Актуальность

Эндоваскулярное лечение (endovascular aneurysm repair, EVAR) юкстаренальных аневризм ограничено отсутствием адекватной зоны герметизации (landing zone). При короткой проксимальной шейке (≤ 10 мм), ее конусообразности, отхождении висцеральных ветвей (почечных артерий, верхней брыжеечной артерии, чревного ствола) стандартные системы не обеспечивают стабильной фиксации. Это диктует необходимость перекрытия висцеральных ветвей с их последующей «защитой». Использование методики on-table фенестрации позволяет кастомизировать стандартный протез под индивидуальную анатомию пациента в условиях экстренной или плановой хирургии, избегая длительного периода ожидания заводских устройств и минимизируя риски эндоликов Iа типа [1–5].

Цель работы – продемонстрировать техническую осуществимость и клиническую эффективность метода модификации стент-графта (on-table фенестрация) при эндоваскулярном лечении крупной аневризмы брюшной аорты со сложной анатомией у пациента с выраженной коморбидностью и почечной недостаточностью.

Клиническое наблюдение

Пациент Б., 66 лет, поступил в стационар с диагнозом инфраренальной аневризмы брюшной аорты. По данным мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии выявлено значимое увеличение диаметра аневризматического мешка до 74 мм, что классифицируется как аневризма критических размеров с высоким риском спонтанного разрыва. Клиническая картина осложнялась выраженной сопутствующей патологией: сахарным диабетом 2-го типа, бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких с дыхательной недостаточностью II степени и наличием хронической болезни почек (ХБП) С3а стадии (скорость клубочковой фильтрации 48 мл/мин). Дополнительным фактором риска выступал онкологический анамнез (состояние после трансуретральной резекции карциномы мочевого пузыря в 2024 г.).

Анатомические особенности аневризмы (короткая проксимальная шейка и вовлечение зон отхождения висцеральных ветвей) исключали возможность проведения стандартного EVAR. Консилиумом врачей было принято решение о выполнении эндоваскулярного протезирования с использованием методики on-table фенестрации (врачебная модификация графта непосредственно перед имплантацией).

Протокол вмешательства

Операция проводилась в условиях гибридной операционной. Для обеспечения надежного контроля и доставки инструментария был сформирован комбинированный доступ: пунктированы обе общие бедренные, левая лучевая артерия, а также выполнена пункция правой и левой плечевых артерий. Использование множественных доступов «сверху» (верхние конечности) было обусловлено необходимостью создания стабильной поддержки для селективной канюляции и стентирования висцеральных ветвей через сформированные фенестры.

Ключевыми этапом стали создание 3D-модели на основе данных компьютерной томографии (КТ; рис. 1) и модификация основного корпуса стент-графта на стерильном столе (ex vivo). Основываясь на данных прецизионного КТ-моделирования, в ткани графта были выполнены 3 фенестры в проекциях устьев верхней брыжеечной артерии и обеих почечных артерий. Края отверстий были укреплены и промаркированы рентгеноконтрастными метками для обеспечения визуального контроля при совмещении с реальной анатомией пациента (рис. 2).

После позиционирования модифицированного графта в аорте через бедренные доступы, из доступов «сверху» была произведена последовательная канюляция верхней брыжеечной артерии и почечных артерий. В зону фенестр были установлены стент-графты, сформировавшие герметичные каналы между аортальным протезом и целевыми сосудами (рис. 3–5).

Результаты

Интраоперационная ангиография подтвердила полную изоляцию аневризмы и отсутствие эндоликов I и III типов. Магистральный кровоток по висцеральным ветвям сохранен в полном объеме (рис. 6). Благодаря точному планированию удалось избежать формирования подтеканий, дислокации компонентов, а также повреждения почечной паренхимы: уровень креатинина после операции составил 88 мкмоль/л. Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение успешно демонстрирует возможности прецизионной эндоваскулярной хирургии в лечении наиболее сложной категории пациентов с юкстаренальными аневризмами. Применение технологии on-table фенестрации позволило персонализировать стандартный стент-графт под уникальную анатомию пациента Б., обеспечив надежную зону герметизации при критическом диаметре аневризмы в 74 мм. Использование расширенного мультифокального доступа, включающего билатеральную пункцию плечевых артерий и левой лучевой артерии, обеспечило стабильную антеградную поддержку для канюляции висцеральных ветвей и установки стент-графтов в висцеральные артерии. Данная стратегия минимизировала время манипуляций и объем контрастного вещества, что подтверждается сохранением почечной функции (креатинин – 88 мкмоль/л) у пациента с исходной ХБП С3а. Таким образом, методика модификации графта «на столе» является эффективной и воспроизводимой альтернативой заводским системам, позволяя в кратчайшие сроки достигать радикального выключения аневризмы из кровотока при полном сохранении перфузии жизненно важных органов.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Трейгер Георгий Александрович (Georgiy A. Treiger) – врач – сердечно-сосудистый хирург отделения cердечно-сосудистой хирургии, ММЦ «МЕДСИ» Мичуринский, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: treiger.ga@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0001-8184-3314

Глазырин Егор Антонович (Egor A. Glazyrin) – заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ММЦ «МЕДСИ» Мичуринский, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: Glazyrin.ea@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0002-7514-3773

Романенко Станислав Вадимович (Stanislav V. Romanenko) – врач рентгенэдоваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ММЦ «МЕДСИ» Мичуринский, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: romanenko.sv@medsigroup.ru
https://orcid.org/0000-0003-0980-8818

Поляков Роман Сергеевич (Roman S. Polyakov) – доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, ГНЦ РФ ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского», Москва, Российская Федерация
E-mail: roman.polyakov@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-9323-4003

Егоров Георгий Васильевич (Georgiy V. Egorov) – врач – анестезиолог-реаниматолог, ММЦ «МЕДСИ» Мичуринский, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: egorov.gv@medsigroup.ru
https://orcid.org/0009-0003-5814-6117

Литература

1. Smith T., et al. Advances in fenestrated endovascular aortic repair: a systematic review. J Vasc Surg. 2022; 75 (3): 789–97.
2. Johnson R., et al. Custom-made fenestrated stent-grafts for complex aortic anatomy: A single-center experience. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023; 65 (2): 123–30.
3. Lee K., et al. Comparative outcomes of in-situ versus on-table fenestration in endovascular aortic repair. Ann Vasc Surg. 2023; 89: 45–52.
4. Martinez L., et al. The role of 3D printing in preoperative planning for complex aortic aneurysms. J Cardiovasc Surg. 2022; 63 (4): 456–63.
5. Brown A., et al. Long-term outcomes of fenestrated endovascular aortic repair: a multicenter study. J Endovasc Ther. 2023; 30 (1): 78–85.a