Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) занимает 2-е место в мире и 1-е место в Российской Федерации по заболеваемости среди злокачественных опухолей у мужчин [1, 6]. Несмотря на высокую эффективность методов радикального лечения РПЖ (лучевая терапия, радикальная простатэктомия), у 20–50% пациентов развивается биохимический рецидив [2]. Определение биохимического рецидива РПЖ зависит от вида проведенного первичного лечения. После радикальной простатэктомии биохимический рецидив характеризуется как рост простатоспецифического антигена (ПСА) в двух последовательных измерениях или при достижении уровня ≥ 0,2 нг/мл [2, 7]. После радикальной лучевой терапии отмечается повышение ПСА на ≥ 2 нг/мл от наименьшего значения независимо от сопутствующей гормонотерапии [3, 7]. Ключевым прогностическим фактором при биохимическом рецидиве является время удвоения уровня ПСА: при значении ≤ 9 мес риск развития метастатического заболевания существенно возрастает. В этой группе пациентов раннее начало системной терапии имеет принципиальное значение [3].

До недавнего времени стандартом лечения пациентов с неметастатическим гормоночувствительным РПЖ и биохимическим рецидивом высокого риска была андроген-депривационная терапия (АДТ) [4]. Однако результаты исследования EMBARK (S. J. Freedland и соавт., 2023) изменили парадигму лечения данной когорты пациентов. Добавление энзалутамида к АДТ привело к статистически значимому снижению риска смерти на 40% по сравнению с монотерапией АДТ [отношение рисков (ОР) 0,597; p=0,0006]. При медиане наблюдения 94 мес 8-летняя общая выживаемость составила около 79% в группе комбинации против 69,5% в группе АДТ. По результатам исследования, добавление энзалутамида к АДТ достоверно улучшило общую выживаемость по сравнению с монотерапией АДТ [4, 5]. Расхождение кривых Каплана–Мейера становилось клинически значимым после 2–3 лет наблюдения и сохранялось весь период наблюдения [4, 5]. Кривые общей выживаемости представлены на рис. 1.

В Российской Федерации в 2024 г. выявлено 65 200 новых случаев РПЖ, у 18,1% пациентов диагноз установлен в IV стадии, при которой 5-летняя выживаемость не превышает 29% [6]. Оптимизация терапии на стадии биохимического рецидива высокого риска позволяет отсрочить развитие метастазов и сохранить качество жизни.

Клиническое наблюдение

Пациент: мужчина, 85 лет, пенсионер. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет 2-го типа (компенсированный), гипертоническая болезнь II стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 2. ECOG 1.

Анамнез заболевания. В январе 2023 г. появились жалобы на учащенное мочеиспускание, обратился к урологу, уровень ПСА составил 16 нг/мл. По результатам гистологического исследования верифицирована ацинарная аденокарцинома предстательной железы, сумма по Глисону 3+4 (ISUP grade 2). По данным компьютерной томографии (КТ) вторичных очагов не обнаружено. Установлен диагноз: рак предстательной железы cT2bN0M0, IIB стадия, группа риска промежуточная неблагоприятная.

Первичное лечение. В январе–феврале 2023 г. проведена лучевая терапия на предстательную железу в суммарной очаговой дозе 60 Гр. С марта 2023 г. назначен гозерелин 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней в течение 6 мес. После завершения АДТ продолжалось динамическое наблюдение. ПСА в сентябре 2023 г. составил 0,01 нг/мл (nadir).

Развитие биохимического рецидива. С октября 2024 г. пациент отметил нарастание слабости, отмечено прогрессирующее нарастание уровня ПСА: 2,2 нг/мл (11/2024), 3,4 нг/мл (12/2024), 8,12 нг/мл (02/2025). Время удвоения уровня ПСА около 4 мес. Молекулярно-генетическое исследование: мутаций в генах HRR не обнаружено.

Визуализация. В марте 2025 г. проведены КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, магнитно-резонансная томография малого таза, остеосцинтиграфия; вторичных очагов не выявлено, результаты визуализации представлены на рис. 2. Установлен биохимический рецидив неметастатического гормоночувствительного рака предстательной железы. На основании критериев исследования EMBARK (исходный ПСА > 2 нг/мл после лучевой терапии, время удвоения ПСА < 9 мес), у пациента группа высокого риска. Рекомендовано проведение гормонотерапии первой линии по схеме: энзалутамид 160 мг ежедневно внутрь + гозерелин 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней.

Лечение. С марта 2025 г. пациент получает гормонотерапию первой линии по рекомендованной схеме. Динамика уровня ПСА на фоне терапии представлена в таблице.

Отмечено быстрое достижение глубокого и устойчивого биохимического ответа на фоне терапии.

Оценка эффективности. По данным позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии (ПЭТ-КТ) с простат-специфическим мембранным антигеном (ПСМА) от 11/2025 патологической гиперэкспрессии ПСМА не обнаружено. По данным КТ органов грудной клетки, брюшной полости, малого таза от 03/2026: вторичных очагов не выявлено.

Клинический эффект и переносимость. С мая 2025 г. отмечено уменьшение слабости, улучшение аппетита. Переносимость терапии удовлетворительная. За время лечения зарегистрированы «приливы» I степени, слабость I степени, артралгия I степени. Нежелательных явлений III–IV степени по критериям CTCAE v 5.0 не зарегистрировано. Коррекция дозы не потребовалась.

На момент наблюдения (апрель 2026 г.) сохраняется глубокий биохимический ответ продолжительностью более 12 мес.

Обсуждение

Подходы к лечению пациентов с биохимическим рецидивом после радикальной лучевой терапии остаются гетерогенными. Ключевым прогностическим фактором развития метастатического заболевания является время удвоения ПСА. При значении времени удвоения ПСА ≤ 9 мес риск развития отдаленных метастазов и смерти от РПЖ существенно возрастает [3]. Согласно клиническим рекомендациям RUSSCO, пациентам данной группы показано раннее начало системной комбинированной терапии [7].

До результатов рандомизированного исследования EMBARK стандартом лечения пациентов с неметастатическим гормоночувствительным РПЖ и биохимическим рецидивом высокого риска оставалась АДТ, однако выбор между монотерапией и комбинированными подходами оставался дискутабельным [7]. Результаты рандомизированного исследования EMBARK продемонстрировали, что добавление энзалутамида к АДТ достоверно улучшает клинические исходы у данной категории пациентов [4].

В исследовании EMBARK (n=1068) комбинация энзалутамида с агонистом лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ) показала значимое увеличение выживаемости без метастазов: 5-летняя выживаемость составила 87,3 против 71,4% в группе монотерапии АДТ (ОР 0,42; p < 0,0001) [4]. Финальный анализ общей выживаемости подтвердил преимущество комбинации, продемонстрировав снижение риска смерти на 40% (ОР 0,597; p=0,0006) [5]. Таким образом, ранняя интенсификация гормональной терапии стала новым стандартом ведения пациентов с биохимическим рецидивом высокого риска.

Представленное клиническое наблюдение полностью соответствует критериям включения исследования EMBARK: предшествующая лучевая терапия, уровень ПСА > 2 нг/мл выше надира, время удвоения ПСА менее 9 мес и отсутствие метастатического поражения по данным визуализирующих методов исследования. Эти данные позволили обосновать выбор комбинации энзалутамида с ЛГРГ в качестве терапии первой линии.

Пожилой возраст и коморбидность пациента заслуживают отдельного внимания. В исследовании EMBARK пациенты старше 75 лет составляли значимую долю популяции, однако профиль безопасности энзалутамида не отличался от более молодой группы, в обеих группах преобладали нежелательные явления I–II степени, включая «приливы», слабость и артралгии [4]. У пациентов также не отмечено нежелательных явлений ≥ III степени, что подтверждает возможность применения данной стратегии у пациентов гериатрического профиля.

Достижение глубокого биохимического ответа (ПСА 0,001 нг/мл) и отсутствие патологической гиперэкспрессии ПСМА, по данным ПЭТ-КТ, свидетельствуют о выраженном противоопухолевом эффекте терапии. По данным EMBARK, снижение ПСА до неопределяемого уровня (< 0,2 нг/мл) наблюдалось у большинства пациентов в группе комбинации и ассоциировалось с благоприятным прогнозом [4]. Альтернативные варианты ведения данного пациента включали бы монотерапию АДТ или динамическое наблюдение. Однако при коротком времени удвоения ПСА (≤ 9 мес) такая тактика сопряжена с высоким риском быстрого прогрессирования и развития симптомных метастазов [3]. Назначение комбинированной терапии позволило не только достичь биохимической ремиссии, но и улучшить клиническое состояние пациента.

Представленное наблюдение подтверждает эффективность и безопасность ранней интенсификации гормональной терапии у пациентов с биохимическим рецидивом высокого риска и соответствует данным современных рандомизированных исследований.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует, что комбинация энзалутамида и агониста ЛГРГ является эффективной и безопасной терапевтической опцией у пациентов пожилого возраста с неметастатическим гормоночувствительным РПЖ и биохимическим рецидивом высокого риска. Достижение глубокого и устойчивого биохимического ответа, а также отсутствие признаков прогрессирования по данным визуализирующих методов исследования соответствуют результатам исследования EMBARK [4, 5]. Ранняя интенсификация гормональной терапии позволяет отсрочить развитие метастатического заболевания и сохранить качество жизни пациентов. Необходим дальнейший анализ отдаленных результатов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация:

Семенякин Игорь Владимирович (Igor V. Semeniakin) – доктор медицинских наук, профессор, медицинский директор
E-mail: Semeniakin.IV@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0003-3246-7337

Мочалова Анастасия Сергеевна (Anastasiya S. Mochalova)* – доктор медицинских наук, врач-онколог, заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном
E-mail: denisovaas@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-7681-5383

Алиэскеров Мирзахмед Велибекович (Mirzakhmed V. Alieskerov)* – врач-онколог, химиотерапевт, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном
E-mail: alieskerov.mv@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-4234-2254

Огородников Виталий Александрович (Vitaly A. Ogorodnikov) – врач-онколог, химиотерапевт, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном
E-mail: pspu-pmr@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-0392-8897

Литература

1. Bray F., Ferlay J., Soerjomataram I. et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries // CA Cancer J. Clin. 2018. Vol. 68, N 6. P. 394–424.
2. Freedland S. J., Suttman H., Nolen T. et al. Time to prostate-specific antigen recurrence after radical prostatectomy and risk of prostate cancer-specific mortality // J. Urol. 2006. Vol. 176, N 4. P. 1404–1408.
3. Van den Broeck T., van den Bergh R. C. N., Arfi N. et al. Prognostic value of biochemical recurrence following treatment with curative intent for prostate cancer: a systematic review // Eur. Urol. 2019. Vol. 75, N 6. P. 967–87.
4. Freedland S. J., De Giorgi U., Gleave M. et al. Enzalutamide plus leuprolide in patients with high-risk biochemical recurrence of prostate cancer (EMBARK): a randomised, double-blind, phase 3 trial // N. Engl. J. Med. 2023. Vol. 389, N 16. P. 1453–1465.
5. Freedland S. J., De Giorgi U., Gleave M. et al. Final overall survival analysis of the EMBARK trial: enzalutamide plus leuprolide vs placebo plus leuprolide in high-risk biochemical recurrence of prostate cancer. Presented at: ESMO Annual Meeting; October 17–21, 2025. Berlin, Germany, 2025. Abstr. LBA87.
6. Каприн А. Д., Старинский В. В., Шахзадова А. О. Состояние онкологической помощи населению России в 2024 году. Москва: МНИОИ им. П. А. Герцена, 2025. 275 с.
7. Носов Д. А., Волкова М. И., Гладков О. А. и др. Рак предстательной железы. Клинические рекомендации RUSSCO, часть 1.2 // Злокачественные опухоли. 2025. Т. 15, № 3s2. С. 251–286.