Введение

На протяжении многих десятилетий сердечно-сосудистые заболевания остаются одной из основных причин смерти в России. Значительную часть среди них составляет поражение магистральных и периферических сосудов. Поражения периферических сосудов на фоне распространения атеросклероза, коморбидности болезней системы кровообращения становятся значимой медико-социальной проблемой. Безусловно, наиболее часто наблюдаемой основной патологией является атеросклероз. По данным существующих эпидемиологических исследований, преваленс хронической ишемии нижних конечностей варьирует от 1,3% среди мужчин и 1,7% среди женщин в возрасте от 40 до 49 лет до 29,5% среди мужчин и 24,7% среди женщин в возрасте старше 80 лет.
При этом наиболее часто встречается поражение поверхностной бедренной артерии (ПБА) – до 70%, особенно у пациентов старше 60 лет.
Почти у 78% пациентов с перемежающейся хромотой при проведении только консервативной терапии отмечается стабильное проявление заболевания в течение 6 лет, хотя через 5 лет после выявления бессимптомной формы поражения магистральных артерий у 20% больных выполняется первичная ампутация нижней конечности [5,14]. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) характеризуются прогрессирующим течением – у пациентов в возрасте от 40 до 49 лет составляют 1,4–1,9%; 50–59 лет – 6,9%; старше 60 лет – 20%, при высокой степени инвалидизации и летальности.
Без адекватного и своевременного лечения исходом облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей обычно становится развитие критической ишемии конечности (КИК). Прогноз при развитии КИК неблагоприятен, высоки показатели летальности: 25% больных умирают через год, 31,6% – через 2 года и почти 60% – через 3 года после ее развития.
При этом смертность после ампутации конечности остается высокой и в течение 5 лет достигает 46%.
В настоящее время только хирургическое лечение является высокоэффективным методом, позволяющим получить стойкое сохранение жизнеспособности конечности.
В последнее время эндоваскулярная терапия стала признанным методом лечения заболеваний периферических артерий. В связи с тем что до сих пор нет рандомизированных исследований, посвященных вариантам лечения заболеваний периферических артерий нижних конечностей, стратегии лечения основаны на рекомендациях экспертов, таких как Документы межобщественного консенсуса по лечению заболеваний периферических артерий [Трансатлантический межобщественный консенсус (TASC) I и II], рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) или Американской кардиологической ассоциации (AHA).
Выбор способа реваскуляризации при поражениях ПБА основывается на анализе общего состояния пациента (с учетом возраста, сопутствующей патологии), данных инструментальных методов исследования (протяженности, степени поражения и состоянии дистального артериального русла), а также степени ишемии, наличия трофических нарушений, инфекции.
Больным старческого возраста, имеющим тяжелую сопутствующую патологию – сахарный диабет, ишемическую болезнь сердца (ИБС) и другие заболевания, с локальным или распространенным поражением ПБА показано выполнение ангиопластики.
За последние десятилетия методы рентгенэндоваскулярной хирургии получили широкое распространение. По данным А. В. Покровского, в 2014 г. в России выполнено на 5% больше артериальных реконструкций, причем эндоваскулярным доступом на 12,1% больше, чем в 2013 г.
В целом с годами можно наблюдать сдвиг парадигмы в стратегиях лечения заболеваний периферических артерий в сторону эндоваскулярного подхода для большинства даже анатомически сложных поражений. Этот сдвиг в клинической практике обусловлен продолжающейся эволюцией и усовершенствованием технологий эндоваскулярного лечения заболеваний периферических артерий.
Самый распространенный эндоваскулярный метод лечения окклюзирующего и стенозирующего поражений артерий нижних конечностей – баллонная дилатация со стентированием. ПБА является самым длинным сосудом бедра, и уникальные физические силы, присутствующие в ней, считаются причиной высоких темпов рестеноза и реокклюзий после баллонной дилатации со стентированием, что обусловливает трудности лечения.
Возможность реканализации длинных окклюзий, хорошие непосредственные результаты, простота процедуры, очень низкий процент осложнений постепенно расширяют показания к чрескожной транслюминальной ангиопластике (ЧТА), и в настоящее время она проводится даже у пациентов с выраженными и распространенными поражениями периферических артерий.
Цель исследования – оценить 5-летние результаты эндоваскулярного лечения поражения ПБА по типу С и D по классификации TASC II у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Материал и методы

В одноцентровое ретроспективное исследование с июля 2017 г. по октябрь 2022 г. были включены 183 пациента отделения сосудистой хирургии ГБУЗ ГКБ им. Ф. И. Иноземцева ДЗМ. Больным выполнены реканализация и баллонная ангиопластика и/или стентирование ПБА. Средний возраст пациентов составил 73±0,8 года. Все больные страдали гипертонической болезнью II–III степени. У части пациентов имелась тяжелая сопутствующая патология: ИБС разной степени тяжести [сердечная недостаточность (СН) II–III функционального класса (ФК)], постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), аортокоронарное шунтирование (АКШ), стентирование коронарных артерий, мерцательная аритмия, сахарный диабет, инфаркт головного мозга в анамнезе. По классификации хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) Фонтейна-Покровского пациенты распределены были следующим образом: ХИНК IIБ степени – 92 (50,2%) человека, III степени – 70 (38,2%), IV степени – 21 (11,6%).
По TASC II распределение по типу C и D. Тип C – 146 (79,7%) пациентов, тип D – 37 (20,3%). До операции всем проводилось ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) артерий нижних конечностей с измерением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием с оценкой дистального русла. Протяженность окклюзии ПБА составляла от 12 до 30 см, со средним значением 19±2 см. Перед операцией среднее значение ЛПИ составляло 0,24±0,14. До операции пациенты получали нагрузочную дозу клопидогрела – 300 мг. Интраоперационно проводилась системная гепаринизация. Выполнялась механическая реканализация ПБА гидрофильными проводниками с последующей баллонной ангиопластикой и стентированием при наличии резидуального стеноза при значимой диссекции артерии.

Результаты

139 (75,9%) пациентам выполнена баллонная ангиопластика ПБА без установки стента. 44 (24,1%) пациентам выполнена имплантация самораскрывающегося стента в ПБА с последующей постдилатацией. Среднее значение ЛПИ после операции составило 0,85±0,15.
Отдаленные результаты прослежены в сроки до 5 лет. Первичная проходимость ПБА после баллонной ангиопластики через 1 год составила 93%, через 3 года – 87%, через 5 лет – 75%. Через 1 год проходимость ПБА после стентирования составила 89%, через 3 года – 77%, через 5 лет – 69%.
Сохранить конечность удалось через год 97% пациентов, через 3 и 5 лет сохранность конечности также составила 97%. т. е. все 6 ампутаций были выполнены в сроки от 2 до 11 мес. Кумулятивная выживаемость через 1 год составила 97%, через 3 года – 86%, через 5 лет – 77%.

Обсуждение

Современные данные и мнения экспертов рекомендуют эндоваскулярный подход в качестве терапии первой линии при лечении поражений ПБА. Тем не менее сохранение долгосрочной проходимости остается серьезной проблемой, в основном за счет прогрессирования гиперплазии неоинтимы и рестеноза сосудов. Вариантом улучшения отдаленных результатов баллонной ангиопластики за счет подавления пролиферации неоинтимы является применение баллонных катетеров с лекарственным покрытием, которые сочетают баллонную дилатацию с локальной доставкой антипролиферативного препарата.
В исследованиях было показано снижение случаев развития рестеноза и необходимости повторных вмешательств после применения баллонных катетеров с лекарственным покрытием по сравнению с ЧТА.
Эндоваскулярная терапия при заболеваниях поверхностных артерий по-прежнему остается сложной задачей с точки зрения долгосрочной проходимости и клинической эффективности.
В последние годы появились новые технологии, утверждая ведущую роль в лечении этой широко распространенной патологии. Результаты контролируемого проспективного рандомизированного многоцентрового исследования спустя 12 мес после стентирования нитиноловыми стентами ПБА показали улучшение качества жизни по сравнению с медикаментозной терапией.
В нашей работе мы получили данные, которые соответствуют результатам международных исследований и регистров. Правильный отбор пациентов и наличие необходимых технических средств позволяют выполнять эндоваскулярные вмешательства с максимальной эффективностью.

Заключение

Эндоваскулярная стратегия лечения хронической протяженной окклюзии бедренных артерий приемлема и имеет хорошие показатели проходимости. Данное исследование показывает эффективность ангиопластики и/или стентирования ПБА. Подобную тактику необходимо рекомендовать как один из первых методов выбора лечения атеросклеротического поражения ПБА с оставлением на дальнейшую перспективу, как на повторное эндоваскулярное вмешательство, так и для открытых реконструктивных операций.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Радченко Александр Николаевич (Alexander N. Radchenko) – сердечно-сосудистый хирург, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, ГБУЗ ГКБ им. Ф. И. Иноземцева ДЗМ, Москва, Российская Федерация
E-mail: ran.83@mail.ru

Папоян Симон Ашотович (Simon A. Papoyan) – доктор медицинских наук, член Европейского общества сосудистых и эндоваскулярных хирургов; заведующий отделением сосудистой хирургии, ГБУЗ ГКБ им. Ф. И. Иноземцева ДЗМ; профессор кафедры госпитальной хирургии педиатрического факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России; заведующий организационно-методическим отделом по сердечно-сосудистой хирургии Департамента здравоохранения г. Москвы, Москва, Российская Федерация
E-mail: 2209792@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-6207-4174

Абрамов Игорь Сергеевич (Igor S. Abramov) – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России; генеральный директор МЕДСИ-2, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: abramov.is@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0003-1804–2842

Щеголев Александр Андреевич (Alexander A. Shchegolev) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии педиатрического факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва, Российская Федерация
E-mail: ashegolev57@mail.ru
https://orcid.org/0000-0001-6427-4295

Литература

1. Иоскевич Н.Н., Чайковский В.В., Обухович А.Р., Васильчук Л.Ф. и др. Рентгеноэндоваскулярная хирургия атеросклеротических окклюзионно-стенотических поражений поверхностной бедренной артерии (обзор литературы) // Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2022. Т. 20, № 1. С. 21–28.
2. Базиян-Кухто Н.К., Кухто А.П., Попивненко Ф.С., Авраменко В.Ю., Телешов В.С. и др. Наш опыт выполнения гибридных и эндоваскулярных оперативных вмешательств у пациентов с критической ишемией нижних конечностей на фоне коррекции коморбидного фона в условиях многопрофильного стационара // VolgaMedScience: сборник тезисов VIII Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Нижний Новгород, 2022. С. 297–299.
3. Покровский А.В., Гонтаренко В. Н. Состояние сосудистой хирургии в России в 2014 году. Москва, 2014. С. 36–39.
4. Guez D., Hansberry D.R., Gonsalves C.F., Eschelman D.J., Parker L., Rao v. M. et al. Recent trends in endovascular and surgical treatment of peripheral arterial disease in the medicare population // AJR Am. J. Roentgenol. 2020. Vol. 214, N 5. P. 962–966.
5. Farhan S., Enzmann F.K., Bjorkman P., Kamran H., Zhang Z., Sartori S. et al. Revascularization strategies for patients with femoropopliteal peripheral artery disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2023. Vol. 81, N 4. P. 358–370.
6. Müller A.M., Räpple v. , Bradaric C., Koppara T., Kehl v. , Fusaro M. et al. Outcomes of endovascular treatment for infrapopliteal peripheral artery disease based on the updated TASC II classification // Vasc. Med. 2021. Vol. 26, N 1. P. 18–25.
7. Папоян С.А., Щеголев А.А., Майтесян Д.А., Абрамов И.С., Сазонов М. Ю. Гибридные операции у пациентов с критической ишемией при поражении общей бедренной и подвздошной артерий типа D по TASC II // Эндоваскулярная хирургия. 2018. Т. 5, № 4. С. 425–431.
8. Митичкин А.Е., Папоян С.А., Щеголев А.А., Квицаридзе Б.А., Мутаев М.М., Сазонов М.Ю. и др. Сочетанные эндоваскулярные и реконструктивные операции при многоэтажных поражениях артерий нижних конечностей // Анналы хирургии. 2016. Т. 21, № 3. С. 187–192.
9. Bierowski M., Galanis T., Majeed A., Mofid A. Peripheral artery disease: treatment of claudication and surgical management // Med. Clin. 2023. Vol. 107, N 5. P. 823–827.
10. Casella I.B., Presti C. A new era of medical therapy for peripheral artery disease // J. Vasc. Bras. 2020. Vol. 19. P. 146–153.
11. Loffroy R., Falvo N., Galland C., Fréchier L., Ledan F., Midulla M. et al. Intravascular ultrasound in the endovascular treatment of patients with peripheral arterial disease: current role and future perspectives // Front. Cardiovasc. Med. 2020. Vol. 7. P. 1055–1061.
12. Турсунов С. Б. Результаты эндоваскулярных вмешательств при поражении артерий бедренно-подколенного сегмента: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2015. 25 с.
13. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Джуракулов Ш.Р., Богомазов И. Ю. Результаты эндоваскулярного лечения при синдроме Лериша // Вестник Российского государственного медицинского университета. 2012. № 1. С. 10–14.
14. Liu P., Zheng L.H., He X.Q., Yang Y., Zhang L.K., Zhang L. et al. Midterm outcomes of endovascular therapy for TASC II D femoropopliteal lesions with critical limb ischemia: a retrospective analysis // Ann. Vasc. Surg. 2023. Vol. 88. P. 182–190.
15. Dominguez A. 3rd, Bahadorani J., Reeves R., Mahmud E., Patel M. Endovascular therapy for critical limb ischemia // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2015. Vol. 13, N 4. P. 429–444.
16. Lindgren H., Qvarfordt P., Akesson M., Bergman S., Gottsäter A.; Swedish Endovascular Claudication Stenting Trialists. Primary stenting of the superficial femoral artery in intermittent claudication improves health related quality of life, ABI and walking distance: 12 month results of a controlled randomised multicentre trial // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2017. Vol. 53, N 5. P. 686–694.
17. Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Турсунов С.Б., Багдатьев В.Е., Джуракулов Ш. Р. Отдаленные результаты ангиопластики с использованием баллонов с лекарственным покрытием при поражениях бедренно-подколенного сегмента // Ангиология и сосудистая хирургия. 2014. Т. 20, № 4. С. 64–68.
18. Lee C. Y. Clinical effect of revascularization strategies and pharmacologic treatment on long-term results in patients with advanced peripheral artery disease with TASC C and D femoropopliteal lesions // J. Interv. Cardiol. 2022. Vol. 2022. Article ID 3741967.
19. Pliagas G., Saab F., Stavroulakis K., Bisdas T., Finton S., Heaney C. et al. Intravascular ultrasound imaging versus digital subtraction angiography in patients with peripheral vascular disease // J. Invasive Cardiol. 2020. Vol. 32, N 3. P. 99–103.
20. Diamantopoulos A., Katsanos K. Treating femoropopliteal disease: established and emerging technologies // Semin. Intervent. Radiol. 2014. Vol. 31, N 4. P. 345–352.
21. Yokoi Y. How should recent endovascular trials for femoropopliteal artery disease be interpreted? // Cardiovasc. Interv. Ther. 2017. Vol. 32, N 2. P. 106–113.
22. Папоян С.А., Щеголев А.А., Митичкин А.Е., Радченко А.Н., Красников А.П., Мутаев М.М. и др. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения поражения поверхностной бедренной артерии по типу C и D по классификации TASC II // Московский хирургический журнал. 2018. № 3. С. 122–123.