Клиническое наблюдение успешного лечения перитонита у ребенка 14 лет
Введение
Острый аппендицит (ОА) – воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Это одно из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости [3, с. 5]. Его диагностика остается затруднительной, особенно у детей раннего возраста и девочек в препубертатном и пубертатном возрасте. Задержка диагностики и лечения при ОА может явиться результатом увеличения осложнений и летальности [1, с. 10–15].
Классификация ОА:
- катаральный (простой, поверхностный);
- флегмонозный;
- эмпиема червеобразного отростка;
- гангренозный.
Осложнения ОА:
- перфорация;
- аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
- аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление) – рыхлый, плотный;
- периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
- периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
- перитонит;
- забрюшинная флегмона;
- пилефлебит [2, с. 25].
В данной статье описывается клиническое наблюдение острого аппендицита, осложненного перитонитом. Пациентка, 14 лет, обратилась на консультацию к гастроэнтерологу клиники «МЕДСИ» на Красной Пресне с жалобами на боли в животе через 3 дня после начала заболевания. Ребенок осмотрен гастроэнтерологом, направлен на ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (ОБП) в экстренном порядке. УЗИ ОБП выполнено незамедлительно врачом ультразвуковой диагностики клиники «МЕДСИ» на Красной Пресне. Протокол УЗИ ОБП: в правом нижнем квадранте, ближе к средней линии, определяется фрагмент тубулярной аперистальтичной структуры диаметром 9,7- 11 мм , стенки утолщены до 3,8–4,0 мм , при цветовом допплеровском картировании кровоток в стенках усилен. Полностью аппендикс не лоцирован. Рядом лоцируется небольшое количество свободной жидкости . При давлении датчиком возникает усиленная болезненность в этом месте. Небольшое количество межпетельной жидкости. Признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости в правом латеральном канале: приблизительный объем – 7,0 мл. Вокруг данной структуры отмечается реакция сальника по типу оментита толщиной до 2,0–3,0 мм.
После выполнения УЗИ ОБП ребенок в экстренном порядке осмотрен детским хирургом ММЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне и направлен на экстренную госпитализацию в отделение детской хирургии клиники «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте.
При осмотре детским хирургом в клинике «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте в приемном отделении ребенок предъявлял жалобы на боли в нижних отделах живота и в правой подвздошной области – продолжительные, не связанные с приемом пищи и актом дыхания. Болям сопутствовали тошнота, температура 38 °C. Считает себя больной в течение 3 дней, когда появились боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, повышение температуры тела. Далее боли сместились в нижние отделы живота и правую подвздошную область. Общее состояние ребенка – средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное. Осмотр системы пищеварения. Аппетит снижен. Усиления, извращения вкуса нет. Отвращения к пище нет. Сухость во рту отсутствует. Слюнотечения нет. Бывает урчание в животе, отхождение газов свободное, дефекация ежедневно, опорожнение кишечника самостоятельное. По данным ориентировочной поверхностной пальпации живота тонус брюшных мышц повышен; брюшная стенка мягкая, податливая. Локальное напряжение и болезненность выявлены в нижних отделах живота и в правой подвздошной области, где определяются положительный симптом Филатова, положительный симптом
Клинические исследования. Биохимический анализ крови: белок – 66,8; АСТ – 17,5. Гематологические исследования: средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 318; средний объем эритроцита – 90,1; ширина распределения эритроцитов – 13,4; ширина распределения эритроцитов – 46,1; относительное количество нормобластов – 0; СОЭ – 37; лейкоциты – 26,62; эритроциты – 4,26; гемоглобин – 122; гематокрит – 38,4; среднее содержание гемоглобина в эритроците – 28,7; абсолютное количество нормобластов – 0; тромбоциты – 286; средний объем тромбоцитов – 10,1; ширина распределения тромбоцитов по объему – 16,2; процент крупных тромбоцитов – 25,7; общий объем тромбоцитов в крови (тромбоцитокрит) – 0,29; нейтрофилы – 23,8; лимфоциты – 1,62; моноциты – 1,2; эозинофилы – 0; базофилы – 0; нейтрофилы – 89,4; моноциты – 4,5; лимфоциты – 6,1; эозинофилы – 0; базофилы – 0.
Общеклинические исследования мочи. pH – 6; бактерии – умеренное количество; белок – 1,5; билирубин – не обнаружен;
Изосерологические исследования (IntrSystems).
Иммунологические исследования. Группа крови: AB (IV).
Биохимические исследования. Аланинаминотрансфераза – 11,4; билирубин общий – 20,8; глюкоза (венозной крови, натощак) – 5,26; калий – 3,82; креатинин – 48; мочевина – 2,9; натрий – 138,6;
Исследование системы гемостаза: тромбиновое время – 21,5.
Коагулологические исследования: активированное частичное тромбопластиновое время – 27,8.
Инфекционные заболевания. Антитела IgG к вирусу кори – <0,07; антитела к бледной трепонеме – не обнаружены; гепатит B, поверхностный антиген – не обнаружен; суммарные антитела к гепатиту С – не обнаружены; антитела к вирусу иммунодефицита человека типов ½ и антигена p24 – не обнаружены.
В отделении детской хирургии клиники ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте на основании клинической картины, результатов анализов, данных лабораторных и инструментальных методов исследования выставлен диагноз «острый флегмонозный аппендицит. Перитонит?», ребенок прооперирован в экстренном порядке. Протокол операции: под наркозом, после троекратной обработки операционного поля, выполнена установка 5 мм троакара над пупком. Под контролем камеры выполнена установка дополнительных троакаров: 5 мм в левой подвздошной области, 10 мм над лоном. При панорамном осмотре брюшной полости: в малом тазу выпот мутный, гнойный, объемом до 30 мл , удален электроотсосом, отправлен на посев. При выделении червеобразного отростка вскрыт абсцесс , в правой подвздошной области, состоящий из стенки тонкой кишки, париетальной брюшины и пряди сальника, выделилось около 20 мл густого гноя, который удален электроотсосом. Стенки абсцесса умеренно ригидные, после вскрытия стенки спались. Обнаружен червеобразный отросток, который располагался ретроцекально, длиной до 10 см, диаметром до 1,2 см,
Диагноз после операции: К35.3 Острый
После проведенного оперативного лечения ребенок в течение 5 дней находился на стационарном лечении в отделении детской хирургии клиники ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, получал антибактериальную терапию: внутривенно (
раствор для инфузий, 0,9%) – 100 мл – 2 раза в день 5 дней. Противовоспалительная терапия (
На фоне проводимой терапии состояние ребенка улучшилось, на
Биохимические исследования.
Гематологические исследования. Средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 317; средний объем эритроцита – 88,7; ширина распределения эритроцитов – 13,4; ширина распределения эритроцитов – 45,2; относительное количество нормобластов – 0; СОЭ – 28; лейкоциты – 11,36; эритроциты – 4,7; гемоглобин – 132; гематокрит – 41,7; среднее содержание гемоглобина в эритроците – 28,2; абсолютное количество нормобластов – 0; тромбоциты – 370; средний объем тромбоцитов – 9,3; ширина распределения тромбоцитов по объему – 15,9; процент крупных тромбоцитов – 20,5; общий объем тромбоцитов в крови (тромбоцитокрит) – 0,34; нейтрофилы – 5,44; лимфоциты – 4,63; моноциты – 0,87; эозинофилы – 0,39; базофилы – 0,03; нейтрофилы – 47,8; моноциты – 7,7; лимфоциты – 40,8; эозинофилы – 3,4; базофилы – 0,3.
Общеклинические исследования мочи. pH – 6; бактерии – небольшое количество; белок – отсутствует; билирубин – не обнаружен; глюкоза – отсутствует; кетоновые тела – не обнаружены; лейкоциты – 2–4; нитриты – отрицательно; относительная плотность – 1,015; прозрачность – полная; реакция на кровь (гемоглобин) – резко положительная; слизь – умеренное количество; уробилиноген – 3,5; цвет: желтый; эпителий плоский – 9–12; эритроциты: 27–35; эстераза лейкоцитов – отрицательно.
Ультразвуковое исследование желудка и тонкой/толстой кишки (у детей). Протокол: свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости, латеральных каналах, межпетельном пространстве, малом тазу эхографически на момент осмотра не определяется. Патологические образования не выявлены. Желудок: натощак определяются незначительное количество жидкостного содержимого, газ. Стенки антрального и пилорического отдела не утолщены, дифференцировка слоев сохранена. Складки основания слизистой не расширены. Двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишка: стенки хорошо дифференцированы, не утолщены, перистальтика сохранена. Терминальный отдел подвздошной кишки без видимых патологических изменений. Баугиниева заслонка – без патологических изменений. Слепая кишка: илеоцекальный угол не изменен. Купол слепой кишки не изменен. Червеобразный отросток не визуализируется (удален). Свободная жидкость вокруг не определяется. Восходящая кишка,
Заключение: эхопризнаков патологии на момент осмотра не определяется, повышенная пневматизация петель кишечника, ребенок выписан на амбулаторное наблюдение и лечение у детского хирурга.
Заключение
Острый аппендицит является одной из самых частых причин развития перитонита у детей. Своевременная диагностика и правильно организованная маршрутизация пациента играют основополагающую роль в снижении риска критических осложнений и развития более грозных осложнений перитонита.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует, что на прогноз пациента влияют следующие факторы:
- своевременная и правильно построенная маршрутизации между клиниками «МЕДСИ» (ММЦ на Красной Пресне и ММЦ на Мичуринском проспекте)
- точная и грамотно выполненная ультразвуковая диагностика брюшной полости
- своевременно выполненное экстренное оперативное вмешательство (с момента обращения ребенка к гастроэнтерологу, в ММЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне до подачи ребенка в операционную в ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте прошло менее 6 ч)
Правильная маршрутизация и этапный подход, квалификация специалистов, работающих на базе ММЦ на Красной Пресне и ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, повлияли на скорость оказания медицинской помощи, что является правильно выбранным алгоритмом в таких ситуациях.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Хадырова Дилором Бахтиеровна (Dilorom B. Hadyrova) – врач ультразвуковой диагностики, врач – детский кардиолог, ММЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерацияhttps://orcid.org/0009-
Хадыров Владислав Александрович (Vladislav A. Hadyrov) – кандидат медицинских наук, заведующий отделением, врач – детский хирург, ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
https://orcid.org/0009-
Магомедмирзаев Давуд Шамилович (Davud Sh. Magomedmirzaev) – врач – детский хирург, ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-
Борисова Марина Анатольевна (Marina A. Borisova) – доктор медицинских наук, доцент, руководитель Центра детского здоровья, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
Литература
- Колесов
В. И. Острый аппендицит. Москва: Книга по Требованию, 2012. С. 10–15 - Османов
З. Х. Аппендицит . Москва: Диля, 2001. С. 25 - Пугаев А.В., Ачкасов
Е. Е. Острый аппендицит. Москва:Триада-X , 2011. С. 5 - Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., Голованев М.А Острый аппендицит у детей: клинические рекомендации // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2013. Т. 3, № 4. С. 125–131