Введение

Гонартроз (остеоартроз коленного сустава) является одним из наиболее распространенных дегенеративно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата и представляет значимую медико-социальную проблему современного здравоохранения. Согласно данным глобального исследования Global Burden of Disease (2021), в мире зарегистрировано 374,7 млн случаев данного заболевания, при этом прогнозируется дальнейший рост: к 2045 г. ожидается 658,1 млн случаев [1]. В Российской Федерации также наблюдается неуклонный рост первичной и общей заболеваемости остеоартрозом, причем в структуре поражения коленных суставов традиционно преобладают женщины, независимо от возрастной группы [2, 3]. Переход заболевания в поздние стадии (III–IV по классификации Келлгрена и Лоуренса) ассоциирован с наиболее грубыми нарушениями функции и клинической симптоматикой, что объясняется критическим уровнем деструктивных изменений и значительным истощением компенсаторного потенциала пациента.

Патофизиология гонартроза и последующие биомеханические изменения двигательного стереотипа приводят к формированию патологической походки, характеризующейся перераспределением нагрузки на здоровую конечность, снижением скорости ходьбы, асимметрией временны́х и пространственных параметров шага [4]. Традиционно в клинической практике оценка состояния пациента базируется на инструментальных методах визуализации и клинических шкалах, направленных преимущественно на болевой синдром и рентгенологическую стадию. Однако такой подход не позволяет в полной мере охарактеризовать многогранность нарушений и, что наиболее важно, не учитывает ограничения активности и участия в социальной жизни, что критически значимо для реабилитационной практики, особенно на этапе подготовки к тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТЭКС).

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ), принятая Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 2001 г., предоставляет универсальный концептуальный язык для описания здоровья человека, интегрируя биомедицинскую и социальную модели [5]. Согласно клиническим рекомендациям, построенным на основе МКФ, реабилитация пациентов с гонартрозом требует комплексной оценки как функций организма (ощущение боли – b280, функции подвижности сустава – b710, мышечной силы – b730), так и уровня активности и участия (изменение позы тела – d410, поднятие и перенос объектов – d430, ходьба – d450, передвижение способами, отличающимися от ходьбы, – d455, одевание – d540) [6]. В исследовании C.-D. Liao и соавт. (2020) применение краткого набора МКФ для остеоартрита позволило не только выявить ключевые проблемные домены, но и объективно оценить эффективность реабилитационного вмешательства при ТЭКС [7].

В последние годы все большее признание получает биопсихосоциальный подход, в рамках которого психосоциальные факторы выступают не просто сопутствующими характеристиками заболевания, а самостоятельными предикторами долгосрочного функционального исхода. В ходе проспективного исследования под руководством L. Sharma с периодом наблюдения в 3 года было установлено: пациенты с лучшим исходным психическим статусом и более выраженной социальной поддержкой демонстрировали значительно меньшую вероятность ухудшения физической функции в отдаленном периоде [8]. При этом эффективность предоперационной реабилитации («преабилитации») у пациентов после ТЭКС подтверждена данными систематического обзора и метаанализа J. A. J. Keogh и соавт. (2025), которые заключили, что предоперационная реабилитация способствует снижению частоты осложнений, улучшению мышечной силы, качества жизни и самооценки функционального статуса [9].

Однако, несмотря на имеющиеся данные об успешном применении МКФ в реабилитации после эндопротезирования, вопросы практической реализации домен-ориентированного подхода для формирования индивидуальных программ предоперационной подготовки у пациентов с гонартрозом остаются недостаточно изученными. Отсутствуют стандартизированные алгоритмы перевода профиля функционирования пациента в конкретные реабилитационные вмешательства, не определены критерии выбора приоритетных доменов для различных клинических ситуаций. Более того, остается невыясненным, какие именно биопсихосоциальные факторы являются ключевыми предикторами нарушений походки у пациентов с III–IV стадиями гон­артроза на этапе подготовки к эндопротезированию.

Цель исследования – на основе анализа биопсихосоциальных факторов и ключевых доменов МКФ определить предикторы нарушений походки и разработать алгоритм формирования индивидуализированных программ предоперационной реабилитации для пациентов с гонартрозом III–IV стадии перед тотальным эндопротезированием коленного сустава.

Материал и методы

Проведено проспективное рандомизированное конт­ролируемое исследование с параллельными группами на базе Центра физической и реабилитационной медицины Клинической больницы в Отрадном АО «ГК «МЕДСИ». В исследование были включены пациенты в возрасте 55–75 лет с гонартрозом III–IV стадии по классификации Келлгрена и Лоуренса на этапе плановой предоперационной подготовки к первичному тотальному эндопротезированию коленного сустава. Критерии исключения: ожирение III степени (индекс массы тела ≥40 кг/м²), декомпенсированная соматическая патология, заболевания центральной и периферической нервной системы с моторными нарушениями, ментальные расстройства.

Все пациенты были разделены на 2 группы методом простой рандомизации. В контрольной группе (n=35) пациенты получали стандартную программу предоперационной реабилитации продолжительностью 2 нед (10 занятий, ежедневно по будням, 25 мин в день), которая включала групповую лечебную гимнастику с общими упражнениями на укрепление мышц нижних конечностей и повышение мобильности в коленном суставе, а также низкоинтенсивную магнитотерапию на область коленного сустава. В основной группе (n=35) пациенты получали индивидуализированные тренировки, разработанные на основе ключевых доменов МКФ. На первом этапе у каждого пациента формировался профиль функционирования с выделением приоритетных доменов: боль (b280), подвижность сустава (b710), мышечная сила (b730), ходьба (d450), социальное функционирование (d750, d760) и психоэмоциональный статус (b152). В соответствии с выявленными нарушениями в структуру того же 25-минутного занятия включались адресные вмешательства наряду с низкоинтенсивной магнитотерапией: при болевом синдроме и снижении мышечной силы акцент делался на изометрические упражнения для четырехглавой мышцы бедра, а также на упражнения с эластичными лентами; дополнительно проводилось кинезиотейпирование коленного сустава. При ограничении подвижности сустава выполнялись упражнения на пассивную и активную разработку. При нарушении стереотипа ходьбы проводилась тренировка на бегущей дорожке C-Mill с биологической обратной связью. При психоэмоциональных нарушениях использовались обучение диафрагмальному дыханию и краткое психологическое консультирование. При ограничении социального функционирования (d750, d760) проводились групповые мотивационные беседы, обучение в рамках «Школы эндопротезирования» (правила поведения после операции, использование средств опоры, адаптация бытовых условий), а также привлекались родственники к отдельным занятиям для моделирования домашней поддержки. Переоценка профиля МКФ проводилась по завершении 2-недельного курса реабилитации (на 14-й день) с целью итоговой оценки эффективности. Для основной группы также проводилась динамическая коррекция реабилитационной программы в промежуточной точке (на 7-й день). Оценка функционального статуса проводилась до начала реабилитации, по окончании 2-недельного курса и через 1 нед после операции. Оценивали выраженность болевого синдрома по Визуальной аналоговой шкале, амплитуду движений в коленном суставе (гониометрия), мышечную силу четырехглавой мышцы бедра (шкала MRC), функциональную мобильность (тест «Встань и иди» – TUG), скорость ходьбы и параметры асимметрии шага (подометрическая дорожка C-Mill), функциональный статус по шкалам WOMAC и LEFS, качество жизни по опроснику EQ-5D-5L, SF-36, а также уровень тревоги и депрессии по госпитальной шкале HADS.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета SPSS Statistics 26.0. Для сравнения групп применяли U-критерий Манна-Уитни, для внутригрупповой динамики – критерий Вилкоксона. Для выявления предикторов нарушений походки использовали LASSO-регрессию с 5-кратной перекрестной проверкой. Все количественные переменные перед анализом были стандартизованы (z-преобразование), поэтому представленные коэффициенты β являются стандартизированными. Уровень значимости принимали как p<0,05.

Результаты

В исследование были включены 70 пациентов с гон­артрозом III–IV стадии по классификации Келлгрена и Лоуренса, имевших направление на плановое первичное тотальное эндопротезирование коленного сустава. После рандомизации 35 пациентов вошли в контрольную группу (стандартная программа) и 35 пациентов – в основную группу (МКФ-ориентированная программа). Все пациенты завершили 2-недельный курс предоперационной реабилитации. Через 1 нед после операции повторное обследование прошли 68 пациентов (97,1%): по одному пациенту из каждой группы выбыли из-за отказа от участия.

Группы были сопоставимы по основным клинико-демографическим характеристикам (табл. 1). Распределение пациентов по стадиям гонартроза в контрольной группе: 21 с III стадией (60%) и 14 с IV стадией (40%); в основной группе – 22 пациента с III стадией (63%) и 13 пациентов с IV стадией (37%). Различий по стадиям между группами не выявлено (χ²=0,06, р=0,80).

Через 2 нед после окончания курса реабилитации у пациентов основной группы было отмечено статистически значимое улучшение по сравнению с контрольной группой (табл. 2). Для табл. 2–4 данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха Me [Q1; Q3]. Для оценки «до реабилитации» и «после реабилитации» количество участников (n=35) в каждой группе; для оценки «через 1 нед после операции» (n=34) в каждой группе. Межгрупповое сравнение проводили с использованием U-критерия Манна-Уитни. Внутригрупповые различия (сравнение с исходным уровнем) оценивали с помощью критерия Вилкоксона, уровень значимости p<0,05.

Функциональная мобильность и параметры ходьбы также продемонстрировали более выраженное улучшение в основной группе (табл. 3).

Качество жизни и психоэмоциональный статус также улучшились в обеих группах, однако в основной группе изменения были более выраженными (табл. 4).

Для выявления факторов, ассоциированных с параметрами ходьбы, была применена LASSO-регрессия с 5-кратной перекрестной проверкой на данных 68 пациентов, завершивших полный курс наблюдения. В результате отобраны следующие предикторы с ненулевыми коэффициентами: тест «Встань и иди» (β=0,058 для асимметрии двойной опоры), показатель функции по шкале WOMAC (β=0,089 для асимметрии опоры), социальное функционирование по опроснику SF-36 (β=0,053 для асимметрии опоры) и тест 10-метровой ходьбы (β=0,052 для асимметрии опоры). Модели продемонстрировали высокую объясняющую способность: скорректированный R² для асимметрии опоры составил 0,859, для асимметрии одинарной опоры – 0,974. Учитывая небольшой объем выборки, эти значения следует интерпретировать как предварительные, требующие подтверждения в дальнейших исследованиях.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования демонстрируют, что включение индивидуализированных тренировок, разработанных на основе ключевых доменов МКФ, в программу предоперационной реабилитации пациентов с гонартрозом III–IV стадии приводит к статистически значимому улучшению клинико-функциональных показателей, параметров ходьбы и качества жизни по сравнению со стандартной программой. Пациенты основной группы, получавшие МКФ-ориентированную программу, продемонстрировали более выраженное снижение болевого синдрома (на 36 против 20% в контрольной группе, р=0,01), увеличение амплитуды активного сгибания в коленном суставе (на 16 против 6°, р=0,02), а также более высокую скорость ходьбы (на 30 против 8%, р=0,008). Наблюдалось улучшение мышечной силы четырехглавой мышцы бедра по шкале MRC: в основной группе медиана мышечной силы по шкале MRC увеличилась с 4,0 до 5, тогда как в контрольной группе медиана не изменилась (4,0 балла до и после реабилитации); межгрупповое различие статистически значимо. Кроме того, в основной группе отмечено значимое улучшение качества жизни по опроснику EQ-5D-5L (с 0,52 до 0,68, р=0,02) и снижение уровня тревоги по шкале HADS (с 9 до 6 баллов, р=0,01), тогда как в контрольной группе эти изменения не достигли статистической значимости.

Полученные данные согласуются с результатами других исследований, подтверждающих эффективность предоперационной реабилитации («преабилитации») у пациентов после тотального эндопротезирования коленного сустава. В систематическом обзоре и метаанализе J. A. J. Keogh и соавт. (2025) было показано, что структурированная предоперационная реабилитация способствует снижению частоты осложнений, улучшению мышечной силы, объективной функции, качества жизни и самооценки функционального статуса пациентов [9]. Наше исследование дополняет эти данные, демонстрируя, что ключевым фактором эффективности предоперационной реабилитации является не просто факт проведения реабилитационных мероприятий, а их персонализация на основе профиля функционирования пациента с выделением приоритетных доменов МКФ.

Особый интерес представляет выявленная нами динамика параметров ходьбы. Асимметрия длины шага в основной группе снизилась с 23,0 [19,5; 27,0] до 10,5% [8,0; 13,0] после реабилитации (p<0,05 при внутригрупповом сравнении), в контрольной группе – с 22,5 [19,0; 26,0] до 18,0% [15,0; 21,0] (p<0,05 при внутригрупповом сравнении). Межгрупповое различие после реабилитации составило 7,5% в пользу основной группы (p=0,003). Через 1 нед после операции асимметрия в контрольной группе возросла до 26,0%, что отражает типичное послеоперационное ухудшение биомеханики ходьбы, обусловленное болевым синдромом, отеком мягких тканей и слабостью мышц. В основной группе этот рост был значительно менее выраженным (до 15,0%), что указывает на наличие переноса эффекта предоперационной подготовки в ранний послеоперационный период. Пациенты, получившие МКФ-ориентированную программу, сохранили лучшие показатели силы и подвижности, что позволило им быстрее восстановить физиологический паттерн ходьбы после операции.

Согласно данным литературы, при гонартрозе III–IV стадии формируется патологический стереотип ходьбы, характеризующийся перераспределением нагрузки на здоровую конечность, снижением скорости ходьбы и увеличением периода опоры на пораженной стороне [4]. В нашем исследовании применение тренировок на бегущей дорожке C-Mill с биологической обратной связью позволило не только объективно оценить эти нарушения, но и целенаправленно их корригировать. Визуальная обратная связь в реальном времени дала пациентам возможность осознанно контролировать симметрию шага и времени опоры, что способствовало формированию более физиологичного двигательного стереотипа. Эффективность подобного подхода подтверждена в рандомизированном контро­лируемом исследовании S. D. Uhlrich и соавт. (2025), где персонализированная тренировка ходьбы с биологической обратной связью у пациентов с медиальным гонартрозом привела к достоверному снижению болевого синдрома и нагрузки на медиальный отдел коленного сустава [10].

Важным результатом нашего исследования является выявление с помощью LASSO-регрессии ключевых предикторов нарушений походки у пациентов с гон­артрозом III–IV стадии. В число отобранных предикторов вошли тест «Встань и иди» (β=0,058 для асимметрии двойной опоры), показатель функции по шкале WOMAC (β=0,089 для асимметрии опоры), социальное функционирование по опроснику SF-36 (β=0,053 для асимметрии опоры) и тест 10-метровой ходьбы (β=0,052 для асимметрии опоры). Обращает на себя внимание, что наряду с традиционными функциональными тестами (TUG, WOMAC, тест 10-метровой ходьбы) значимыми предикторами оказались психосоциальные факторы – уровень социального функционирования. Выявленная положительная связь между социальным функционированием и асимметрией ходьбы может быть объяснена тем, что пациенты с высоким уровнем социальной активности, мотивированные на поддержание привычного темпа ходьбы, неосознанно используют компенсаторные паттерны движения, которые, однако, парадоксальным образом усугубляют асимметрию походки.

Таким образом, стремление сохранить скорость передвижения может «оплачиваться» нарастанием биомеханических нарушений. Это подтверждает необходимость биопсихосоциального подхода при формировании реабилитационных программ, что согласуется с результатами проспективного исследования L. Sharma и соавт. (2003), показавших, что исходный уровень психического здоровья и социальной поддержки ассоциируется с меньшей вероятностью ухудшения физической функции в отдаленном периоде [8].

В построенных LASSO-моделях получены высокие значения R² (0,859–0,974), что свидетельствует о хорошей объяснительной способности отобранных предикторов в пределах анализируемой выборки. Однако в силу ограниченного объема выборки (n=68) и риска переобучения представленные коэффициенты следует рассматривать как предварительные, требующие валидации на независимых когортах пациентов. Полученные коэффициенты регрессии (β=0,052–0,089) являются стандартизированными и представляют собой вклад каждого предиктора в единицах стандартного отклонения целевой переменной; их низкие абсолютные значения обусловлены масштабированием данных и не свидетельствуют о слабости связей. В анализ были включены несколько коррелирующих функциональных тестов (TUG, WOMAC, тест 10-метровой ходьбы). Для подтверждения устойчивости полученных закономерностей целесообразна последующая валидация моделей на независимых выборках пациентов. После валидации на независимых выборках полученные коэффициенты могут быть использованы для разработки прогностических алгоритмов и индивидуализации реабилитационных программ. Например, пациенты с высокими значениями выполнения теста «Встань и иди» и высокими показателями социального функционирования требуют особого внимания: им необходимо не только проведение тренировок ходьбы, но и активное вовлечение в групповые занятия, обучение в «Школе эндопротезирования».

С клинической точки зрения предложенный нами МКФ-ориентированный подход имеет несколько важных преимуществ. Во-первых, он позволяет стандартизировать процесс оценки функционального статуса пациента, используя универсальный язык МКФ, что облегчает коммуникацию между специалистами (врачами, инструкторами лечебной физкультуры, психологами) и преемственность на разных этапах реабилитации. Во-вторых, индивидуализация программы на основе выявленных проблемных доменов повышает эффективность и экономическую целесообразность, так как ресурсы направляются именно на коррекцию наиболее значимых нарушений. В-третьих, включение психосоциальных доменов (b152, d750, d760) позволяет своевременно выявлять пациентов с высоким уровнем тревоги и депрессии, которые могут иметь худшие реабилитационные исходы, и проводить им адресную психологическую поддержку.

Необходимо отметить, что 2-недельная продолжительность программы (10 занятий) является оптимальной для амбулаторного этапа предоперационной подготовки, так как обеспечивает достаточную суммарную дозу терапевтических нагрузок без существенного удлинения сроков ожидания операции. Более короткие программы (1 нед) могут быть недостаточно эффективными, а более длительные (4–6 нед) – приводить к снижению приверженности пациентов и неоправданной задержке оперативного лечения. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что даже 2-недельная МКФ-ориентированная программа способна обеспечить клинически значимые изменения функционального статуса.

Заключение

Таким образом, включение тренировок, разработанных на основе ключевых доменов МКФ и биопсихосоциального подхода, в программу предоперационной реабилитации пациентов с гонартрозом III–IV стадии способствует более выраженному снижению болевого синдрома, увеличению амплитуды движений в коленном суставе, улучшению мышечной силы, скорости ходьбы и качества жизни по сравнению со стандартной программой. Выявленные предварительные предикторы нарушений ходьбы (TUG, субшкала «Функция» по WOMAC и социальное функционирование по SF-36) могут быть использованы для формирования индивидуализированных реабилитационных программ на этапе подготовки к эндопротезированию. Полученные результаты обосновывают необходимость внедрения МКФ-ориентированного подхода в клиническую практику и проведения дальнейших исследований с более длительным периодом наблюдения для оценки отдаленных результатов.

CВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Сажин Сергей Сергеевич (Sergey S. Sazhin)* – врач-ординатор по лечебной физкультуре и спортивной медицине кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); сотрудник, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация¹
E-mail: sajinsergeisergeevih@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-0022-6141

Румянцев Михаил Анатольевич (Mikhail A. Rumyantsev) – врач-ординатор по лечебной физкультуре и спортивной медицине кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
E-mail: listorezok@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-9552-3936

Конева Елизавета Сергеевна (Elizaveta S. Koneva) – доктор медицинских наук, профессор кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); главный специалист по медицинской реабилитации, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
Е-mail: elizaveta.coneva@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0002-9859-194X

¹* Автор для корреспонденции

ЛИТЕРАТУРА

1. Ouyang Y., Dai M. Global, regional, and national burden of knee osteoarthritis: findings from the Global Burden of Disease study 2021 and projections to 2045 // J. Orthop. Surg. Res. 2025. Vol. 20, N 1. P. 766. PMID: 40804406; PMCID: PMC12351899.
2. Чилилов А. М., Михайлова Ю. В., Зеленова О. В., Стерликов С. А., Оськов Ю. И. Эпидемиология остеоартрозов в Российской Федерации и прогноз ее развития в постковидный период. Социальные аспекты здоровья населения (электронный научный журнал). 2025. Т. 71, № 2. С. 21.
3. Faber B. G., Macrae F., Jung M., Zucker B. E., Beynon R. A., Tobias J. H. Sex differences in the radiographic and symptomatic prevalence of knee and hip osteoarthritis // Front. Endocrinol. (Lausanne). 2024. Vol. 15. Article ID 1445468. PMID: 39429735; PMCID: PMC11486651.
4. Николаев Н. С., Петрова Р. В., Викторова Е. В., Преображенская Е. В. Использование многофункционального комплекса с биологической обратной связью в анализе стереотипа ходьбы у пациентов с гонартрозом // Физическая и реабилитационная медицина, медицинская реабилитация. 2024. Т. 6, № 1. С. 16–26. (дата обращения: 20.04.2026).
5. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva; Manilla: World Health Organization, 2001: 299 p: ill. ISBN: 978-92-4-154542-6.
6. Zhu S., Wang Z., Liang Q., Zhang Y., Li S., Yang L. et al.; Chinese Society of Physical Medicine and Rehabilitation; West China Hospital. Chinese guidelines for the rehabilitation treatment of knee osteoarthritis: an CSPMR evidence-based practice guideline // J. Evid. Based Med. 2023. Vol. 16, N 3. P. 376–393. Epub 2023 Sep 24. PMID: 37743650.
7. Liao C.-D., Chiu Y.-S., Ku J.-W., Huang S.-W., Liou T.-H. Effects of elastic resistance exercise on postoperative outcomes linked to the ICF core sets for osteoarthritis after total knee replacement in overweight and obese older women with sarcopenia risk: a randomized controlled trial // J. Clin. Med. 2020. Vol. 9. P. 2194.
8. Sharma L., Cahue S., Song J., Hayes K., Pai Y. C., Dunlop D. Physical functioning over three years in knee osteoarthritis: role of psychosocial, local mechanical, and neuromuscular factors // Arthritis Rheum. 2003. Vol. 48, N 12. P. 3359–3370. PMID: 14673987.
9. Keogh J. A. J., Keng I., Dhillon D. S., Bourgeault-Gagnon Y., Simunovic N., Ayeni O. R. The effects of structured prehabilitation on postoperative outcomes following total hip and total knee arthroplasty: an overview of systematic reviews and meta-analyses of randomized controlled trials // J. Orthop. Sports Phys. Ther. 2025. Vol. 55, N 5. P. 344–365. PMID: 40298246.
10. Uhlrich S. D., Mazzoli V., Silder A., Finlay A. K., Kogan F., Gold G. E. et al. Personalised gait retraining for medial compartment knee osteoarthritis: a randomised controlled trial // Lancet Rheumatol. 2025. Vol. 7, N 10. P. e708-e718. (25)00151–1 Epub 2025 Aug 12. PMID: 40816302; PMCID: PMC13034617.