP.0b013e31817a8f51
13. Fernandez C.J., Agarwal M., Pottakkat B., Haroon N.N., George A.S., Pappachan J. M. Gastroenteropancreatic neuroendocrine neoplasms: a clinical snapshot // World J. Gastrointest. Surg. 2021. Vol. 13, N 3. P. 231–255. DOI: https://doi.org/10.4240/wjgs.v13.i3.231
14. Jain R., Fischer S., Serra S., Chetty R. The use of Cytokeratin 19 (CK19) immunohistochemistry in lesions of the pancreas, gastrointestinal tract, and liver // Appl. Immunohistochem. Mol. Morphol. 2010. Vol. 18, N 1. P. 9–15. DOI: https://doi.org/10.1097/PAI.0b013e3181ad36ea
15. Zhang X., Jones A., Jenkins S.M., Huang Y. Ki67 proliferative index in carcinoid tumors involving ovary // Endocr. Pathol. 2018. Vol. 29, N 1. P. 43–48. DOI: https://doi.org/10.1007/s12022-017-9510-7
16. Sampedro-Núñez M., Bouthelier A., Serrano-Somavilla A., Martínez-Hernández R., Adrados M., Martín-Pérez E. et al. LAT-1 and GLUT-1 carrier expression and its prognostic value in gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors // Cancers (Basel). 2020. Vol. 12, N 10. Article ID 2968. DOI: https://doi.org/10.3390/cancers12102968
17. Yu J., Refsum E., Perrin v., Helsingen L.M., Wieszczy P., Loberg M. et al. Inflammatory bowel disease and risk of adenocarcinoma and neuroendocrine tumors in the small bowel // Ann. Oncol. 2022. Vol. 33, N 6. P. 649–656. DOI: https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.02.226