Актуальность

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) остается одним из самых распространенных заболеваний среди хирургической патологии органов брюшной полости. Заболеваемость ЖКБ в европейской популяции в настоящее время колеблется в пределах 10–20% с постоянной тенденцией к росту.
Единственным радикальным методом лечения ЖКБ является хирургический – операция в объеме холецистэктомии, которая в настоящее время в подавляющем большинстве случаев выполняется лапароскопическим способом. Основным преимуществом лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) является малая травматичность, что проявляется в незначительном послеоперационном болевом синдроме, косметичности и быстром восстановлении трудоспособности.
Традиционная ЛХЭ, выполняемая из 4 троакарных доступов, в настоящее время является стандартной рутинной операцией во многих клиниках. В настоящее время в России ежегодно выполняется более 130 тыс. ЛХЭ [15]. Очевидно, что это оперативное вмешательство, являющееся эталоном хирургического лечения ЖКБ, на настоящем этапе развития хирургии требует своего эволюционного изменения – повышения косметических достоинств, уменьшения послеоперационной боли, снижения риска развития раневых осложнений и формирования послеоперационных грыж. Описанные позиции были реализованы в концепции NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery) технологии – эндоскопической хирургии через естественные отверстия организма.
Однако первоначально широкий интерес к технологии NOTES достаточно быстро сменился всеобщим разочарованием, что было связано со значительными ограничениями в ее использовании. Единственным неоспоримым преимуществом NOTES-операций признан их косметический эффект.
Место технологии NOTES быстро заняла хирургия единого лапароскопического доступа (ЕЛД) или SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery). Выраженный косметический эффект и малая травматичность стали основными причинами успеха технологии ЕЛД как у пациентов, так и у хирургов. Однако присущие этому способу недостатки не позволяют полностью заменить стандартную ЛХЭ из 4 доступов, так, как это в свое время произошло с традиционным лапаротомным доступом.
Стремление к достижению высокого косметического эффекта и уменьшению уровня болевого синдрома наравне с несовершенством и дороговизной оборудования и инструментов, а также невозможность применения ЕЛД при остром холецистите и у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 привели к развитию ЛХЭ из 2 доступов. При этом ряд авторов предлагают выделять двухпортовую ЛХЭ в отдельное направление лапароскопической хирургии.
Разработано несколько методик ЛХЭ из 2 доступов, однако в большинстве случаев они применены у небольшого числа пациентов и не систематизированы.
Нами был предложен новый способ ЛХЭ из 2 доступов (патент на изобретение № 2398547 от 10.09.2010). В этой связи возникла необходимость анализа результатов данной операции, а также выявления ее преимуществ и недостатков по сравнению с традиционной ЛХЭ.
Цель исследования – изучить возможность выполнения, клиническую эффективность и безопасность ЛХЭ из 2 доступов.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Настоящая работа основана на результатах лечения 390 пациентов с ЖКБ, клинически проявляющейся в виде хронического и острого калькулезного холецистита. Этим больным выполнялась ЛХЭ из 2 доступов по оригинальной методике и традиционная ЛХЭ из 4 троакарных доступов в плановом и срочном порядке.
Сущность оригинального метода заключается в минимизации операционного доступа при выполнении ЛХЭ стандартным набором инструментов путем уменьшения количества разрезов на брюшной стенке с 4 до 2.
ЛХЭ из 2 доступов выполняется бригадой, состоящей из 2 хирургов. Пациент располагается на операционном столе в положении на спине с разведенными ногами. При этом оперирующий хирург находится между разведенных ног пациента. Ассистент-камермен располагается слева от пациента и обеспечивает видеообзор зоны оперативного вмешательства. Операционная сестра располагается справа от пациента, подает необходимые инструменты и выполняет тракцию зажимом дна желчного пузыря.
Для осуществления доступа в брюшную полость производится полулунный разрез кожи, проходящий по верхней полуокружности пупочного кольца. По краям данного разреза в максимально удаленных точках справа и слева устанавливаются 2 троакара диаметром по 10 мм. Через троакар 10 мм в левой точке разреза (по отношению к пациенту) вводится лапароскоп 30°, с помощью которого осуществляется визуализация зоны операции. Через троакар 10 мм в правой точке разреза (по отношению к пациенту) в процессе выполнения хирургического вмешательства вводятся стандартные рабочие инструменты.
Второй доступ достигается путем выполнения разреза кожи на боковой поверхности живота справа по переднеподмышечной линии в точке, наиболее удобной для проведения тракции желчного пузыря. Затем через этот разрез в брюшную полость поочередно устанавливаются 2 троакара диаметром по 5 мм. При этом оба троакара, проходя через один кожный разрез, в брюшную полость входят на максимальном удалении, избегая при этом конфликтов друг с другом.
При выполнении ЛХЭ из 2 доступов для извлечения желчного пузыря из брюшной полости проводится объединение троакарных ран в умбиликальной области; при необходимости дренирования подпеченочного пространства используется боковой доступ.
Методика выполнения традиционной ЛХЭ из 4 доступов является стандартной и достаточно подробно описана в литературе.
В исследование были включены 217 пациентов, которым была произведена ЛХЭ из 2 доступов – они представляли основную группу. Группа сравнения состояла из 173 больных, перенесших традиционную 4-портовую ЛХЭ за тот же период времени.
Возраст пациентов колебался от 18 до 93 лет. Средний возраст больных в основной группе составил 53,4±1,7 года, мужчин было 37, женщин – 180; в группе сравнения средний возраст – 52,7±2,9 года, мужчин – 31, женщин – 142. У подавляющего большинства пациентов отмечался хронический калькулезный холецистит.
Таким образом, пациенты обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту и характеру патологии.
Самой распространенной сопутствующей патологией была ишемическая болезнь сердца (ИБС), далее – артериальная гипертензия. Третьим по частоте среди сопутствующей патологии встречалось ожирение. Подавляющее большинство пациентов основной группы и группы сравнения, а именно 71 (32,7%) и 54 (31,2%) человек соответственно, имели показатели ИМТ, свидетельствующие о наличии у них ожирения (p>0,05).
Выполненные операции оценивали по длительности, показателям удобства хирургического доступа, частоте возникших интра- и послеоперационных осложнений, уровню болевого синдрома, а также результатам полученного косметического эффекта.

Результаты

Средняя продолжительность ЛХЭ из 2 доступов составила 69,3±17,9 мин. При этом средняя продолжительность традиционной ЛХЭ составила 75,7±15,4 мин (p>0,05). Меньшая продолжительность вмешательства из 2 доступов может быть связана с ускорением этапа извлечения из брюшной полости уже отсеченного желчного пузыря в связи с оптимальными для этого процесса размерами умбиликальной раны.
Объективным критерием комфорта и удобства выполнения лапароскопических вмешательств является манипуляционный угол, т. е. угол между осями 2 основных рабочих инструментов, производящих интракорпоральные действия на основном этапе операции. Манипуляционный угол вычисляли путем виртуального построения внешней трапеции.
Измерения манипуляционного угла показали, что при традиционной ЛХЭ их 4 доступов его величина составляет 38±3°, а при операции из 2 доступов – 47±5°. Различие между показателями статистически недостоверно (p>0,05), но последний показатель значительно ближе к оптимальной величине манипуляционного угла при выполнении лапароскопических операций, равной 45° [12, 17, 18].
Необходимо подчеркнуть, что при ЛХЭ из 2 доступов интраоперационная геометрия инструментов является более благоприятной как для работы с элементами треугольника Кало, так и для выделения желчного пузыря из ложа, т. е. вмешательство из 2 доступов по удобству выполнения является несколько более выгодным, чем традиционная ЛХЭ.
При ЛХЭ из 2 доступов во время операции осложнения возникли у 22 (10,1%) пациентов, в группе сравнения – у 21 (12,1%) (р>0,05).
Интраоперационное кровотечение из ложа желчного пузыря встретилось у 11 (5,1%) пациентов при ЛХЭ из 2 доступов и у 9 (5,2%), перенесших традиционную ЛХЭ. Во всех случаях геморрагия купирована применением коагуляции и в единичных случаях – использованием местных гемостатических средств.
Непреднамеренное повреждение стенки желчного пузыря при выполнении ЛХЭ из 2 и из 4 доступов встретилось у 8 (3,7%) и 7 (4,0%) больных соответственно. Это осложнение сопровождалось истечением желчи, иногда – выпадением конкрементов в подпеченочное пространство, что требовало герметизации дефекта стенки желчного пузыря зажимом, дополнительной санации брюшной полости и в ряде случаев служило показанием к дренированию.
Кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей при выполнении ЛХЭ из 2 доступов встретилось всего у 3 (1,4%) больных, что могло быть связано с более удобным углом введения рабочего инструмента. При 4-портовой методике кровотечение из пузырной артерии было констатировано у 4 (2,3%) пациентов. Во всех случаях кровотечение из пузырной артерии купировано путем клипирования или коагуляции.
Желчеистечение из ложа желчного пузыря зафиксировано нами однократно при выполнении традиционной ЛХЭ и было связано с наличием аберрантного желчного протока. Холеррагия остановлена путем прошивания ткани печени в проекции протока.
При выполнении ЛХЭ из 2 доступов дренирование выполнено у 21 (9,7%) пациента, в то время как традиционная ЛХЭ закончилась дренированием у 32 (18,5%) (р<0,05).
Описанные осложнения ни в одном случае не послужили причиной конверсии в лапаротомию. В сложных клинических ситуациях для коррекции осложнений производилась установка дополнительного троакара 5 мм, что позволяло добиться стойкого гемостаза или надежной герметичности швов. При ЛХЭ из 2 доступов установка дополнительного троакара потребовалась в 1 (0,5%) случае, при 4-портовой методике -в 2 (1,2%).
Послеоперационные осложнения были разделены на местные и общие. К местным послеоперационным осложнениям отнесены раневые осложнения различного характера и внутрибрюшные осложнения в зоне операции. К общим осложнениям отнесены общесоматические осложнения, связанные с обострением хронических заболеваний или декомпенсацией сопутствующих. Частота встречаемости интраоперационных, а также местных и общих послеоперационных осложнений представлена на рис. 3.
Местные раневые послеоперационные осложнения после ЛХЭ из 2 доступов были отмечены у 7 (3,2%) пациентов, после традиционной ЛХЭ – у 13 (7,5%) (р<0,05). Для ЛХЭ из 2 доступов были характерны инфильтрат умбиликальной раны – у 3 (1,4%) и ее серома – 4 (1,8%) пациента. Для традиционной ЛХЭ типичными осложнениями были: гематома передней брюшной стенки в области умбиликального доступа – у 4 (2,3%), инфильтрат – у 4 (2,3%), серома – у 3 (1,7%), нагноение раны – у 2 (1,2%) пациентов. Преимущества ЛХЭ из 2 доступов перед традиционной методикой ЛХЭ в разделе местных раневых послеоперационных осложнений связаны с более благоприятными характеристиками умбиликальной раны, а именно с несколько большей ее длиной, позволяющей беспрепятственно и малотравматично извлекать желчный пузырь, тщательно санировать и послойно ушивать рану.
Местные послеоперационные внутрибрюшные осложнения в зоне оперативного вмешательства после ЛХЭ из 2 доступов зафиксированы у 2 (0,9%), после традиционной ЛХЭ из 4 доступов – у 2 (1,2%) пациентов (р>0,05). Наиболее часто встречающимся послеоперационным внутрибрюшным осложнением в зоне оперативного вмешательства оказалась клинически незначимая гематома ложа желчного пузыря небольшого объема, подтвержденная при УЗИ брюшной полости, которая самостоятельно лизировалась.
Общие послеоперационные осложнения после выполнения ЛХЭ из 2 доступов были зарегистрированы у 3 (1,4%) пациентов, а после традиционной ЛХЭ из 4 доступов – у 3 (1,7%) (р>0,05). Острый панкреатит был диагностирован у 1 (0,5%) пациента с острым холециститом после 2-портовой ЛХЭ. Пневмония в раннем послеоперационном периоде была диагностирована у 2 (1,2%) больных, перенесших традиционную ЛХЭ из 4 доступов.
Летальных исходов у больных, перенесших ЛХЭ из 2 и 4 доступов, зафиксировано не было.

Оценка уровня послеоперационного болевого синдрома

Послеоперационный болевой синдром оценивался по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), которая представляет собой цифровую 10-балльную оценочную шкалу. Болевой синдром регистрировался до приема анальгетиков через 2, 4, 6, 12, 24, 48 и 72 ч после окончания хирургического вмешательства.
Первая оценка болевого синдрома проводилась через 2 ч после экстубации и составила 4,9±0,2 балла у пациентов, перенесших ЛХЭ из 2 доступов, и 7,2±0,2 балла у пациентов с 4-портовой методикой ЛХЭ (р<0,05). Через 4 ч после операции показатели ВАШ составили в основной группе 4,1±0,1, в группе сравнения – 5,2±0,2 балла (р<0,05). Через 6 ч уровень болевого синдрома составил 3,4±0,1 и 4,6±0,3 балла соответственно (р<0,05). При измерении интенсивности боли через 12 ч результаты получились следующими – 2,8±0,1 и 3,1±0,1 балла соответственно (р<0,05). Затем уровень болевого синдрома исследовался через 24 ч после операции. Показатели распределились следующим образом: при применении 2-портовой методики – 1,4±0,1, при традиционной ЛХЭ – 1,8±0,1 балла (р<0,05).
В сроки 48 и 72 ч после хирургического вмешательства у всех больных обеих групп самостоятельных жалоб на боль в области операции уже не было.

Оценка косметического эффекта хирургического лечения

Для оценки косметического эффекта хирургического лечения через 12 нед после операции пациенты заполняли специальные анкеты по оценке удовлетворенности своим телом после операции (Cosmesis and Body Image Questionnaire – BIQ) и удовлетворенности послеоперационным рубцом (Cosmetic Score) [22]. В группу для оценки косметического результата включались пациенты обоего пола от 18 до 50 лет без осложнений. Таким образом, удалось осмотреть и протестировать по 50 больных обеих групп.
В анкете по оценке удовлетворенностью своим телом максимально положительный результат 8 баллов при ЛХЭ из 2 доступов был получен у 35, что составило 70,0% всех опрошенных пациентов. При традиционной ЛХЭ этот результат получили лишь 23 пациента, что составило 46,0% (р<0,05).
Максимальный положительный результат анкеты по оценке удовлетворенностью послеоперационным рубцом Cosmetic Score – 24 балла был зарегистрирован у 11 (22,0%) пациентов в основной группе, в то время как в группе сравнения результата 24 балла получено не было. Результат 23 и 22 балла при ЛХЭ из 2 доступов был получен у 15 (30,0%) и 5 (10,0%) пациентов соответственно. В группе сравнения подобных результатов также зарегистрировано не было. Среди пациентов, перенесших традиционную ЛХЭ, максимальный результат составил 20 баллов и был зафиксирован у 23 (46,0%) больных. У пациентов с 2-портовой методикой таких невысоких оценок получено не было.
Оценка косметического эффекта после выполненных операций осуществлялась по методике, описанной в литературе [2] и переработанной нами непосредственно для оценки косметического результата ЛХЭ из 2 и 4 доступов. При этом удалось осмотреть и протестировать по 50 больных обеих групп через 12 нед после оперативного вмешательства.
Итоги оценки косметического результата сотрудниками клиники были следующими: отличный результат был зарегистрирован у 31 (62,0%) пациента, оперированного по 2-портовой методике, и у 19 (38,0%) пациентов, перенесших традиционную 4-портовую ЛХЭ (p<0,05). К отличному результату были отнесены пациенты, у которых рубцы на передней брюшной стенке были практически не видны.
Хороший косметический результат после ЛХЭ из 2 доступов получен у 14 (28,0%) пациентов. В группе сравнения подобный результат удалось зафиксировать только у 11 (22,0%) (р>0,05). При этом рубцы в умбиликальном доступе были практически незаметны в обеих группах. Основное внимание обращалось на рубцы, сформированные после введения троакаров 5 мм, как при 2-, так и при 4-портовой методике, которые были видны, но малозаметны.
Удовлетворительный результат удалось выявить у 5 (10,0%) больных основной группы и у 14 (28,0%) группы сравнения (p>0,05). При этом рубцы на передней брюшной стенке были отчетливо видны как в области пупка, так и в местах введения троакаров 5 мм.
Неудовлетворительный результат после ЛХЭ из 2 доступов зафиксирован не был. При традиционной ЛХЭ неудовлетворительный результат выявлен у 6 (12,0%) больных. У этих пациентов все рубцы на передней брюшной стенке были грубыми и достаточно заметными.
После выполнения ЛХЭ из 2 доступов послеоперационных вентральных грыж зафиксировано не было. При этом среди пациентов, перенесших традиционную ЛХЭ из 4 доступов, троакарная грыжа сформировалась у 1 (0,6%) пациента.
Таким образом, разработанная методика ЛХЭ из 2 доступов полностью соответствует современной тенденции минимизации доступа в абдоминальной хирургии, является безопасной операцией, основные преимущества которой – уменьшение послеоперационного болевого синдрома и отличный косметический результат.
Хотим подчеркнуть, что мы оптимизировали и минимизировали хирургический доступ для выполнения ЛХЭ – сделали его более удобным, косметичным и безопасным, но при этом не изменили суть оперативного приема.
С целью уменьшения риска возникновения возможных осложнений нами предложены 7 «золотых правил» безопасной ЛХЭ.
1. Введение 4 троакаров: для 30° лапароскопа, 2 зажимов для дна и шейки желчного пузыря, рабочего инструмента. Это правило должно действовать при любом варианте выполнения ЛХЭ.
2. Оптимальная тракция желчного пузыря: дно – вверх, шейка – вправо или влево (по отношению к пациенту).
3. Подковообразное вскрытие брюшины шейки желчного пузыря выше линии, соединяющей вырезку Рувье и круглую связку печени, с выделением проксимальной 1/3 желчного пузыря из его ложа в печени.
4. Формирование «двух окон»: между пузырным протоком и пузырной артерией, между пузырной артерией и печенью.
5. Клипирование (2 клипсы на остающуюся часть, 1 – на уходящую) и пересечение сначала пузырной артерии, потом – пузырного протока.
6. Субсерозное выделение желчного пузыря из его ложа в печени с полноценным гемо- и холестазом.
7. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости через адекватный доступ с его последующим ушиванием.
Исходя из вышеизложенного и опираясь на достижение максимальной безопасности при выполнении ЛХЭ, предлагаем следующий алгоритм выполнения данного вмешательства.
Алгоритм безопасности при выполнении лапароскопической холецистэктомии
Разметка операционного поля.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ТАЙМ-АУТ.
А. Доступ
А1. Введение местного анестетика в зоны установки троакаров.
А2. Безопасное введение первого троакара.
A3. Предварительная визуальная ревизия органов брюшной полости.
A4. Установка 3 троакаров под визуальным контролем (при возможности – диафаноскопия).
A5. Окончательная ревизия органов брюшной полости (при необходимости – инструментальная и полипозиционная).
В. Холецистэктомия
B1. Оценка ориентиров: определение двенадцатиперстной кишки, борозды Рувье, круглой связки печени, предполагаемой проекции гепатикохоледоха и зоны отхождения пузырного протока от желчного пузыря.
B2. Адекватная тракция желчного пузыря за его дно и шейку.
B3. Подковообразное рассечение брюшины шейки желчного пузыря и диссекция элементов треугольника Кало выше линии безопасности (борозда Рувье – круглая связка печени).
B4. Выделение проксимальной 1/3 желчного пузыря из его ложа в печени.
B5. Выделение 2 трубчатых структур, идущих к желчному пузырю, – пузырного протока и пузырной артерии на достаточном для их обработки протяжении.
В6. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ТАЙМ-АУТ с визуальным контролем полноты диссекции и анатомических ориентиров (при необходимости – обсуждение).
B7. Клипирование (2:1) пузырного протока и пузырной артерии.
В8. Пересечение пузырной артерии и пузырного протока «холодными» ножницами.
B9. Выделение желчного пузыря из его ложа в печени.
B10. Окончательная ревизия зоны оперативного вмешательства.
C. Завершение операции
C1. Установка подпеченочного дренажа (при необходимости).
С2. Извлечение желчного пузыря (в контейнере, если используется).
C3. Извлечение троакаров под визуальным контролем.
С4. Адекватное ушивание троакарных ран.
Необходимо отметить, что каждая позиция представленного алгоритма безопасности при выполнении ЛХЭ имеет свое весовое значение. При проведении аудита выполнения операции экспертом можно получить суммарную оценку качества выполнения каждого этапа отдельно и всей операции в целом. Приведенный алгоритм интегрирован в систему управления качеством и безопасностью медицинской деятельности «Каскад Медицина», что позволяет пользоваться описанным продуктом всем желающим при условии подключения к системе, а также создавать и расширять реестр данных по результатам выполнения ЛХЭ в режиме максимальной безопасности.
Представленный алгоритм применен нами при выполнении 127 ЛХЭ с хорошим клиническим эффектом. Так, повреждения внепеченочных желчных путей не было ни в одном случае, кровотечение из пузырной артерии наблюдалось у 1 (0,8%) пациента, из ложа желчного пузыря – у 3 (2,4%), непреднамеренная интраоперационная перфорация желчного пузыря произошла в 5 (3,9%) случаях. Кровопотеря при выполнении операции составила в среднем 3,7±0,2 мл. При этом дренирование брюшной полости потребовалось лишь 10 (7,9%) больным.
Необходимо добавить, что по мере решения определенных организационных и финансовых вопросов, связанных с внедрением ICG-флуоресцентной навигации в абдоминальную хирургию, эта технология обязательно войдет в повседневную практику как стандарт визуализации внепеченочных желчных путей и объективизации техники выполнения ЛХЭ, а потому в ближайшей перспективе будет включена в алгоритм безопасности при выполнении данного оперативного вмешательства, в том числе в блок «Трудная ЛХЭ» (рис. 4, 5). Необходимо подчеркнуть, что ICG-флуоресцентная навигация в настоящее время зарекомендовала себя как эталон неинвазивной скрининговой визуализации внепеченочных желчных путей, особенно в клинически сложных случаях при топографо-анатомических вариациях архитектоники желчного дерева, связанных с патологическим процессом или врожденными аномалиями.

Выводы

1. Предлагаемый способ ЛХЭ из 2 доступов достаточно прост в техническом исполнении, легко воспроизводим, применим у людей с различным типом телосложения и экономически целесообразен, так как не требует дополнительного эндоскопического оборудования и инструментария, кроме стандартного набора инструментов.
2. ЛХЭ из 2 доступов по сравнению с традиционной техникой лапароскопического вмешательства не позволяет получить статистически значимых различий по времени выполнения операции, частоте развития интраоперационных, местных внутрибрюшных и общих послеоперационных осложнений. ЛХЭ из 2 доступов статистически значимо превосходит традиционную методику ЛХЭ в разделе местных раневых послеоперационных осложнений за счет уменьшения частоты их развития в 2,3 раза.
3. Доказанными преимуществами 2-портового варианта ЛХЭ перед традиционной 4-портовой методикой являются уменьшение послеоперационного болевого синдрома в первые сутки после операции и улучшение косметического результата вмешательства.
4. Предложенный алгоритм безопасности при выполнении ЛХЭ позволяет оптимизировать технику данного оперативного вмешательства и значительно снизить вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Коссович Михаил Александрович (Michael A. Kossovich) – доктор медицинских наук, доцент, заместитель главного врача по хирургии, КДЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО «ГК МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: kossovich.ma@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0001-8724-0514

Провоторов Юрий Анатольевич (Yriy A. Provotorov) – врач-хирург, КДЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО «ГК МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: provotorov.ya@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0000-5852-8981

Литература

1. Галимов О.В., Праздников Э.Н., Ханов В.О., Галимов Д. О. Есть ли будущее у хирургии единого лапароскопического доступа? // Хирургическая практика. 2020. № 4. С. 5–10.
2. Дильдабеков Ж. Хирургические аспекты холецистэктомии через единый лапароскопический умбиликальный доступ: автореф. дис. … канд. мед. наук. Тюмень, 2012. 39 с.
3. Егиев В.Н., Федоров И.В., Рудакова М. Н. Очерки лапароскопической хирургии. Москва: Медпрактика-М, 2008. 45 с.
4. Лядов К.В., Егиев В.Н., Ермаков Н.А. и соавт. Однопрокольная холецистэктомия при лечении желчнокаменной болезни: опыт 325 операций // Материалы XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. Москва, 2013. С. 129–130.
5. Мингалев А.В., Севастьянов А.П., Кошеваров И. Н. Двухпрокольная холецистэктомия у больных геронтологического профиля // XV Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» : материалы конференции. Москва, 2010. Т. 16. С. 52–53.
6. Михин И.В., Кухтенко Ю.В., Косивцов О.А., Доронин М. Б. Дифференцированный подход к выбору варианта малоинвазивного хирургического лечения пациентов, страдающих разными формами калькулезного холецистита // Эндоскопическая хирургия. 2014. № 1. С. 3–8.
7. Никитин И.Г., Волнухин А. В. Желчнокаменная болезнь: эпидемиологические данные, ключевые аспекты патогенеза и коморбидности, актуальные терапевтические мишени // РМЖ. Медицинское обозрение. 2020. № 4 (5). С. 290–296.
8. Нурмухаммадов Ж. К. Минимизация доступа при лапароскопической холецистэктомии: автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2016. 24 с.
9. Орехов Г. И. Лапароскопическая холецистэктомия из двух доступов как первый операционный опыт при хроническом калькулезном холецистите // Эндоскопическая хирургия. 2010. № 6. С. 12–13.
10. Орехов Г.И., Цыганкова Н.А., Нарусов Ю.Е. и др. Способ лапароскопической холецистэктомии // Материалы XVI Съезда Российского общества эндоскопических хирургов. М., 2013. С. 3.
11. Пучков К.В., Пучков Д.К., Коренная В. В. Сравнение однопрокольной и традиционной холецистэктомии в лечении неосложненной желчнокаменной болезни // Эндоскопическая хирургия. 2013. № 1. С. 27–30.
12. Пучков К.В., Родиченко Д. С. Ручной шов в эндоскопической хирургии. Москва, 2004. 140 с.
13. Свистунов А.А., Осадчук М.А., Киреева Н.В., Осадчук А. М. Желчнокаменная болезнь как клинический маркер метаболического синдрома // Ожирение и метаболизм. 2018. № 15 (3). С. 3–8.
14. Фаев А. А. Единый лапароскопический доступ в неотложной хирургии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. Томск, 2017. 48 с.
15. Ревишвили А.Ш., Оловянный В.Е., Сажин В.П. и др. Хирургическая помощь в Российской Федерации: информационно-аналитический сборник за 2021 год. Москва, 2022. 200 с.
16. Шумкина Л.В., Старков Ю. Г. Хирургия единого лапароскопического доступа: современные тенденции в лечении холецистита // Эндоскопическая хирургия. 2014. № 1. С. 58–61.
17. Frede T., Stock C., Renner C. et al. Geometry of laparoscopic suturing and knotting techniques // J. Endourol. 1999. Vol. 13, N 3. P. 191–198.
18. Hanna G.B., Shimi S., Cuschieri A. Optimal port locations for endoscopic intracorporeal knotting // Surg. Endosc. 1997. Vol. 11, N 4. P. 397–401.
19. Kagaya T. Laparoscopic cholecystectomy via two ports, using the «Twin-Port» system // Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2001. Vol. 8, N 1. P. 76–80.
20. Kuroki T., Adachi T., Kitasato A. et al. Marionette method for transumbilical single-incision, two-trocar laparoscopic cholecystectomy: anew, simple technique // Hepatogastroenterology. 2011. Vol. 58, N 107–108. P. 729–731.
21. Leung K.F., Lee K.W., Cheung T.Y. et al. Laparoscopic cholecystectomy: two-port technique // Endoscopy. 1996. Vol. 2, N 6. P. 505–507.
22. Steinemann D.C., Raptis D.A., Lurje G. et al. Cosmesis and body image after single-port laparoscopic or conventional laparoscopic cholecystectomy: a multicenter double blinded randomised controlled trial (SPOCC-trial) // BMC Surg. 2011. Vol. 11 P. 24.
23. Zhang H.F., Lu C.L., Gao Y. et al. Modified transumbili cal laparoscopic cholecystectomy: double-incision, triple-port access // Minim Invasive Ther. Allied Technol. 2013. Vol. 22, N 2. P. 84–88.