Бессонница или инсомния – это расстройство, связанное с трудностями инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающееся, несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющееся нарушениями дневной деятельности различного вида.

Основные характеристики инсомнии:

• стойкий характер нарушений сна (имеют место в течение нескольких ночей)
• возможность развития разнообразных типов нарушения структуры сна
• наличие достаточного времени для обеспечения функции сна у человека (нельзя считать инсомнией недостаток сна у интенсивно работающих членов индустриального общества)
• возникновение нарушений дневного функционирования в виде снижения внимания, настроения, дневной сонливости, вегетативных симптомов и т.д.

В Международной классификации болезней сна (ICSD-10) приведено более 90 расстройств собственно сна или патологических состояний, связанных со сном.

Распространенность нарушений сна в общей популяции составляет от 6 до 30% в зависимости от метода диагностики. От бессонницы страдают примерно 30% людей старше 55 лет. Нарушения сна приводят к злоупотреблению снотворными препаратами и увеличению риска дорожно-транспортных происшествий (ДТП). Показано, что риск попасть в ДТП у пациентов с бессонницей повышен в 2,5–4,5 раза по сравнению со здоровыми людьми. Работоспособность больных инсомнией в 2 раза ниже, чем здоровых людей. Снижение внимания и скорости реакции у больных инсомнией увеличивает риск несчастных случаев на производстве.

Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Интрасомнические расстройства проявляются в основном частыми ночными пробуждениями, после которых пациент долго не может уснуть. У таких больных порог пробуждения резко снижен, в результате чего поводом могут послужить малейший шум, дискомфорт, болевые ощущения и т.д.

К постсомническим расстройствам относятся ранние утренние пробуждения, снижение работоспособности, ощущение «разбитости», неудовлетворенность ночным сном, дневная сонливость.

Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию (ПСГ). Данное исследование позволяет изучить продолжительность и структуру сна, определить, какие феномены встречаются во время сна и могут быть причиной его нарушения, а также исключить вторичные нарушения сна, которые встречаются чаще, чем первичные, и характеризуются нормальными показателями данных ПСГ.

При полисомнографии регистрируются такие обязательные параметры, как электроэнцелография (ЭЭГ), электроокулография (ЭОГ; движения глаз), электромиография (ЭМГ; тонус подбородочных мышц). Помимо этого, могут регистрироваться дополнительные параметры: движения нижних конечностей, храп, носоротовой поток воздуха, дыхательные движения грудной клетки и брюшной стенки, положение тела, степень насыщения крови кислородом – сатурация (SpO₂), электрокардиограмма (ЭКГ).

Регистрация ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ необходима для определения стадий и структуры сна. В настоящее время в соответствии со стандартами Американской академии медицины сна рекомендуется запись 6 отведений ЭЭГ (фронтальных, теменных, затылочных) для оптимальной расшифровки стадий сна.

С позиции полисомнографического анализа сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга – 1-ю, 2-ю и 3-ю стадии фазы медленного сна (ФМС, сон без сновидений, ортодоксальный сон) и фазу быстрого сна (ФБС, сон со сновидениями, парадоксальный сон, сон с быстрыми движениями глаз). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и другие характеристики. Во время ночного сна происходит периодическая смена одной стадии другой, а суммарная за ночь продолжительность этих стадий сна и последовательность их чередования в последующем определяют качество сна.

При инсомнии отмечаются сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной 1-й стадии, уменьшение 3-й стадии медленного сна, при выраженных нарушениях отмечается уменьшение времени быстрого сна.

Инсомния многопричинна и очень часто является синдромом, т.е. «маской» других заболеваний.

Проведение ПСГ-исследования позволяет уточнить клинический диагноз нарушений сна, которые достаточно разнообразны.

1. Наиболее часто инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства. Особая роль в развитии инсомнии принадлежит тревоге и депрессии. Так, при различных депрессивных расстройствах в 83–100% случаев отмечаются нарушения ночного сна. Инсомния при депрессии может быть как основной жалобой (маскирующей депрессию), так и одной из многих. ПСГ-находки при депрессиях считаются довольно специфичными: ранние утренние пробуждения, дефицит медленного сна и короткий латентный период быстрого сна. Повышенная тревога чаще всего проявляется пресомническими расстройствами, а по мере течения заболевания – интрасомническими и постсомническими жалобами. ПСГ-проявления при высокой тревоге неспецифичны и определяются удлиненным засыпанием, увеличением поверхностных стадий, двигательной активности, времени бодрствования, снижением длительности сна и глубоких стадий медленного сна.

2. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – это состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови. Нарушения ночного сна при СОАС имеют выраженный характер и зачастую наряду с дневной сонливостью являются ведущими жалобами больных. При проведении ПСГ на фоне нарушений дыхания регистрируются ЭЭГ-активации и микропробуждения. Они сопровождаются резким повышением уровня ЭМГ-активности, что указывает на активацию мышц верхних дыхательных путей, непосредственно предшествующую возобновлению нормального дыхания. Во время пробуждений часто отмечаются всплеск симпатической активности и повышение артериального давления. В целом структура сна больных с СОАС нарушена за счет повышения количества пробуждений, обусловленных дыхательными расстройствами, увеличением времени бодрствования в период сна, снижения представленности, а иногда и полного отсутствия глубоких стадий медленного сна (дельта-сна), редукции ФБС.

Кроме того, у больных значительно увеличена двигательная активность во время сна, часто наблюдаются различные парасомнии (нередко по типу сноговорения) и периодические движения в конечностях. В тяжелых случаях пациенты с СОАС вынуждены спать сидя. При тяжелой степени СОАС (400–500 апноэ за ночь) значительно увеличивается риск развития внезапной смерти во сне, артериальной гипертензии, нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда, инсульта.

Главным методом диагностики СОАС является ПСГ, но основная скрининговая методика – кардиореспираторный мониторинг. По рекомендациям Американской академии сна скрининговое исследование необходимо на предмет СОАС у всех пациентов с храпом. Этот метод с высокой точностью позволяет диагностировать продолжительность и интенсивность храпа, частоту и длительность остановок дыхания во сне при синдроме обструктивного апноэ сна. Позволяет провести дифференциальный диагноз между центральными и обструктивными апноэ, выявить ночную гипоксемию (снижение насыщения кислородом крови).

3. Периодические движения конечностей во сне – непроизвольные повторяющиеся стереотипные движения во сне, обычно ног, включают тыльное сгибание больших пальцев стопы, иногда с веерообразным разведением остальных пальцев или сгибанием всей стопы. В более тяжелых случаях происходит также сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, редко движения могут наблюдаться и в руках. Движения, как правило, сопровождаются активациями головного мозга или могут приводить к пробуждениям пациентов и снижению фазы медленного сна.

4. У некоторых пациентов эпилептические приступы возникают преимущественно во сне. Сон меняет возбудимость нейронов, их синхронизацию, а ритмы сон–бодрствование существенно влияют на приступы. У 10–45% больных приступы возникают преимущественно или исключительно во сне либо связаны с депривацией сна. Эпилепсия нарушает организацию и микроархитектуру сна, что наилучшим образом диагностируется полисомнографией. Это может являться следствием непосредственного эффекта пробуждения (парциальные приступы во сне обычно сопровождаются пробуждением) и патофизиологией собственно эпилепсии как хронического заболевания.

Пациентов беспокоит дневная сонливость, иногда она является единственным признаком ночных приступов. Височно-долевая эпилепсия и ночная лобная эпилепсия в особенности нарушают архитектуру сна. Если у одного и того же пациента отмечаются одновременно эпилепсия и обструктивное апноэ сна, оба состояния взаимно усиливают друг друга. Для ночных событий диагностическим методом выбора является повторная видеоЭЭГ-полисомнография.

Нарушения сна, которые могут ошибочно трактоваться как эпилепсия:

• нарушения пробуждения (пробуждения со «спутанностью», ночные страхи, снохождение)
• ритмические двигательные нарушения (периодические движения конечностей, миоклонус при засыпании, бруксизм)
• ночной энурез
• обструктивное апноэ сна
• нарушение поведения в ФБС
• ночное «опьянение»

Эпилепсии, которые могут ошибочно трактоваться как нарушения сна:

• комплексные парциальные приступы височного происхождения
• комплексные парциальные приступы лобного генеза
• эпизодические ночные блуждания
• бессудорожный эпилептический статус

В Центре сомнологии «Медси» на Красной Пресне были обследованы 570 человек (350 женщин и 220 мужчин) в возрасте от 20 до 65 лет со сходными жалобами на трудности с засыпанием, поверхностный сон с частыми ночными пробуждениями, неудовлетворенное качество утреннего пробуждения, дневную сонливость, тревогу, раздражительность, ухудшение памяти, нарушение внимания, появление трудностей в работе или обучении, снижение мотивации, подверженность ошибкам, неудовлетворенность и беспокойство по поводу своего сна. У пациентов отсутствовали опыт злоупотребления психоактивными веществами (кроме предписанных неврологом снотворных препаратов в соответствии с рекомендуемыми дозировками и регулярностью), черепно-мозговые травмы и инсульты, диагностированные психические заболевания (кроме реакций на острый стресс в анамнезе), обострения соматических заболеваний, которые могли быть связаны с нарушениями сна.

Использовались следующие методы исследования.

1. Клинический. Оценивались соматический, неврологический и психиатрический статус больных, выраженность пресомнических, интрасомнических и постсомнических нарушений, типичность панических атак, уровень депрессии.

2. Анкетный. Применялись оценка индекса гигиены сна (Sleep Hygiene Index), анкета балльной оценки субъективных характеристик сна, шкала дисфункциональных убеждений, шкалы качества сна, анкета скрининга СОАС, Берлинский опросник риска апноэ сна, опросники тревоги и депрессии, шкала дневной сонливости Эпворта.

3. Ночная полисомнография. Проводилась с помощью прибора «Нейрон-Спектр-СМ», позволяющего регистрировать ЭЭГ по 21 каналу системы «10–20%», дыхание, уровень сатурации во сне, ЭМГ, ЭКГ, храп и ЭОГ. Автономное питание прибора позволяло пациенту свободно перемещаться по палате. Параллельно велась видеорегистрация записи.

По результатам проведенных исследований бoльшая часть (74%) приходилась именно на инсомнии. Наиболее часто в практике встречались следующие формы инсомний: связанная с приемом лекарственных препаратов; связанная с расстройством психики; расстройство адаптации сна; условно-рефлекторная, «заученная» инсомния; парадоксальная или псевдоинсомния (недооценка сна). У 18% пациентов встречались нарушения дыхания во сне. У 10% женщин и 20% мужчин регистрировался неосложненный храп, у 5% женщин и 10% мужчин был выявлен синдром обструктивного апноэ сна тяжелой степени, в 40% случаев сопровождающийся беспокойным и неосвежающим сном и в 90% случаев – выраженной дневной сонливостью. У 7% пациентов были выявлены различные двигательные расстройства во сне. К ним относились периодические движения нижних конечностей, бруксизм (скрежетание зубами во сне). У 1% зарегистрированы эпилептиформные знаки, как субклинические, так и с различными поведенческими феноменами.

Заключение

Таким образом, инсомния – это распространенное в общемедицинской практике заболевание. Расстройства сна сопряжены с нарастающим риском развития психопатологических и соматических нарушений и приводят к ухудшению эмоционального статуса, когнитивных функций, работоспособности, что определяет необходимость своевременной диагностики и комплексной дифференцированной медико-психологической коррекции данных патологических состояний с учетом нейрофизиологических и биохимических механизмов их развития, а также полиморфизма клинических проявлений с целью повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни пациентов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Сурненкова Татьяна Алексеевна (Tatyana A. Surnenkova) – врач функциональной диагностики высшей категории, руководитель Центра сомнологии, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: surnenkova.ta@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0006-5632-5113

Литература

1. Ан Г.В., Пальман А.Д., Даниляк И.Г., Коган А.Х. Синдром обструктивного апноэ во сне: особенности свободнорадикальных процессов // Вестник новых медицинских технологий. 2000. № 1. С.67–68
2. Левин Я.И., Ковров Г.В., Полуэктов М.Г. и др. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. Москва : Медпрактика-М, 2005
3. Гурова О.Ю. Метаболические и психические особенности пациентов с ожирением : дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2010. 120 с.
4. Левин Я.И. Парасомнии – современное состояние проблемы // Эпилепсия и пароксизмальные состояния 2010. Т. 2, № 2. С. 10–16
5. Пальман А.Д., Сучкова С.А., Плаксина Н.А. Случай эффективной коррекции нарушений проводимости, связанных с синдромом обструктивного апноэ во сне // Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики : сборник научных трудов. Москва : Русский врач, 2002. С. 227–231
6. Полуэктов М.Г. Первичные и вторичные инсомнии и расстройства дыхания во сне // Журнал неврологии и психиатрии. 2011. Т. 9, № 2. С. 10–18
7. Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures. Polysomnography Task Force, American Sleep Disorders Association Standards of Practice Committee // Sleep. 1997. Vol. 20, N 6. P. 406–422
8. Chokroverty S. Approach to the patient with sleep complaints // Sleep Disorders Medicine: Basic Science, Technical Considerations, and Clinical Aspects. 3rd ed. / ed. S. Chokroverty. Butterworth; Heinemann, 2009. P. 255–274
9. Donat J.F., Wright F.S. Sleep, epilepsy and the EEG in infancy and childhood // J. Child Neurol. 1989. Vol. 4. P. 84–94
10. Fichter J., Bauer D., Arampatzis S. et al. Sleep-related breathing disorders are associated with ventricular arrhythmias in patients with an implantable cardioverter-defibrillator // Chest. 2002. Vol. 122, N 2. P. 558–561
11. Malow B.A. Sleep and epilepsy // Neurologic Clinics. Sleep Disorders II / ed. M.S. Aldrich. Philadelphia : Saunders, 1996. P. 765–791
12. Mehra R., Benjamin E.J., Shahar E. et al. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: the Sleep Heart Health Study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2006. Vol. 173, N 8. P. 910–916
13. McNamara S.A.G., Grunstein R.R., Sullivan C.Е. Obstructive sleep apnea // Thorax. 1993. Vol. 48. P. 754–764
14. Miller W.P. Cardiac arrhythmias and conduction disturbances in the sleep apnea syndrome // Am. J. Med. 1982. Vol. 73. P. 317–321
15. Rossi V.A., Stradling J.R., Kohler M. Effects of obstructive sleep apnoea on heart rhythm // Eur. Respir. J. 2013. Vol. 41, N 6. P. 1439–1451
16. Rechtschqffen A., Kales A. A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. Los Angeles: Brain Information Service/Brain Research Institute, University of California at Los Angeles, 1968
17. Cintra F.D., Leite R.P., Storti L.J. et al. Sleep apnea and nocturnal cardiac arrhythmia: a populational study // Arq. Bras. Cardiol. 2014. Vol. 103, N 5. P. 368–374
18. Ohayon M.M., Reynolds C.F. Epidemiological and clinical relevance of insomnia diagnosis algorithms according to the DSM-IV and the International Classification of Sleep Disorders (ICSD) // Sleep Med. 2009. Vol. 10, N 9. P. 952–960
19. Shouse M.N., Da Silva A.M., Sammaritano M. Sleep // Epilepsy: a Comprehensive Textbook / eds J. Engel, T. Pedley. Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 1997. P. 1929–1942. Sleep and Epilepsy (2000). Clin Neurophysiol III, (Suppl 2)
20. Zwillich C., Devlin T., White D. et al. Bradycardia during sleep apnea. Characteristics and mechanism // J. Clin. Invest. 1982. Vol. 69, N 6. P. 1286–1292