Введение

В клинической практике хирургов и урологов дифференциальная диагностика синдрома «острого живота» и почечной колики остается одной из наиболее сложных и актуальных задач. В условиях много­профильного стационара специалисты иногда сталкиваются с ситуациями, когда два острых состояния развиваются одновременно или последовательно, маскируя клиническую картину друг друга. Своевременное распознавание сочетанной патологии требует не только высокой квалификации врачей, но и применения современных высокотехнологичных методов визуализации, а также тесного междисциплинарного взаимодействия.

Мочекаменная болезнь (МКБ) является одной из наиболее распространенных урологических патологий, занимая лидирующие позиции в структуре заболеваний органов мочевыделительной системы [1]. Почечная колика, являющаяся основным клиническим проявлением МКБ, характеризуется интенсивным болевым синдромом в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника и дизурическими явлениями [2]. В ряде случаев клиническая картина может быть стертой или атипичной, что затрудняет диагностику.

Острый аппендицит, в свою очередь, является наиболее частой острой хирургической патологией органов брюшной полости [3]. Его классическим симптомом является боль в правой подвздошной области, однако в 30–40% случаев, особенно при атипичном расположении червеобразного отростка (ретроцекальное, тазовое, подпеченочное), клиническая картина может быть неочевидной и имитировать другие заболевания, в том числе и почечную колику справа [4].

Традиционно наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой или острым правосторонним пиелонефритом. Согласно данным литературы, при подозрении на почечную колику острый аппендицит выступает альтернативным диагнозом в 4% случаев [2]. Острый аппендицит может протекать под маской урологической пато­логии, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, когда он прилежит к поясничной мышце и мочеточнику. В таких ситуациях воспалительный процесс способен вызывать дизурические явления и микрогематурию, что дополнительно вводит в заблуждение клиницистов [4].

Сочетание МКБ и острого аппендицита встречается относительно редко, однако представляет серьезные диагностические трудности, особенно когда оба заболевания манифестируют одновременно или в короткий промежуток времени [5]. Дополнительную сложность создают инструментальные вмешательства на мочевыводящих путях (стентирование, контактная литотрипсия, уретероскопия), которые могут вызывать послеоперационный болевой синдром с иррадиацией в подвздошную область, что маскирует симптомы острой хирургической патологии [6]. Однако случаи одновременного течения подтвержденной острой урологической патологии с одной стороны и острой хирургической патологии контралатерально являются казуистическими и представляют исключительный интерес.

В настоящей статье представлен клинический случай развития острого флегмонозного аппендицита на 3-и сутки после эндоскопического стентирования левого мочеточника по поводу конкремента. Обсуж­дены сложности дифференциальной диагностики, тактика ведения пациента и необходимость высокой клинической настороженности у пациентов данной группы.

Клиническое наблюдение

Пациент Ч., 53 года, врач-кардиолог, обратился в ММЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне с жалобами на тянущее ощущение в левой поясничной области, беспокоящее в течение трех дней. В анамнезе – лапароскопическая холецистэктомия в 2022 г., аллергическая реакция на нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) в виде отека Квинке. На амбулаторном приеме врачом-урологом заподозрен конкремент левого мочеточника, в связи с чем пациенту рекомендовано выполнение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) мочевыделительной системы с внутривенным контрастированием.

По данным компьютерной томографии (КТ) выявлен конкремент средней трети левого мочеточника размерами до 4 мм и плотностью до 550 HU (рис. 1А). Левый мочеточник не расширен (максимально до 6 мм), парауретральная клетчатка слева уплотнена, тяжиста. Чашечно-лоханочная система слева расширена (лоханка до 16 мм) с замедлением выделительной функции левой почки. Также выявлены кисты правой почки, киста печени, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Аппендикулярный отросток не изменен (рис. 1Б). По данным лабораторных исследований обращали на себя внимание выраженный лейкоцитоз (18,5×109/л) со сдвигом формулы влево, повышение уровня С-реактивного белка и микро­гематурия (эритроциты 80–100 в поле зрения).

Пациент госпитализирован в урологическое отделение многопрофильного стационара с диагнозом: МКБ, конкремент средней трети левого мочеточника, почечная колика слева. В день поступления выполнена операция: установка стента в левый мочеточник (6 Fr) под ингаляционной анестезией. Интраоперационных осложнений не было. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей: пациент активизирован, моче­испускание восстановлено, болевой синдром купирован.

На 3-и сутки после стентирования, когда была запланирована выписка пациента, состояние его ухудшилось: появились жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту, общую слабость. По данным осмотра: состояние средней степени тяжести, температура тела 37,4 °С. Живот симметричный, незначительно вздут, при пальпации напряжен и болезнен в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина–Блюмберга, Ситковского, Ровзинга – положительные. В клиническом анализе крови: лейкоциты – 12,94×109/л, нейтрофилы – 86,6%, лимфоциты – 4,6%. При этом обращала на себя внимание разнонаправленная динамика: на фоне успешного дренирования почки и снижения уровня креатинина у пациента появилась новая локализация боли и отмечен повторный подъем уровня С-реактивного  белка.

С учетом отрицательной динамики, появления аппендикулярных и перитонеальных симптомов, а также лабораторных признаков воспаления был заподозрен острый аппендицит. Выполнена повторная КТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием. По данным исследования: положение левостороннего мочеточникового стента удовлетворительное (рис. 2А), отмечена миграция конкремента в верхнюю треть левого мочеточника, улучшение корково-медуллярной дифференцировки слева. В правой подвздошной области выявлено утолщение червеобразного отростка до 12 мм (при предыдущем исследовании – 4–5 мм) на протяжении 60 мм с наличием в просвете мелкого аппендиколита; положение отростка ретроцекальное, ход его извитой, листки латероканальной фасции справа утолщены, окружающая клетчатка тяжиста (рис. 2Б). Заключение: КТ-картина появления воспалительных изменений аппендикулярного отростка. После консультации с заместителем главного врача по хирургии принято решение об экстренном оперативном вмешательстве.

Протокол операции: под комбинированным эндотрахеальным наркозом открытым способом над пупком установлен оптический троакар, сформирован карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. Установлены два дополнительных троакара 5 и 12 мм. При диагностической лапароскопии в правой подвздошной ямке визуализировано основание червеобразного отростка, расположенного ретроцекально в плоскостных спайках с куполом слепой кишки и париетальной брюшиной. Длина отростка – около 8 см, диаметр – около 1,5 см, отросток утолщен, напряжен, с фибринозным налетом, серозная оболочка его тусклая, грязно-серого цвета (рис. 3). Интраоперационный диагноз: острый флегмонозный аппендицит. Также при ревизии брюшной полости выявлены двусторонние паховые грыжи РМ1 без признаков ущемления. После разделения спаек при помощи ультразвуковых ножниц пересечена брыжеечка червеобразного отростка, выделено его основание, на которое наложены две петли Редера и дистальнее – дополнительная петля. Выполнена аппендэктомия, отросток удален через 12-мм троакар в надлобковой области. Контрольный осмотр брюшной полости: кровотечения нет, петли на культе состоятельны. Область операции осушена салфетками. Карбоксиперитонеум ликвидирован, раны ушиты внутрикожным швом. Продолжительность операции – 60 мин. Кровопотеря – 3 мл.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводили антибактериальную терапию – цефтриаксон 1000 мг внутривенно 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг внутривенно 3 раза в сутки. Пациент активизирован на 1-е сутки. Стул и мочеиспускание восстановлены. Выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки с момента госпитализации (4-е сутки после аппендэктомии) под наблюдение уролога и хирурга с рекомендацией планового оперативного лечения по поводу конкремента левого мочеточника после купирования воспалительного процесса и пластики паховых промежутков с обеих сторон.

Гистологическое исследование удаленного черве­образного отростка подтвердило картину флегмонозных изменений в нем.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует несколько принципиально важных для клинической практики положений.

Во-первых, клиническое наблюдение иллюстрирует классическую ловушку «диагностического якоря» (anchoring bias). Наличие у пациента объективно подтвержденного и требующего неотложного вмешательства урологического заболевания – конкремента мочеточника с обструктивным пиелонефритом – закономерно фокусировало внимание врачей на мочевыделительной системе. Исходный выраженный лейкоцитоз (18,5×109/л) полностью укладывался в картину обструктивного пиелонефрита и не вызывал подозрений в отношении иной патологии. В подобных условиях присоединение второго острого заболевания является казуистическим и легко может быть просмотрено. Данное наблюдение подтверждаетважный практический принцип: если течение заболевания не соответствует ожидаемому на фоне адекватной терапии, необходимо пересматривать диагностическую концепцию.

Во-вторых, ключевым сигналом тревоги стала разно­направленная клинико-лабораторная динамика. На фоне успешного дренирования почки, снижения уровня креатинина и первичного регресса воспалительных маркеров у пациента появилась новая локализация боли (правая подвздошная область) и произошел повторный подъем уровня С-реактивного белка и лейкоцитов в периферической крови. Именно эта несогласованность между ожидаемым улучшением и фактической картиной послужила основанием для выполнения повторной лучевой визуализации органов брюшной полости. Как отмечается в литературе, при дифференциации между острым аппендицитом и почечной коликой таким показателям, как лейкоцитоз и повышенная температура, в настоящее время не всегда можно придавать решающее значение, так как они сопровождают оба состояния [7].

В-третьих, данное клиническое наблюдение подчеркивает диагностическую ценность выполнения МСКТ в динамике. Первичное исследование не выявило изменений червеобразного отростка (толщина 4–5 мм), однако повторная МСКТ через 3 сут однозначно верифицировала деструктивный аппендицит (утолщение отростка до 12 мм, аппендиколит, воспалительные изменения окружающей клетчатки). Ретроцекальное расположение отростка объясняет как атипичную, стертую клиническую картину, так и возможную первоначальную маскировку симптомов под забрюшинную урологическую патологию [4]. МСКТ является наиболее надежным критерием установки диагноза как при МКБ, так и при атипично протекающем остром аппендиците [2]. Мы полагаем, что в подобных ситуациях следует незамедлительно сразу выполнять КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, без предварительного ультразвукового исследования, что позволяет одновременно оценить состояние мочевыводящих путей (положение стента, наличие конкрементов, гидронефроз) и органов брюшной полости (состояние червеобразного отростка, наличие свободного газа, жидкости, инфильтратов) [8]. Это позволяет избежать диагностических ошибок и своевременно определить правильную тактику лечения.

В-четвертых, важную роль сыграло мультидисциплинарное взаимодействие в условиях многопрофильного стационара. Оперативная передача результатов лучевого исследования одновременно урологу и хирургу, совместная оценка ситуации и своевременное выполнение лапароскопической аппендэктомии позволили избежать грозных осложнений (перфорации, распространенного перитонита, абдоминального сепсиса), особенно значимых на фоне уже имеющегося системного воспалительного ответа. Флегмонозная форма аппендицита, подтвержденная интраоперационно и морфологически, свидетельствует о деструктивном характере процесса и оправданности активной хирургической тактики.

Отдельного внимания заслуживает отягощенный аллергический анамнез пациента (отек Квинке на НПВС), исключивший возможность применения препаратов этой группы как для купирования почечной колики, так и в послеоперационном обезболивании, что потребовало индивидуального подхода к анальгезии. Кроме того, интраоперационно у пациента были выявлены двусторонние паховые грыжи РМ1, которые ранее не диагностировались. Это подчеркивает важность тщательной ревизии брюшной полости в ходе лапароскопических операций, даже если основное вмешательство выполняется по поводу другого заболевания [9].

Данное наблюдение согласуется с описанными в литературе случаями одновременного или последовательного сочетания урологической патологии и острого аппендицита, при которых именно данные МСКТ и мультидисциплинарный подход являлись решающими в постановке правильного диагноза и определении адекватной лечебной тактики [5, 10].

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что у пациентов с недавно перенесенными инструментальными вмешательствами на мочевыводящих путях по поводу МКБ при появлении боли в правой подвздошной области и признаков системного воспалительного ответа необходимо исключать острый аппендицит. Отсутствие типичной клинической картины, наличие послеоперационного болевого синдрома и сопутствующей патологии могут затруднять диагностику. В таких случаях методом выбора является КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, позволяющая быстро и точно верифицировать диагноз. Своевременная диагностика и хирургическое лечение позволяют избежать тяжелых осложнений и обеспечивают благоприятный исход заболевания. Ключевыми факторами успеха в подобных ситуациях являются высокая клиническая настороженность в отношении развития острого аппендицита, своевременное выполнение повторной лучевой визуализации при несоответствии клинической динамики ожидаемой, а также тесное междисциплинарное взаимо­действие урологов и абдоминальных хирургов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

ММЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация:

Коссович Михаил Александрович (Michael A. Kossovich)* – доктор медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии
E-mail: kossovich_m@mail.ru
https://orcid.org/0000-0001-8724-0514

Зеленин Дмитрий Александрович (Dmitry A. Zelenin) – доктор медицинских наук, заведующий отделением урологии
E-mail: zelenin.da@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0001-6622-4734

Карась Юрий Олегович (Yuri O. Karas) – врач-хирург
E-mail: karas2103@yandex.ru
https://orcid.org/0009-0004-2083-9185

Провоторов Юрий Анатольевич (Yuri A. Provotorov) – врач-хирург
E-mail: y-pro@mail.ru
https://orcid.org/0009-0000-5852-8981

Ибрагимов Руслан Алиевич (Ruslan A. Ibragimov) – врач-уролог
E-mail: ruslan23doc@mail.ru
https://orcid.org/0009-0005-2807-8920

Маколин Олег Игоревич (Oleg I. Makolin) – врач-рентгенолог, заведующий отделением лучевой диагностики
Е-mail: makolin.oi@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0008-7483-9497

¹* Автор для корреспонденции

ЛИТЕРАТУРА

1. Skolarikos A., Geraghty R., Somani B. Tailly T., Jung H., Neisius A. et al. European Association of Urology guidelines on the diagnosis and treatment of urolithiasis // Eur. Urol. 2025. Vol. 88, N 1. P. 64–75.
2. Schoenfeld E.M., Pekow P.S., Shieh M.S., Scales C.D. Jr, Lagu T., Lindenauer P.K. The diagnosis and management of patients with renal colic across a sample of US hospitals: high CT utilization despite low rates of admission and inpatient urologic intervention // PLoS One. 2017. Vol. 12, N. 1. Article ID e0169160.
3. Guan L., Liu Z., Pan G., Zhang B., Wu Y., Gan T. et al. The glo al, regional, and national burden of appendicitis in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019 // BMC Gastroenterol. 2023. Vol. 23, N 1. Article ID 44.
4. Хаджибаев Ф.А.,Каримов Д.Р.и др. Диагностика и хирургическое лечение больных с атипичными и редкими формами острого аппендицита // Вестник экстренной медицины. 2023. Т. 16, № 2. С. 74–80.
5. Alatefi D., Hezam A.M., Alanzi A. Concurrent acute appendicitis and obstructive ureterolithiasis: a case report and review of literature // J. Surg. Case Rep. 2024. Vol. 2024, N 9. Article ID rjae576.
6. Ballantyne C.C., Stern K.L. Postoperative pain management after ureteroscopy: focused approaches to reducing opiate dependence // Pain Manag. 2025. Vol. 15, N7.P. 401–411.
7. Подолужный В.И. Боли в животе: принципы диагностики ургентной абдоминальной хирургической патологии // Фундаментальная и клиническая медицина. 2024. Т. 9, № 4. С. 107–119
8. Rud B., Vejborg T.S., Rappeport E.D., Reitsma J.B., Wille-Jorgensen P. Computed tomography for diagnosis of acute appendicitis in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2019. Vol. 2019, N 11. CD009977.
9. Bittner R., Montgomery M.A., Arregui E., Bansal V., Bingener J., Bisgaard T. et al. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (International Endohernia Society) // Surg. Endosc. 2015. Vol. 29, N 2. P. 289–321.
10. Spiel A., Cowden W. Synchronous obstructive ureterolithiasis and acute appendicitis // J. Surg. Case Rep. 2012. Vol. 2012, N 9. P. 16.