Введение

В последнее время в анестезиологической практике получили широкое распространение межфасциальные блокады, в англоязычной литературе – fascial plane blocks. Суть любой межфасцальной блокады заключается во введении местноанестезирующего препарата между двумя листками фасции определенных мышц. Широко известная методика «тугого инфильтрата по Вишневскому» оказалась вновь востребованной анестезиологами, как только стала широко доступна ультразвуковая навигация. Теоретическая основа межфасциальных блокад требует глубокой фундаментальной разработки и до сих пор остается предметом дискуссий. Однако это не мешает активному использованию данного вида анестезии в практике благодаря очевидному обезболивающему эффекту и не в последнюю очередь простоте самой техники выполнения.

Цель данного сообщения – обзор опыта использования межфасциальных блокад в АО ГК «МЕДСИ».

Материал и методы

Проанализирована практическая деятельность врачей – анестезиологов-реаниматологов клиник АО ГК «МЕДСИ» Москвы и Санкт-Петербурга, представлены результаты их клинического опыта.

Результаты и обсуждение

В клиниках «МЕДСИ» межфасциальные блокады применяются при различных операциях: травматология-ортопедия – блокада подвздошной фасции (Fascia iliaca plane block, FIPB) и перикапсулярная блокада тазобедренного сустава (Pericapsular nerve group block, PENG-block); пластическая хирургия – блокада малой и большой грудных мышц (Pectoralis nerve block, PEC I, II), передней зубчатой мышцы (Serratus anterior plane block, SAPB, SAP) и поперечной мышцы живота [Transversus abdominis plane (TAP) block]; гинекология – TAP-блок; бариатрия – блокада мышц, выпрямляющих позвоночник (Erector spinae plane block, ESP); анестезия при имплантациях подкожных венозных порт-систем – PEC I, II. Поскольку описание опыта использования всех указанных блокад выходит за рамки представления серии клинических наблюдений, остановимся на 2 методиках, которые основательно вошли в практику клиники, – PEC II и ESP.

Блокада малой и большой грудных мышц используется нами при пластических операциях – маммопластиках. В пластической хирургии блокада выполняется после индукции анестезии, до начала работы хирургической бригады. Мы используем введение 0,5% раствора ропивакаина по 20 мл с каждой стороны, для навигации – линейный датчик устанавливаем в третье межреберье, игла, как правило 18G, вводится in-plane. В дальнейшем на фоне комбинированной ингаляционной анестезии врач контролирует ноцицепцию комплексной оценкой показателей гемодинамики и данных мониторинга индекса перфузии или хирургического плетизмографического индекса (Surgical Pleth Index, SPI) и при необходимости вводит фентанил. Длительность анестезии при маммопластике с установкой имплантатов в среднем около 190–210 мин, при этом расчетная доза фентанила, при общепринятом подходе 100 мкг каждые 30–40 мин, составляет 500–700 мкг. Используемая нами регионарная анестезия позволяет снизить опиоидную нагрузку до 200–300 мкг за операцию и, что очень важно, обойтись без опиоидов в раннем послеоперационном периоде, что, в свою очередь, оказывается весьма эффективной тактикой профилактики послеоперационной тошноты и рвоты.

Использование PEC II нашло применение и в послеоперационном периоде. В этой связи приводим данные 2 клинических наблюдений при внедрении в практику операции, направленной на восстановление контуров тела у женщин после родов – «Mommy makeover». Операция в минимальном объеме подразумевает обширное хирургическое вмешательство с маммопластикой и/или мастопексией в сочетании с абдоминопластикой и/или липосакцией, иногда ее дополняют лабиопластикой и увеличением объема ягодиц. В представленных клинических наблюдениях у пациенток была выполнена мастопексия на имплантате и абдоминопластика.

Операции длительностью 6,3 и 6,9 ч проведены в условиях общей комбинированной эндотрахеальной анестезии без первичного использования межфасциальных блокад: анестезия – десфлуран в дозе 0,5–0,6 минимальной альвеолярной концентрации, дексмедетомидин 1,0–0,3 мкг/кг; аналгезия – фентанил 100 мкг на индукцию, далее под контролем PSI, в среднем 700 мкг и инфильтрация тканей раствором Кляйна выполнена оператором после индукции; миорелаксация – 0,6 мг/кг в индукцию, далее введение не требовалось. Дополнительно внутривенно были введены: для профилактики отечного синдрома – дексаметазон 8 мг, для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты – ондансетрон 8 мг и для профилактики послеоперационного болевого синдрома за 30 мин до окончания анестезии – ибупрофен 800 мг. К сожалению, принятый в клинической практике протокол послеоперационного обезболивания в этих случаях оказался неэффективным.

Несмотря на добавление к рутинной схеме трамадола, обе пациентки через 8 ч после операции предъявляли жалобы на выраженные боли без четкой локализации, которые они оценивали на 10 баллов по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ, в модификации, принятой в АО ГК «МЕДСИ»). При более подробном сборе жалоб анестезиологом была выявлена большая болезненность в области груди, чем в области брюшной стенки, в связи с чем была выполнена билатеральная межфасциальная блокада большой грудной мышцы с 0,5% ропивакаином по 20 мл. Купирование болевого синдрома до уровня 2–3 баллов по ВАШ отмечено в первые 30 мин после развития блокады. Четкую длительность блокады установить не представлялось возможным, поскольку после этого первая пациентка не предъявляла жалоб на боли в течение всех следующих суток, а второй был через 8 ч введен внутривенно ибупрофен 800 мг по предварительному назначению лечащего врача.

Активное применение ESP-блока сразу в нескольких активах свидетельствует о его эффективности и позволяет привести результаты двух серий клинических наблюдений.

В первой серии ESP-блок дополнял общую анестезию при реконструкции молочной железы с использованием DIEP-лоскута. Блокада выполнялась в операционной, после индукции, интубации, под ультразвуковым контролем линейным датчиком, на уровне Th9. Игла (22G, 80–100 мм) вводилась в плоскости датчика (техника in-plane) до достижения пространства между поперечным отростком и m. erector spinae. После аспирационной пробы вводили 20 мл 0,5% раствора ропивакаина. Контроль распространения анестетика осуществляли в реальном времени. Процедура занимала в среднем 10–15 мин на одну сторону. В период с сентября 2023 г. по май 2024 г. наблюдали 14 пациенток, которым выполнили ESP-блок по описанной методике. Далее ретроспективно сравнили их данные с данными 16 пациенток, которые были прооперированы с использованием комбинированной эндотрахеальной анестезии (КЭА) с применением опиодных анальгетиков, в том числе в послеоперационном периоде – промедол по требованию. В ходе сравнительного наблюдения было выявлено, что пациентки с ESP-блоком не потребовали дополнительного введения опиоидов в первые 24 ч после операции, тогда как все пациентки с КЭА получали промедол в среднем 2 раза в сутки (20 мг). При этом интенсивность болевого синдрома, определяемая согласно рутинному протоколу «МЕДСИ», при ESP-блоке не превышала 3 баллов по ВАШ, в то время как при КЭА достигала 6–7 баллов.

Вторую серию клинических наблюдений составили пациенты, которым ESP-блок выполняли при лапароскопических рукавных гастрэктомиях. Пациентам (n=10) в возрасте от 18 до 47 лет с индексом массы тела ≥40 кг/м2 перед бариатрической операцией выполняли двустороннюю ESP-блокаду на уровне Тh7 по 20 мл 0,5% ропивакаина с каждой стороны, для навигации использовали конвексный датчик, далее анестезию проводили КЭА. В послеоперационном периоде у пациентов в состоянии покоя медиана уровня боли по ВАШ составила 2,25 балла, при движении – 3,0. Через 2 ч после операции медиана уровня боли составила 3,0, через 4 ч – 2,5, через 6 ч –  3,0. На 12-м часу медиана оставалась на уровне 3,0 (2,25; 3,0), что свидетельствует о продленном эффекте регионарного обезболивания, так как в этом временном промежутке уже сложно ожидать непосредственного фармакологического воздействия препарата.

Особо следует подчеркнуть, что в обоих сериях клинических наблюдений было отмечено резкое снижение уровня синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). ПОТР была зарегистрирован у пациенток после операции с DIEP-лоскутом в 7,1% случаев, а у пациентов после бариатрической операции – в 10%, что соответственно привело и к снижению потребности в антиэметиках в послеоперационный период. Такой результат сам по себе может быть предметом дальнейшего изучения, так как проблема ПОТР у пациентов, перенесших оба вида операций, остается трудно решаемой до настоящего времени.

Представленные нами результаты клинических наблюдений коррелируют с опубликованным данными использования PEC I, II и ESP при других хирургических вмешательствах. В качестве компонента мультимодальной аналгезии при КЭА ESP-блок показал эффективность в торакальной и кардиохирургии: он сокращает длительность искусственной вентиляции легких и статистически значимо уменьшает частоту возникновения ПОТР [1], а аналгезия сравнима с эпидуральной при операциях минимально инвазивного коронарного шунтирования [2]. Схожие результаты получены и в абдоминальной практике [3]. PEC I, II являются успешной альтернативой эпидуральной и паравертебральной аналгезии на торакальном уровне при операциях на грудной стенке [4]. Некоторые авторы приводят данные по эффективности блокад PEC II и мышц-выпрямителей спины при аортокоронарном шунтировании [5].

В опубликованных источниках авторы отчетливо отдают предпочтение межфасциальным блокадам как опиоид-сберегающим методикам, которые активно способствуют внедрению в практику концепции безопиоидной анестезии [1, 6, 7]. В свою очередь, опиоид-сберегающие методики тесно связаны с решением проблемы послеоперационного делирия. Согласно некоторым данным, применение межфасциальных блокад является профилактикой делирия у взрослых и возбуждения у детей [8, 9].

Одним из самых существенных преимуществ межфасциальных блокад перед всеми другими способами регионарной анестезии считают их практическую безопасность. Как и любая другая медицинская манипуляция, межфасциальные блокады могут приводить к развитию осложнений и нежелательных явлений. Однако работы на эту тему единичны и представляют собой клинические наблюдения в гинекологии и травматологии [10–12], при этом осложнения представленных нами PEC I, II ESP-блокад до сих пор не описаны.

Заключение

Значительным ограничением этой работы является представление клинических наблюдений, а не результатов рандомизированных исследований, но мы посчитали важным привлечь внимание коллег к теме межфасциальных блокад. Кроме того, несомненным вкладом в изучение этих методик стало их сравнение с системной аналгезией и выявление их очевидного влияния на уменьшение ПОТР. Оба этих вопроса остаются мало освещенными в опубликованных источниках. Опыт эффективного использования современных методик регионарного обезболивания в АО ГК «МЕДСИ» позволяет рекомендовать их для более широкого распространения.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Марова Надежда Геннадьевна (Nadezhda G. Marova) – кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, «МЕДСИ Санкт-Петербург», АО ГК «МЕДСИ»; ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии им. проф. В. И. Гордеева, ФГБОУ ВО СПб ГПМУ, Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-mail: Marova.NG@medsigroup.ru
http://orcid.org/0000-0002-5801-9594

Морокова Ирина Анатольевна (Irina A. Morokova) – врач – анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации, «МЕДСИ 2» ММЦ на Красной Пресне, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: Morokova.IA@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0003-1515-9778

Ахмадуллин Марат Радикович (Marat R. Akhmadullin) – врач – анестезиолог-реаниматолог, «МЕДСИ Санкт-Петербург», АО ГК «МЕДСИ»; ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-mail: akhmadullin.marat.rad@yandex.ru
https://orcid.org/0009-0004-6753-5066

Мазуренко Роман Павлович (Roman P. Mazurenko) – врач – анестезиолог-реаниматолог, «МЕДСИ Санкт-Петербург», АО ГК «МЕДСИ», Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-mail: romzes1995-95@inbox.ru
https://orcid.org/ 0009-0007-6547-7650

Данилова Полина Евгеньевна (Polina E. Danilova) – врач – анестезиолог-реаниматолог, «МЕДСИ Санкт-Петербург», АО ГК «МЕДСИ», Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-mail: polinavand22@yandex.ru
https://orcid.org/0009-0009-4540-1813

ЛИТЕРАТУРА

1. Лахин Р. Е., Шаповалов П. А., Щеголев А. В., Стукалов А. В., Цветков В. Г., Уваров Д. Н. Эффективность использования erector spinae plane блокады при кардиохирургических операциях: систематический обзор и метаанализ // Анестезиология и реаниматология. 2022. № 6. С. 29–43. DOI: https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202206129
2. Стукалов А. В., Лахин Р. Е., Гарбузов E. Ю., Ершов Е. Н., Стукалов Н. В. Сравнение эффективности продленной ультразвук-ассистированной блокады в плоскости мышцы разгибателя спины и продленной эпидуральной анестезии при операциях минимально инвазивного коронарного шунтирования // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2023. Т. 20, № 2. С. 17–28. DOI: https://doi.org/10.24884/2078-5658-2022-20-2-17-28
3. Yang J.H., Sun Y., Yang Y.R., Qi L.N., Li W.Y., Qin X.Z.J. The analgesic mechanism and recent clinical application of erector spinae plane block: a narrative review // Pain Res. 2024. Vol. 17. P. 3047–3062. DOI: https://doi.org/10.2147/JPR.S468560
4. Chin K.J., Versyck B., Pawa A. Ultrasound-guided fascial plane blocks of the chest wall: a state-of-the-art review // Anaesthesia. 2021. Vol. 76, suppl. 1. P. 110–126 DOI: https://doi.org/10.1111/anae.15276
5. Корячкин В. А., Джопуа М. А., Эзугбая Б. С., Аветисян В. А., Заболотский Д. В., Евграфов В. А. Регионарная анестезия при аортокоронарном шунтировании: нарративный обзор // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2023. Т. 17, № 3. C. 161–175. DOI: https://doi.org/10.17816/RA568908
6. Беспалов Е. К., Зайцев А. Ю., Светлов В. А., Выжигина М. А. Фасциально-футлярная регионарная анестезия при операциях на передней брюшной стенке и органах брюшной полости // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2021. Т. 15, № 1. C. 19–32. DOI: https://doi.org/10.17816/1993-6508-2021-15-1-19-32
7. Torre D.E., Pirri C., Contristano M., Behr A.U., De Caro R., Stecco C. Ultrasound-guided PECS II + serratus plane fascial blocks are associated with reduced opioid consumption and lengths of stay for minimally invasive cardiac surgery: an observational retrospective study // Life (Basel). 2022. Vol. 12, N 6. Article ID 805. DOI: https://doi.org/10.3390/life12060805
8. Khera T., Murugappan K.R., Leibowitz A., Bareli N., Shankar P., Gilleland S. et al. Ultrasound-guided pecto-intercostal fascial block for postoperative pain management in cardiac surgery: a prospective, randomized, placebo-controlled trial // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2021. Vol. 35, N 3. P. 896–903. DOI: https://doi.org/10.1053/j.jvca.2020.07.058
9. IElbardan .M., Shehab A.S., Mabrouk I.M. Comparison of transversus thoracis muscle plane block and pecto-intercostal fascial plane block for enhanced recovery after pediatric open-heart surgery // Anaesth. Crit. Care Pain Med. 2023. Vol. 42, N 4. Article ID 101230. DOI: https://doi.org/10.1016/j.accpm.2023.101230
10. Salaria O.N., Kannan M., Kerner B., Goldman H. A Rare complication of a TAP block performed after caesarean delivery // Case Rep. Anesthesiol. 2017. Vol. 2017. Article ID 1072576. DOI: https://doi.org/10.1155/2017/1072576 Epub 2017 Oct 29. PMID: 29214081; PMCID: PMC5682055.
11. Kong M., Tang Y., Tong F., Guo H., Zhang X.L., Zhou L. et al. The analgesic efficacy of pericapsular nerve group block in patients with intertrochanteric femur fracture: a randomized controlled trial // PLoS One. 2022. Vol. 17, N 10. Article ID e0275793. DOI: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0275793 PMID: 36227845; PMCID: PMC9562218.
12. Chen L., Liu S., Cao Y., Yan L., Shen Y. Effect of perioperative ultrasound guided fascia iliaca compartment block in elderly adults with hip fractures undergoing arthroplasty in spinal anesthesia-a randomized controlled trial // BMC Geriatr. 2023. Vol. 23, N 1. Article ID 66. DOI: https://doi.org/10.1186/s12877-023-03786-5 PMID: 36732687; PMCID: PMC9893664.