Введение

Мигрирующую гранулему еще называют «одонтогенной подкожной гранулемой лица», «ползучей гранулемой», «мигрирующим абсцессом», «мигрирующей гранулемой щеки» – это воспаление мягких тканей на лице с формированием абсцессов и свищей, развивающиеся в результате хронического воспаления периодонта [2].

В настоящее время информации о мигрирующей гранулеме немного. По статистическим исследованиям А. К. Иорданишвили и Р. З. Гусейнова [1], частота встречаемости пациентов в специализированном отделении челюстно-лицевой хирургии в Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Ростова-на-Дону в 2011–2016 гг. составила 54 случая.

Согласно исследованиям E. G. Gutierrez и соавт. [6], в Мексике с 2001 по 2011 г. было обнаружено 75 случаев. В исследовании, проведенном в Южной Корее с 1994 по 2014 г., было выявлено всего 33 случая.

Причинами образования зубной гранулемы являются: пульпит (воспалительный процесс в корне зуба), периодонтит (воспаление окружающих зуб тканей, несоблюдение правил асептики и антисептики при удалении пульпы зуба или лечении зубных каналов), а также провоцирующие факторы: переохлаждение, перенесенная простуда, стрессовые ситуации, резкая смена климата, физическое перенапряжение [2, 4].

Клиническая картина длительное время бессимптомная, иногда беспокоит мнимая периодическая зубная боль, в слизистой ротовой полости отмечаются припухлость и покраснение десны, кариозные поражения и патологическая подвижность причинных зубов, отек мягких тканей лица. Скрытое и вялотекущее течение приводит к ошибке в диагностике, неправильному лечению и развитию тяжелых осложнений.

Во многих исследованиях диагноз «одонтогенная подкожная гранулема лица» в 87% случаев не был поставлен при первом обращении пациента в медицинское учреждение [5]. Первоначальные диагнозы – эпидермальная киста, атерома, лимфаденит, воспалительные заболевания околоушных желез, периостит, остеомиелит, перелом челюсти, лимфопролиферативные заболевания [3]. Время, необходимое для постановки правильного диагноза, могло составлять от 2 нед до 24 мес. Диагностика проводится в основном по рентгенологическому снимку, конусно-лучевой томографии, на основании визиографии. Лечебная тактика может быть консервативной и оперативной.

Клиническое наблюдение

Пациент К., 42 года, обратился к хирургу с жалобами на отек и незначительные боли в лице в носощечной области справа, появившиеся без видимой причины 2 дня назад. Травму отрицал. При осмотре лица визуализировался умеренный отек правой скуловой области, с переходом его на область носогубного треугольника. При пальпации – умеренная болезненность, определяется инфильтративное образование мягких тканей без четкой флюктуации. Предварительный диагноз – лимфоотек.

Первоначально пациент был направлен на ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей, где было выявлено образование (ультразвуковой аппарат Logiq S8; линейные датчики: LA2-14A и LA3-22AI) (рис. 1).

При УЗИ мягких тканей лица, носощечной области, в проекции верхней челюсти справа на глубине 8,5 мм в подкожной клетчатке визуализировалось неоднородное образование пониженной эхогенности овальной формы (см. рис. 1), размерами 12,3×5,9×11,7 мм, с нечеткими, размытыми контурами. Образование прилежало к надкостнице. Контур кортикальной пластинки локально имел неровность в виде дефекта 3,4×1,9 мм (рис. 2) с рваными краями по типу «кратера» (периостит?). Содержимое образования гипоэхогенное, слегка неоднородное с анэхогенным компонентом и гиперэхогенным включением с эффектом реверберации (пузырьки газа). В режиме цветового допплеровского картирования образование аваскулярное, окружающая его подкожная клетчатка повышенной эхогенности с признаками гиперваскуляризации.

Заключение: ультразвуковые признаки дефекта надкостницы, образования мягких тканей в виде жидкостного скопления с неоднородным содержимым, инфильтративных изменений окружающей подкожной клетчатки носощечной области справа (абсцесса мягких тканей).

Анализ ультразвуковых признаков:

• глубокое расположение патологического образования и интимное прилегание к надкостнице вызывают настороженность, что причина формирования не наружного происхождения
• неровный контур кортикальной пластинки с нарушением целостности и наличием дефекта пластинки с рваными краями по типу «кратера» подтверждают, что он сформировался изнутри, причина – в глубоких тканях
• дефект сообщается с образованием в прилежащих мягких тканях
• содержимое образования неоднородное с мелкодисперсной взвесью, анэхогенным компонентом и гиперэхогенным включением с эффектом реверберации (пузырьки газа), что говорит о неоднородной жидкости с признаками воспаления внутри
• в режиме цветового допплеровского картирования образование без признаков наличия кровотока, но отмечаются усилением кровотока в прилежащих тканях, т. е. есть признаки воспалительной реакции в окружающих тканях

Полученные ультразвуковые признаки позволяют предположить о наличии осложнения скрыто протекающего патологического процесса с выраженными воспалительными изменениями и развитием абсцесса. На данном этапе обследования полученная информация для врача первичного звена является ценной.

В последующем пациент направлен на рентгенологическое исследование, где на снимках костей черепа в 2 проекциях костных травматических и деструктивных изменений не выявлено.

По результатам конусно-лучевой компьютерной томографии выявлены изменения – зуб 1.5 эндодонтически леченный в коронковой части материал, канал корня запломбирован на всем протяжении, отмечается расширение периодонтальной щели (рис. 3), по мезиальной поверхности с вестибулярной стороны на уровне 1/3 корня определяется участок разрежения округлой формы с четким контуром, размерами 4×3 мм, кортикальный слой изменен по типу вздутия (рис. 4), слабо минерализован, прослеживается фрагментарно, около указанного разрежения в корковом слое отмечается участок уплотнения костной ткани.

Заключение: по результатам конусно-лучевой компьютерной томографии – признаки апикального периодонтита с формированием хронического воспаления альвеолярного отростка [определяется полость и (вероятно) свищевой ход от периапикальной части к 1/3 корня по периодонтальной щели] и дефекта альвеолярного отростка 1.5 зуба. Признаков периостальной реакции не выявлено.

При осмотре стоматолога в полости рта переходная складка в области 1.5, 1.4, 1.3 зубов сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Зуб 1.5 с пломбой. Под анестезией произведен разрез в области 1.5, откуда получен гной. Поставлен дренаж.

На основании данных осмотра и диагностических методик выставлен диагноз «острый гнойный периостит верхней челюсти».

Таким образом, диагноз был поставлен в короткие сроки, в течение 1 ч с момента обращения пациента. Информация врача ультразвуковой диагностики о полученных результатах может сыграть большую роль в дальнейшей тактике обследования и лечения пациента.

Заключение

Ультразвуковая диагностика обладает достаточно высокой информативностью и может предоставить подробную информацию о состоянии практически всех отделов лица и шеи (кроме окологлоточного и крылочелюстного пространства).

Плюсы ультразвуковой диагностики мягких тканей лицевой области:

• нет специальной подготовки
• безвредна для любой возрастной категории
• доступно многократное проведение для оценки динамики и эффективности лечебных мероприятий
• сводит к минимуму применение рентгенологических методик
• неинвазивность, что позволяет реже использовать инвазивные вмешательства
• рациональное применение дорогостоящих исследований (компьютерная и магнитно-резонансная томография)

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Князев Павел Владимирович (Pavel v. Knyazev) – врач ультразвуковой диагностики, КДЦ «МЕДСИ» на Солянке; главный специалист по направлению «Ультразвуковая диагностика», АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: knyazev.pv@medsigroup.ru

Кириенко Анна Павловна (Anna P. Kirienko) – врач ультразвуковой диагностики, заведующий отделением функциональной и ультразвуковой диагностики, КДЦ «МЕДСИ» на Солянке, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail kirienko.ap@medsigroup.ru

Баина Анна Юрьевна (Anna Yu. Baina) – врач ультразвуковой диагностики, КДЦ «МЕДСИ» на Солянке, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: baina.ay@medsigroup.ru

Фролов Сергей Сергеевич (Sergey S. Frolov) – врач-рентгенолог, КДЦ «МЕДСИ» на Белорусской, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: Frolov. SS@medsigroup.ru

Костюшина Кристина Валерьевна (Kristina v. Kostyushkina) – врач стоматолог-хирург, КДЦ «МЕДСИ» на Солянке, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: Kostiushina. KV@medsigroup.ru

Литература

1. Иорданишвили А.К., Гусейнов Р. З. Одонтогенная подкожная гранулема лица. Санкт-Петербург: Человек, 2018. 64 с.
2. Костина И.Н., Николаева А. А. Редкое клиническое наблюдение одонтогенной подкожной гранулемы лица // Проблемы стоматологии. 2010. № 1. С. 41–42.
3. Надточий А. Г. Ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области // SonoAce Ultrasound. 2010. № 21. С. 79–88.
4. Рыбинович Л. М. Одонтогенная подкожная гранулема лица. Ленинград, 1967. 112 с.
5. Шнейдер О.Л., Потоцкая А. Д. Клинические проявления, диагностика, и методы лечения одонтогенной подкожной мигрирующей гранулемы лица // Вестник Уральского государственного медицинского университета. Екатеринбург: УГМУ, 2022. Вып. 1. С. 40–43.
6. Guevara-Gutiérrez E., Riera-Leal L., Gómez-Martínez M., Amezcua-Rosas G., Chávez-Vaca C.L., Tlacuilo-Parra A. et al. Odontogenic cutaneous fistulas: clinical and epidemiologic characteristics of 75 cases // Int. J. Dermatol. 2015. Vol. 54, N 1. P. 50–55.