Миокардит – это воспаление миокарда инфекционной, токсической (в том числе лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до сердечной недостаточности (СН), кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти [1].

Острый миокардит (ОМ) подразумевает короткое время, прошедшее с момента появления симптомов и постановки диагноза (обычно <1 мес). Хроническая воспалительная кардиомиопатия (КМП) указывает на воспаление миокарда с дилатационным или гипокинетическим недилатационным фенотипом, как правило, с большей продолжительностью симптомов (>1 мес) [2].

Воспалительная КМП – это форма дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), при которой гистологические и иммуногистохимические критерии идентичны таковым при миокардите. Для ее диагностики необходимо наличие систолической и/или диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [1]. Тщательное обследование может исключить альтернативные причины дилатации и дисфункции ЛЖ, определить этиологию, которая может требовать специфической терапии, провести семейный скрининг [3].

Эпидемиология

Реальную заболеваемость миокардитом трудно определить из-за сложностей диагностики в повседневной клинической практике. У 2–42% молодых людей, умерших внезапно, при аутопсии был обнаружен миокардит. При использовании Далласских критериев у 9–16% взрослых пациентов с ДКМП при биопсии подтверждается миокардит, который считается наиболее частой причиной ДКМП [4].

Этиологические варианты миокардита

1. Вирусные [Коксаки (A, B), аденовирус, вирус гриппа (A, B), простого герпеса, цитомегаловирус, varicella zoster, вирус Эпштейна–Барр, эпидемического паротита, краснухи, коровьей оспы, бешенства, корона-вирусы, в том числе SARS-CoV-2, вирус гепатита В, иммунодефицита человека] [5].
2. Бактериальные (различные виды, Corynebacterium diphtheria, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus A, Chlamydia) [6].
3. Лекарственные (бензодиазепины, азитромицин, фенитоин, доксорубицин и др.).
4. Аутоиммунные – миокардиты при системных заболеваниях соединительной ткани с иммунными нарушениями (системные васкулиты, системная красная волчанка, дерматомиозит, полимиозит, системная склеродермия, ревматоидный артрит и др.).
5. Миокардит при гиперэозинофильном синдроме [6].

У пациентов с недавно развившейся ДКМП выявление миокардита имеет важное клиническое значение из-за высокого потенциала восстановления ЛЖ [3].

Патогенез миокардита и воспалительной кардиомиопатии

В патогенезе вирусной воспалительной КМП можно выделить три фазы:

1. острая фаза проникновения вируса в клетку и активация врожденного иммунного ответа (может длиться 1–7 дней);
2. подострая фаза с активацией адаптивного иммунного ответа (может длиться 1–4 нед);
3. хроническая фаза, при которой происходит персистенция вируса в миокарде с хроническим воспалением и ремоделированием сердца с развитием картины ДКМП (может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет) [7].

В патогенезе вирусных заболеваний сердца большую роль играют как иммунные, так и прямые вирусные цитотоксические механизмы повреждения миокарда [5].

Иммунные механизмы повреждения миокарда

Иммунный ответ, стимулируемый вирусными белками, ограничивает репликацию вируса, в результате чего у большинства пациентов вирус элиминируется из организма-хозяина. Однако сам иммунный ответ может вызвать повреждение миокарда, в связи с чем баланс между положительными и отрицательными эффектами этого ответа определяет степень деструкции кардиомиоцитов [5].

После проникновения вируса в миокард сначала происходит инфильтрация естественными киллерами (NK-клетками). Считается, что NK-клетки обладают кардиопротективным действием, ограничивающим репликацию вируса. Инфильтрация NK-клетами сопровождается выработкой различных цитокинов, включая интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли α, интерферон γ. Эти цитокины могут оказывать как положительное, так и отрицательное воздействие на функцию миокарда [5].

В то же время существуют также NK-подобные клетки, которые, в отличие от NK-клеток, вызывают повреждение миокарда путем высвобождения молекул перфорина. Они образуют круглые пористые образования на поверхности мембран кардиомиоцитов и способствуют разрушению цитоскелета миокарда [5].

Вторая волна инфильтрации миокарда представлена Т-лимфоцитами, максимальная концентрация которых наблюдается на 7–14-й день после заражения вирусом, что совпадает с наиболее тяжелой фазой повреждения миокарда. Считается, что Т-клетки играют важную роль как в вирусном клиренсе, так и в иммуноопосредованном повреждении миокарда. Показано, что Т-клетки способны разрушать инфицированные вирусом кардимиоциты in vitro. В связи с этим высказано предположение о том, что данные клетки могут повреждать инфицированные вирусом миоциты из-за молекулярной мимикрии. Сами продукты разрушения кардиомиоцитов могут затем стимулировать дальнейший лизис Т-клетками [5].

Роль оксида азота в патогенезе миокардита

В здоровом сердце оксид азота, выделяемый из эндотелиальных клеток, стимулирует расслабление миокарда, способствует работе механизма Франка–Старлинга, повышает энергетическую эффективность. Оксид азота также может влиять на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и реакцию β-адренорецепторов [5].

Чрезмерное производство оксида азота, особенно при активации оксидативного стресса, может иметь негативное влияние – способствовать апоптозу и некрозу кардиомиоцитов [5].

Вирусные механизмы повреждения миокарда

Прямое действие вируса на миокард приводит к очаговому некрозу кардиомиоцитов с последующей инфильтрацией очага воспалительными клетками в течение 3 дней после инфицирования [5].

Если первоначальный иммунный ответ неэффективен и вирус не уничтожен, может развиться хронический миокардит с возможным развитием ДКМП [5].

Несмотря на лечение, воспалительная КМП с дисфункцией ЛЖ, СН и/или нарушениями ритма и проводимости связана с неблагоприятным прогнозом. Причина, по которой одни пациенты полностью выздоравливают, а у других развивается ДКМП, в настоящее время не ясна. Обсуждается вклад патогена, генетической предрасположенности пациента и факторов окружающей среды в прогрессирование и излечение от заболевания [7].

Очаги повреждения и/или некроза кардиомиоцитов замещаются фиброзной тканью. Это называется очаговым «репаративным» рубцеванием. Оно развивается у трети пациентов с ДКМП, связано с развитием СН, является субстратом для желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти.

Степень дилатации и систолической дисфункции ЛЖ при ДКМП является основным фактором, определяющим неблагоприятные исходы. Обратное ремоделирование ЛЖ является основной терапевтической задачей. Другими предикторами неблагоприятного прогноза при ДКМП являются функциональная митральная регургитация (МР), фиброз миокарда, диссинхрония желудочков и увеличение других камер сердца. Эти параметры могут иметь значение для выбора тактики ведения пациентов [3].

Клиническая картина миокардита и воспалительной кардиомиопатии

Миокардит может иметь постепенное начало и невыраженную симптоматику, но также возможны быстропрогрессирующие варианты течения, исходом которых является кардиогенный шок, при котором жизнеспасающей терапией бывает имплантация устройства для механической поддержки кровообращения или трансплантация сердца. Этот сценарий типичен для фульминантного миокардита. Если пациент переживет острую фазу, через несколько недель может произойти значительное улучшение или даже полная нормализация систолической функции ЛЖ с хорошим долгосрочным прогнозом. Это характерно для всех типов миокардита с систолической дисфункцией и СН в дебюте, затем функция ЛЖ спонтанно или после стандартной терапии в половине случаев улучшается. Поэтому целесообразно отложить радикальные терапевтические решения (например, имплантацию устройства для сердечной ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора или без нее, трансплантацию сердца) на период 3–6 мес после острой фазы (если позволяет клиническая ситуация) [4].

60% пациентов с миокардитом имеют предшествующие гриппоподобные симптомы. У 10% пациентов с гриппом были обнаружены отклонения электрокардиограммы (ЭКГ) от нормы [3].

Боль в груди также является частым проявлением миокардита. У некоторых пациентов может быть клиническая картина острого инфаркта миокарда с изменениями на ЭКГ и нарушением локальной сократимости ЛЖ при интактных коронарных артериях [5].

Иногда миокардит проявляется системной или легочной тромбоэмболией. Механизм гиперкоагуляции не совсем ясен, у 15% пациентов с миокардитом при трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) выявляется внутрижелудочковый тромбоз [3].

Кроме того, миокардит может проявляться обмороками, сердцебиением, внезапной смертью от фатальных нарушений ритма и проводимости [5].

Методы диагностики миокардита и воспалительной кардиомиопатии

Серологические исследования для диагностики миокардита, как правило, бесполезны из-за высокой фоновой серопозитивности [3].

Клинический анализ крови

В общем анализе крови может быть повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и увеличение количества лейкоцитов (на 25%) [5].

Биохимический анализ крови

В биохимическом анализе крови у 80–95% больных выявляют повышение маркеров воспаления – уровня С-реактивного белка (на 60%). У 12% пациентов может наблюдаться повышение уровня общей креатинфосфокиназы, в том числе МВ-фракции, что осложняет проведение дифференциальной диагностики между миокардитом и острым инфарктом миокарда [5]. Также выявляют повышение биомаркеров некроза миокарда (высокочувствительных тропонинов), хотя корреляция между высвобождением тропонина и тяжестью сердечной дисфункции слабая [2].

Исследование уровня NT-proBNP

Уровень предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) коррелирует с наличием СН.

Изменения на ЭКГ при миокардите:

1. Синусовая тахикардия.
2. Диффузные изменения ST–T.
3. Удлинение интервала QT.
4. Блокады ножек пучка Гиса (блокада левой ножки у 20% пациентов).
5. Картина острого инфаркта миокарда.
6. Полная поперечная блокада сердца.
7. Наджелудочковые тахиаритмии.
8. Желудочковые тахиаритмии [5].

Эхокардиография

У пациентов с миокардитом часто наблюдается систолическая дисфункция ЛЖ, которая отражается снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ. Могут быть нарушения локальной сократимости, которые отражают очаговую природу воспалительного процесса. Размеры ЛЖ обычно в острой фазе миокардита не увеличиваются. Часто наблюдается тромбоз ЛЖ. Редко при значительном воспалении на ранних этапах заболевания может быть обнаружен трабекулярный паттерн утолщения стенки желудочка [5].

Даже при нормальной ФВ ЛЖ наличие увеличенной толщины стенок, умеренной сегментарной гипокинезии, диастолической дисфункции, нарушений при тканевой допплерографии, легкой дисфункции правого желудочка, перикардиального выпота и аномальной эхогенности миокарда может свидетельствовать о миокардите. В ранней фазе размеры ЛЖ, как правило, нормальные, даже когда ФВ ЛЖ низкая или очень низкая. ФВ ЛЖ является мощным прогностическим маркером. Сердечная функция может быстро меняться при миокардите спонтанно или после лечения [2].

Эндомиокардиальная биопсия

Эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) остается «золотым стандартом» диагностики миокардита, а современные иммуногистохимические методы повышают чувствительность по сравнению с традиционными гистопатологическими Далласскими критериями. Результаты биопсии имеют значение для выбора терапии при гигантоклеточном, эозинофильном миокардите, саркоидозе; соответственно ЭМБ показана таким пациентам [3]. Однако ЭМБ сопряжена с сердечными осложнениями у 1–2% пациентов в экспертных центрах, у 8,9% – в центрах с небольшим опытом [2].

Магнитно-резонансная томография

Самый важный неинвазивный метод диагностики миокардита – магнитно-резонансная томография (МРТ), которая в настоящее время является широкодоступной и позволяет оценить как морфологические (гиперемию, отек, некроз и фиброз миокарда, наличие перикардиального выпота), так и функциональные (нарушения сократимости) патологические изменения миокарда.

В 2009 г. опубликованы МРТ-критерии диагностики острого миокардита («критерии озера Луизы», «Lake-Louise Criteria»), которые включают 3 признака воспаления миокарда: (1) гиперемия – интенсивное раннее контрастирование миокарда, превышающее усиление сигнала от скелетной мышцы более чем в 4 раза; (2) отек – повышение интенсивности сигнала от миокарда на Т2-взвешенных томограммах, более чем в 2 раза превышающее сигнал от скелетной мышцы; (3) отсроченное контрастирование миокарда – соответствует участкам повреждения кардиомиоцитов или развития фиброза. Если 2 из этих 3 критериев положительны, ОМ может быть диагностирован с чувствительностью 74% и специфичностью 86%. В последнее время предложены методики Т2-картирования для более точной оценки отека и Т1-картирования с определением внеклеточного объема для диагностики поражения интерстиция. Использование обновленных критериев с добавлением картирования позволяет улучшить чувствительность до 87,5%, специфичность – до 96,2% [2].

Лечение миокардита и воспалительной кардиомиопатии

Особенности терапии вирусного миокардита с исходом в ДКМП следующие:

• нет данных о регулярном применении иммунодепрессантов
• может быть эффективен иммуноглобулин
• лечение СН в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями [5]: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ)/блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), бета-блокаторы и антагонисты альдостерона [4]. Ангиотензиновые рецепторы и неприлизина ингибитор (АРНИ) и ингибиторы SGLT2 в лечении миокардита изучены недостаточно

В большинстве случаев выздоровление происходит спонтанно через несколько недель, поэтому целесообразно отложить принятие важных терапевтических решений на 3–6 мес после начала лечения.

Представляем клиническое наблюдение трансформации вирусного миокардита в воспалительную КМП, динамику клинических и гемодинамических проявлений на фоне подобранной консервативной терапии, которая помогла избежать трансплантации сердца и способствовала стабилизации состояния пациента и улучшению его качества жизни.

Клиническое наблюдение

В 2015 г. пациент, 24 года, перенес острую респираторную вирусную инфекцию. Через 1 мес после перенесенного заболевания госпитализирован в районную больницу с жалобами на общую слабость, одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. При проведении рентгенографии органов грудной клетки выявлено увеличение тени сердца, диагностирован миокардит. Несмотря на проводимую многокомпонентную терапию (в том числе диуретиками, глюкокортикоидами), сохранялась выраженная клиническая симптоматика (IV функциональный класс СН), в связи с чем пациенту была предложена трансплантация сердца, от которой он категорически отказался, после чего был переведен в ГКБ г. Москвы.

При объективном обследовании выявлены признаки застоя по большому и малому кругу кровообращения. Над поверхностью легких выслушивалось умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах обоих легких. Частота дыхания составляла 22 в минуту, ЧСС – 66 в минуту, уровень артериального давления – 120/70 мм рт.ст. Печень при пальпации выступала из-под края реберной дуги на 2 см.

В общем анализе крови отмечалось повышение гемоглобина до 187 г/л (N – 130–160 г/л), эритроцитов до 6,59×10¹²/л (N – 4,5–5,1×10¹²/л, лейкоцитов до 20,0×10⁹/л (N – 4–9×10⁹/л).

В биохимическом анализе крови отмечалось повышение аспартатаминотрансферазы – 77 МЕ/л (N – 38 МЕ/л), аланинаминотрансферазы – 204 МЕ/л (N – 46 МЕ/л), лактатдегидрогеназы общей – 580 МЕ/л (N – 250 МЕ/л), гаммаглутамилтранспептидазы – 500 МЕ/л (N – 55 МЕ/л), С-реактивного белка – 15,5 (N – 0–5), D-димера – 9520 нг/мл (N – до 500 нг/мл).

На ЭКГ регистрировались синусовый ритм с ЧСС 80 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, отрицательный зубец T в отведениях I, AVL, V₅–V₆.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ: основной ритм – синусовый со средней ЧСС 92 в минуту, пауз не выявлено, 3 наджелудочковые экстрасистолы, 27 желудочковых экстрасистол.

По данным ЭхоКГ выявлена выраженная дилатация: конечный диастолический объем (КДО) ЛЖ – 391,7 мл, конечный систолический объем ЛЖ – 252,6 мл, систолическая дисфункция ЛЖ – ФВ ЛЖ составила 35,5%, нарушение локальной сократимости ЛЖ – акинез в области верхушки, апикального отдела боковой и задней стенки, объем левого предсердия (ЛП) – 56,3 мл, объем правого предсердия (ПП) – 74 мл. В области верхушки сердца выявлено изоэхогенное образование 5,3×3,95 см с флотирующим фрагментом 3,36×1,16 см.

При коронароангиографии – интактные коронарные артерии.

По данным УЗИ органов брюшной полости выявлена спленомегалия (13,83×7,11×10,8 см).

В динамике выполнена сцинтиграфия миокарда (рис. 1). На томосцинтиграммах визуализировался миокард увеличенного ЛЖ (КДО ЛЖ 280 мл) c точечным умеренным снижением перфузии верхушки и гипокинезом межжелудочковой перегородки с переходом на переднюю и заднюю стенки. Также выявлена диастолическая дисфункция со снижением параметров раннего и позднего наполнения. ФВ ЛЖ 39%. Топографически в зонах дисфункции перфузия миокарда сохранена, что не позволило исключить текущий воспалительный процесс.

В связи с повышением уровня гемоглобина, эритроцитозом, лейкоцитозом, повышением уровня D-димера, внутрисердечным тромбозом, увеличением селезенки были исследованы мутации гена BCR-abl и гена Jak-2 киназы для дифференциальной диагностики с истинной полицитемией. Мутации не выявлены. Наличие хронического миелопролиферативного заболевания исключено, эритроцитоз обусловлен массивной диуретической терапией в первом лечебном учреждении.

Пациенту был поставлен диагноз: острый миокардит. Осложнение: тромбоз полости левого желудочка. Хроническая СН IIБ стадии, II функциональный класс. Проведено лечение диуретиком (фуросемид 200 мг 1 раз в сутки), ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ – периндоприл 2,5 мг 1 раз в сутки), бета-адреноблокатором (бисопролол 7,5 мг 1 раз в сутки), антикоагулянтом прямого действия (эноксапарин натрия 40 мг 1 раз в сутки) с переводом на антикоагулянт непрямого действия (варфарин, титрация дозы под контролем международного нормализованного отношения). Выписан из стационара с улучшением состояния, с рекомендациями амбулаторного продолжения антикоагулянтной и поддерживающей терапии СН, динамического контроля анализа крови и ЭхоКГ.

В 2018 г. пациент обратился в клинику с целью контроля динамики состояния. При осмотре симптомов и признаков СН в покое нет. По данным общего, биохимического анализов крови – патологии не выявлено.

При ЭхоКГ (рис. 2) выявлены дилатация, нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ, снижение его систолической функции, дилатация ПЖ, ЛП. ФВ ЛЖ 51,5%. Объем ЛП – 99,64 мл, объем ПП – 35,62 мл, КДО ЛЖ – 237,5 мл, конечный систолический объем ЛЖ – 117 мл, т.е. выявлено улучшение систолической функции, отсутствие тромба в полости ЛЖ.

Проведена МРТ сердца (рис. 3): данных за дополнительные образования и тромбы в полостях сердца не получено. Очагового поражения миокарда желудочков ишемического или воспалительного характера не выявлено. Умеренное расширение левых отделов сердца. ФВ ЛЖ 40%. Выявлена повышенная трабекулярность миокарда передней, боковой и нижней стенок ЛЖ в апикальном сегменте и верхушке.

Проведена коррекция терапии: варфарин заменен на прямой ингибитор тромбина (дабигатрана этексилат 110 мг 2 раза в сутки), рекомендовано продолжение приема периндоприла 2,5 мг 1 раз в сутки, бисопролола 7,5 мг 1 раз в сутки.

В 2020 г. при плановом осмотре жалоб не предъявляет, симптомов и признаков СН нет, ЭКГ – без отрицательной динамики (рис. 4).

При ЭхоКГ (рис. 5) выявлено: КДО ЛЖ – 206,3 мл, ФВ ЛЖ – 49,6%, нарушение диастолической функции ЛЖ (1-й тип), митральная, трикуспидальная, легочная регургитация I степени.

Выявлено снижение уровня NTproBNP <60 пг/мл.

С целью исключения генетической природы кардиомиопатии проведено полное секвенирование генома. Генетических вариантов, имеющих отношение к КМП, не обнаружено.

Результаты клинического и биохимического анализов крови, клинического анализа мочи в норме.

Проведена коррекция терапии: в связи с разрешением тромбоза уменьшена доза прямого ингибитора тромбина (дабигатрана этексилат 75 мг 2 раза в сутки), через 36 ч после отмены периндоприла переведен на антагонист рецепторов ангиотензина II и ингибитор неприлизина (АРНИ) (валсартан/сакубитрил 25 мг 2 раза в сутки). На фоне проводимой терапии компенсирован на уровне I ФК, ведет активный образ жизни, работает преподавателем физической культуры в вузе.

Обсуждение

У пациента, 24 года, после острой респираторной вирусной инфекции был установлен диагноз миокардита на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра, лабораторных (биохимического и клинического анализов крови, уровня предшественника натрийуретического пептида), инструментальных (рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, трансторакального ЭхоКГ, коронароангиографии, перфузионной томосцинтиграфии миокарда с ^99mTс-тетрофосмином, МРТ) методов исследования. Эндомиокардиальная биопсия не проводилась в связи с тяжелым состоянием пациента и отсутствием технической возможности.

В попытке задокументировать морфологическое прогрессирование острого идиопатического миокардита до терминальной ДКМП в Стэндфордском медицинском центре были обследованы 20 пациентов (возраст варьировал от 6 мес до 62 лет) с диагнозом «миокардит», которым проводились серийные эндомиокардиальные биопсии с интервалом от 1 мес до 2 лет. 15 из 20 пациентов получали иммунодепрессанты по поводу миокардита. У 10 из 15 пациентов, прошедших лечение, наступила клиническая стабилизация. В остальных 5 случаях отмечено ухудшение течения СН, что у 1 пациента потребовало трансплантации сердца. Из 5 пациентов, которые не получали иммуносупрессию, 2 стабилизировались спонтанно, у 3 развилась СН, 2 из которых впоследствии выполнена трансплантация сердца [8].

В ходе данного исследования были найдены некоторые доказательства того, что ДКМП может быть конечным результатом острого миокардита. Однако не все случаи острого миокардита прогрессируют до ДКМП, и лечение стероидами не обязательно предотвращает прогрессирование миокардита [9].

Хотя количество включенных в данное исследование пациентов слишком мало, чтобы делать выводы, похоже, что в некоторых случаях миокардит может разрешаться спонтанно, а в других – прогрессировать до ДКМП независимо от того, получает ли пациент иммуносупрессию [9].

В другой публикации не подтверждена эффективность лечения миокардита иммунодепрессантами. Функция желудочков улучшилась независимо от того, получали ли пациенты иммуносупрессивную терапию [8].

Проанализированы результаты 9 исследований, в которые были включены 342 пациента, получавших иммуносупрессию, и 267 пациентов, получавших обычную терапию. Показано, что иммуносупрессивная терапия не влияет на смертность или потребность в трансплантации сердца, но способствует улучшению систолической функции ЛЖ и может рассматриваться как дополнение к традиционному лечению при его неэффективности [4].

Описанный нами пациент в 2015 г. в районной больнице получал глюкокортикоиды в течение 3 нед без существенного эффекта.

Для исключения генетической природы ДКМП и повышенной трабекуляризации ЛЖ пациенту проведено полное секвенирование генома, не обнаружившее генетических вариантов, имеющих отношение к кардиомиопатиям.

В настоящее время генетический этиологический фактор распознается почти у 50% пациентов с ДКМП. На сегодняшний день идентифицировано более 50 генов, кодирующих белки, ответственные за несколько клеточных структур, вероятно участвующих в патогенезе. Несмотря на это, до 20% ДКМП являются идиопатическими. Возможно, подавляющее большинство из них связано с еще не идентифицированными генетическими мутациями или с хроническими воспалительными процессами [10].

До настоящего времени не совсем понятно, почему только у небольшой части пациентов с инфекциями развивается миокардит, и только у части из них в исходе формируется воспалительная КМП, что подчеркивает роль возможной генетической предрасположенности [10]. Возможно, структурные генетические модификации способствуют сохранению и прогрессированию миокардита. До сих пор не ясно, влияет вирусная инфекция непосредственно на развитие ДКМП или она представляет собой триггер для проявления генетически детерминированной ДКМП. Для понимания механизмов, ведущих к развитию воспалительной ДКМП, и улучшения стратификации риска пациентов требуется взаимодействие клинических и фундаментальных исследований [10]. Необходимы дальнейшие исследования для выяснения взаимосвязи миокардита и воспалительной КМП и понимания их патогенетических основ [2].

Представленному пациенту проведена терапия диуретиком, ИАПФ, бета-адреноблокатором, антикоагулянтом прямого действия с переводом на антикоагулянт непрямого действия, затем перевод на прямой ингибитор тромбина, замена ИАПФ на АРНИ, что соответствует клиническим рекомендациям по ведению миокардита и СН [11–13].

Идеальная продолжительность фармакотерапии после восстановления функции ЛЖ не определена [14]. Приблизительно у трети пациентов с ДКМП может наблюдаться частичное или полное выздоровление при медикаментозном лечении, что связано с благоприятным прогнозом. Имеются данные, что пациенты должны получать по крайней мере в течение 3 мес оптимальную медикаментозноую терапию, но функциональное восстановление ЛЖ может быть длительным [3]. Представленный пациент получает лечение в течение 9 лет наблюдения.

Показано, что празозин, доксазозин, верапамил, каптоприл эффективны при лечении вирусного миокардита и ДКМП. Это может быть обусловлено участием микрососудистого спазма в переходе вирусного миокардита в ДКМП и его частичным устранением на фоне терапии данными препаратами [15].

В работе «Viral heart disease – treatment» поднят вопрос об эффективности стандартной терапии СН при ДКМП в исходе вирусного миокардита. В ряде случаев каптоприл, олмесартан и лозартан эффективно снижали воспаление, фиброз и некроз кардиомиоцитов. В модели на крысах торасемид задерживал прогрессирование миокардита до ДКМП, развитие фиброза, гипертрофии кардиомиоцитов. Карведилол, в отличие от метопролола и пропранолола, оказывал иммунодепрессивное и антиоксидантное воздействие. Стоит отметить, что в модели мышей эплеренон ингибировал протеазы тучных клеток, тем самым уменьшал фиброз [14].

Данные показывают, что ранняя блокада минералокортикоидных рецепторов эплереноном оказывает плейотропное действие, в том числе иммуномодулирующее, антиоксидантное и антиапоптотическое, и предотвращает неблагоприятное ремоделирование и дисфункцию сердца, не влияя на вирусную нагрузку в сердце в модели персистирующего вирусного миокардита у мышей. Это свидетельствует о том, что эплеренон является идеальным препаратом для лечения острого миокардита с СН. Однако современные рекомендации не рассматривают терапию антагонистами альдостерона при остром миокардите, что указывает на необходимость проверки этой новой терапевтической концепции в клинических испытаниях [7]. Антагонист альдостерона и ингибитор SGLT2 представленному пациенту не были назначены в связи со стойкой компенсацией без соответствующих препаратов.

При миокардите посредством активации врожденной и адаптивной иммунной системы развиваются систолическая дисфункция, микрососудистая ишемия и фиброз, что приводит к механическому стрессу с точки зрения напряжения стенки, напряжения сдвига и объемной нагрузки. Механический стресс, в свою очередь, индуцирует пути механотрансдукции с участием интегринов и родственных интегринам белков, которые стимулируют выработку хемокинов и активируют иммунные клетки, дополнительно усиливая воспалительный процесс. Следовательно, механическая разгрузка может быть еще одной новой стратегией лечения миокардита [16].

Заключение

Таким образом, данное клиническое наблюдение показывает, что при своевременной диагностике и подборе оптимальной терапии возможно благоприятное течение воспалительной КМП и достижение хорошего качества жизни пациента даже при отсутствии эффекта от иммуносупрессивной терапии и изначальных показаниях к трансплантации сердца.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Резник Елена Владимировна (Elena V. Reznik) – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Института клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; врач-терапевт, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики, врач ультразвуковой диагностики, клинический фармаколог, ГБУЗ «ГКБ № 31 им. акад. Г.М. Савельевой» ДЗМ; врач-кардиолог Центра персонифицированной медицины «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация

E-mail: reznik_ev@rsmu.ru
https://orcid.org/0000-0001-7479-418X

Азарова Александра Николаевна (Aleksandra N. Azarova) – ординатор 2-го года кафедры факультетской терапии лечебного факультета, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Российская Федерация

E-mail: azarova.280@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-5496-8568

Устюжанин Дмитрий Владимирович (Dmitry V. Ustyuzhanin) – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела томографии, ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация

E-mail: DVUstyuzhanin@Cardio.ru
https://orcid.org/0000-0003-4374-1063

Остроумов Евгений Николаевич (Evgeny N. Ostroumov) – доктор медицинских наук, профессор, старший преподаватель учебного отдела, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» ДЗМ, Москва, Российская Федерация

E-mail: oenmagadan@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-8915-5388

Голухов Георгий Натанович (Georgy N. Golukhov) – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, полковник медицинской службы, президент ГБУЗ «ГКБ № 31 им. акад. Г.М. Савельевой» ДЗМ; заместитель председателя Общественного совета при ДЗМ, Москва, Российская Федерация

E-mail: gkb31@zdrav.mos.ru
https://orcid.org/0000-0002-0161-005X

Литература

1. Imanaka-Yoshida K. Inflammation in myocardial disease: from myocarditis to dilated cardiomyopathy // Pathol. Int. 2020. Vol. 70, N 1. P. 1–11. DOI: https://doi.org/10.1111/pin.12868 Epub 2019 Nov 5. PMID: 31691489.
2. Ammirati E., Frigerio M., Adler E.D., Basso C., Birnie D.H., Brambatti M. et al. Management of acute myocarditis and chronic inflammatory cardiomyopathy: an expert consensus document // Circ. Heart Fail. 2020. Vol. 13, N 11.
   Article ID e007405. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007405 Epub 2020 Nov 12. PMID: 33176455;
   PMCID: PMC7673642.
3. Japp A.G., Gulati A., Cook S.A., Cowie M.R., Prasad S.K. The diagnosis and evaluation of dilated cardiomyopathy // J. Am. Coll. Cardiol. 2016. Vol. 67, N 25. P. 2996–3010. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.03.590
4. Krejci J., Mlejnek D., Sochorova D., Nemec P. Inflammatory cardiomyopathy: a current view on the pathophysiology, diagnosis, and treatment // Biomed. Res. Int. 2016. Vol. 2016. Article ID 4087632. DOI: https://doi.org/10.1155/2016/4087632 Epub 2016 Jun 12. PMID: 27382566; PMCID: PMC4921131.
5. Kearney M.T., Cotton J.M., Richardson P.J., Shah A.M. Viral myocarditis and dilated cardiomyopathy: mechanisms, manifestations, and management // Postgrad. Med. J. 2001. Vol. 77, N 903. P. 4–10. DOI: https://doi.org/10.1136/pmj.77.903.4 PMID: 11123385; PMCID: PMC1741887.
6. Арутюнов Г.П., Палеев Ф.Н., Моисеева О.М. и др. Клинические рекомендации МЗ РФ. Миокардиты. Минздрав РФ, 2020 [Электронный ресурс] URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/153_1#doc_a1 (дата обращения 04.12.2021)
7. Tschöpe C., Ammirati E., Bozkurt B., Caforio A.L.P., Cooper L.T., Felix S.B. et al. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions // Nat. Rev. Cardiol. 2021. Vol. 18, N 3. P. 169–193. DOI: https://doi.org/10.1038/s41569-020-00435-x Epub 2020 Oct 12. PMID: 33046850; PMCID: PMC7548534.
8. Mason J.W., O’Connell J.B., Herskowitz A., Rose N.R., McManus B.M., Billingham M.E. et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators // N. Engl. J. Med. 1995. Vol. 333, N 5. P. 269–275. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJM199508033330501 PMID: 7596370.
9. Billingham M.E., Tazelaar H.D. The morphological progression of viral myocarditis // Postgrad. Med. J. 1986. Vol. 62, N 728. P. 581–584. DOI: https://doi.org/10.1136/pgmj.62.728.581 PMID: 3774698; PMCID: PMC2418781.
10. Cannata’ A., Artico J., Gentile P., Merlo M., Sinagra G. Myocarditis evolving in cardiomyopathy: when genetics and offending causes work together // Eur. Heart J. Suppl. 2019. Vol. 21, suppl. B. P. B90–B95. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/suz033 Epub 2019 Mar 29. PMID: 30948961; PMCID: PMC6439912.
11. Nicolas D., Kerndt C.C., Reed M. Sacubitril/Valsartan. StatPearls Publishing, 2022.
12. Książczyk M., Lelonek M. Angiotensin receptor/neprilysin inhibitor-a breakthrough in chronic heart failure therapy: summary of subanalysis on PARADIGM-HF trial findings // Heart Fail. Rev. 2020. Vol. 25, N 3. P. 393–402. DOI: https://doi.org/10.1007/s10741-019-09879-x PMID: 31713710; PMCID: PMC7181555.
13. Pawlak A., Gil K.E., Dörr M. Viral heart disease – treatment // Kardiol. Pol. 2017. Vol. 75, N 12. P. 1300–1306. DOI: https://doi.org/10.5603/KP.a2017.0141 Epub 2017 Jul 17. PMID: 28715067.
14. Kawai C. From myocarditis to cardiomyopathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future // Circulation. 1999. Vol. 99, N 8. P. 1091–1100. DOI: https://doi.org/10.1161/01.cir.99.8.1091 PMID: 10051305.
15. Tschöpe C., Cooper L.T., Torre-Amione G., Van Linthout S. Management of myocarditis-related cardiomyopathy in adults // Circ. Res. 2019. Vol. 124, N 11. P. 1568–1583. DOI: https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.118.313578