Введение

Симультанные (сочетанные) операции, при которых за одно анестезиологическое пособие выполняются вмешательства на нескольких органах или анатомических зонах, в последние десятилетия вновь привлекли внимание хирургов благодаря развитию малоинвазивных технологий и улучшению периоперационного ведения [1, 2]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сочетанная хирургическая патология встречается у 20–30% больных, однако одномоментная коррекция выполняется лишь в 6–8% случаев [3]. Сдержанное отношение к симультанным операциям объясняется отсутствием единых алгоритмов, опасениями увеличения травматичности и частоты осложнений, а также недостаточной определенностью в вопросах очередности этапов [4, 5].

В онкологической практике проблема сочетанных резекций стоит особенно остро. Местно-распространенные опухоли толстой кишки (cT4b) нередко вовлекают соседние органы и структуры, что требует расширенных комбинированных вмешательств для достижения отрицательного края резекции (R0). У пациентов старшего возраста, отягощенных коморбидной патологией, подобные операции сопряжены с высоким риском, однако именно одномоментное удаление всего опухолевого конгломерата позволяет рассчитывать на долгосрочный безрецидивный период.

Представляемое клиническое наблюдение иллюстрирует успешное выполнение сочетанной мультиорганной резекции у коморбидной пациентки с местнораспространенным раком нисходящей ободочной кишки.

Клиническое наблюдение

Пациентка К., 70 лет, поступила в отделение колопроктологии и абдоминальной онкологии КБ «МЕДСИ» 20.08.2024 в плановом порядке для дообследования и определения тактики лечения.

Из анамнеза: считает себя больной с июля 2024 г., когда на фоне симптомов острой кишечной непроходимости экстренно госпитализирована в ЛПУ по месту жительства. 09.07.2024 выполнена лапаротомия, выявлена опухоль левых отделов ободочной кишки с признаками местного распространения; сформирована разгрузочная трансверзостома. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациентка выписана на амбулаторное лечение.

При дообследовании по месту жительства получены следующие данные.

1. Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием от 06.08.2024: на границе поперечно-ободочной и нисходящей ободочной кишки объемное образование с неровными контурами размерами 7×6×5,5 см, активно накапливающее контраст; в непосредственной близости определяется аналогичная структура по брюшине 5,7×2,7×5,7 см. Конкремент в просвете желчного пузыря. Левая почка тесно прилежит к опухолевому конгломерату, нельзя исключить инвазию (рис. 1).
2. КТ грудной полости и малого таза с контрастированием от 06.08.2024: данных за отдаленное метастазирование не получено.
3. Ректосигмоколоноскопия от 09.08.2024: осмотр неполный из-за стенозирующей опухоли нисходящего отдела толстой кишки. Биопсия.
4. Гистологическое исследование от 14.08.2024: морфологическая картина наиболее характерна для интрамукозальной аденокарциномы толстой кишки low-grade (глубину инвазии достоверно оценить невозможно из-за отсутствия подслизистой основы в материале).
5. Иммуногистохимическое исследование от 31.08.2024: PD-L1 статус опухоли – CPS < 1, TPS=0; микросателлитная нестабильность – низкая вероятность (MSS).
6. Онкомаркеры крови: альфа-фетопротеин 1,8 нг/мл, раково-эмбриональный антиген 3,8 нг/мл, СА-125 34,9 ед./мл, НЕ4 164 пмоль/л, СА19-9 17,1 ед./мл – в пределах референсных значений.

Сопутствующая патология: стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (гемодинамически незначимый); аутоиммунный атрофический гастрит, вне обострения; недостаточность кардии, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (без эзофагита); желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, вне обострения; миомы матки. Физический статус по классификации Американского общества анестезиологов (American society of anesthesiologists, ASA) – III.

Учитывая местно-распространенный характер опухоли с вероятной инвазией левой почки, стенки тощей кишки и передней брюшной стенки, а также отсутствие отдаленных метастазов, на мультидисциплинарном консилиуме принято решение о выполнении сочетанной радикальной операции.

Оперативное вмешательство

Под комбинированной анестезией 25.09.2024 выполнена срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. При ревизии подтвержден опухолевый конгломерат, исходящий из нисходящей ободочной кишки и интимно спаянный с левой почкой петлей тощей кишки на расстоянии около 40 см от связки Трейтца и париетальной брюшиной передней брюшной стенки в области трансверзостомы.

Первым этапом произведен адгезиолизис, мобилизованы левые отделы ободочной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия выполнена обструктивно (с сохранением трансверзостомы) с расширенной D3-лимфаденэктомией. Далее единым блоком с толстой кишкой удалена левая почка, резецирован участок тощей кишки, несущий прямую опухолевую инвазию (около 1/3 окружности стенки), а также иссечен фрагмент передней брюшной стенки с опухолевым отсевом (рис. 2, 3).

Целостность тощей кишки восстановлена ушиванием дефекта двурядным швом (нить викрил 2/0) с дополнительным укреплением линии шва хирургическим клеем Glubran 2 (рис. 4). Ложе левой почки и левый фланг брюшной полости санированы, установлены два дренажа. Дефект брюшной стенки ушит послойно с пластикой местными тканями.

Продолжительность операции составила 280 мин, объем кровопотери – 450 мл.

Послеоперационный период

Пациентка переведена в отделение интенсивной терапии, где проводилась инфузионная, антибактериальная и антикоагулянтная терапия. На 3-и сутки начато энтеральное питание через стому, на 5-е сутки – пероральное питание расширено. Гастростаз, отмеченный при контрольной рентгеноскопии с контрастом 30.09.2024 (рис. 5), носил незначительный характер и разрешился на фоне прокинетической терапии.

Раны зажили первичным натяжением. Дренажи удалены на 6-е сутки. Пациентка активизирована в полном объеме. Послеоперационная анемия легкой степени корригирована препаратами железа.

На 9-е сутки после операции (04.10.2024) пациентка выписана на амбулаторное долечивание в удовлетворительном состоянии. Гистологическое заключение операционного материала подтвердило аденокарциному low-grade с инвазией в почку и стенку тонкой кишки; все края резекции негативны (R0), в 23 исследованных лимфоузлах метастазов не обнаружено (N0).

При контрольном осмотре через 12 мес пациентка жалоб не предъявляет, данных за рецидив или прогрессирование по данным КТ и онкомаркеров не выявлено.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует возможности современной хирургии в лечении местно-распространенного колоректального рака у коморбидной больной старшей возрастной группы. Несмотря на то что объем операции был значительным (3 анатомические зоны, 4 органа), тщательное предоперационное планирование и одномоментный подход позволили добиться радикальности R0 без тяжелых осложнений и с коротким послеоперационным койко-днем.

Симультанные вмешательства при сочетанной патологии органов брюшной полости, согласно литературе, не сопровождаются увеличением длительности госпитализации при использовании малоинвазивных методик; однако и открытые мультиорганные резекции, выполненные по строгим показаниям, могут иметь приемлемый профиль безопасности [6, 7]. В описываемом случае предпочтение было отдано открытому доступу из-за необходимости широкой ревизии и резекции передней брюшной стенки.

Ключевыми условиями успеха стали: 1) полноценное дооперационное стадирование (КТ с контрастированием, иммуногистохимия, оценка молекулярного профиля); 2) участие мультидисциплинарной команды (хирурга-онколога, уролога, анестезиолога-реаниматолога); 3) соблюдение онкологических принципов (R0-резекция, лимфодиссекция D3); 4) индивидуальная программа ускоренного восстановления (ERAS), адаптированная к наличию стомы.

В литературе подчеркивается, что сопутствующая желчнокаменная болезнь или гинекологическая патология могут требовать симультанной коррекции, однако в нашем наблюдении холецист- и гистерэктомия не выполнялись ввиду отсутствия клинических проявлений и высокого риска расширения объема вмешательства [8, 9]. Это соответствует принципу отказа от «профилактических» этапов у коморбидных больных.

Данное клиническое наблюдение также подтверждает, что даже при обширной резекции тонкой кишки с пластикой стенки дополнительное укрепление линии шва синтетическим клеем может способствовать надежному заживлению без образования свищей и затеков, что было верифицировано рентгенологически.

Заключение

Сочетанные мультиорганные резекции у коморбидных онкологических пациентов оправданы при условии тщательного отбора и работы в условиях многопрофильного стационара. Они позволяют достичь излечения без возрастания числа этапных операций и значимого увеличения сроков реабилитации. Необходимы дальнейшие проспективные исследования для разработки унифицированных алгоритмов симультанных вмешательств при местно-распространенном колоректальном раке.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Васильченко Михаил Иванович (Mikhail I. Vasilchenko) – доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по хирургической помощи, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: vasilhenko@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-1916-4449

Негардинов Алексей Закирович (Aleksey Z. Negardinov) – заведующий отделением колопроктологии, онкологии и гнойной хирургии, Клиническая больница «МЕДСИ» № 1 в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: nega041156@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0001-8334-1182

Гадлевский Глеб Сергеевич (Gleb S. Gadlevskiy) – ассистент кафедры общей хирургии ИКМ им. Н. В. Склифосовского, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); врач-хирург, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: Gadlevskiy@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0003-0547-2085

Андреева Яна Игоревна (Yana I. Andreeva) – врач-стажер, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: yanaandreeva99@inbox.ru
https://orcid.org/0009-0004-0462-8652

Васильченко Александр Михайлович (Aleksandr M. Vasilchenko) – врач-уролог, Клиническая больница № 1 «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: vasilhenko@mail.ru
https://orcid.org/0009-0003-1033-0548

Литература

1. Reiffersceid M. Der simultaneingziff in der Bauchhöhle – chirurgische Aspekte // Zentralbl. Chir. 1971. Vol. 5. P. 2010.
2. Федоров В. Д. Внедрение одномоментных сочетанных операций в хирургическую практику // Анналы хирургии. 2000. № 4. С. 33–35.
3. Артыков К. П., Рахматуллаев Р. Р., Рахматуллаев А. Р. Симультанные операции при сочетанных хирургических заболеваниях органов брюшной полости // Вестник Авиценны. 2015. № 2. С. 114–118.
4. Хнох Л. И., Фельтшинер И. Х. Симультанные операции в брюшной полости // Хирургия. 1976. № 4. С. 75–79.
5. Поташов Л. В., Седов В. М. Сочетанные оперативные вмешательства в хирургии // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 1979. № 8. С. 61–65.
6. Альтмарк Е. М. Симультанные лапароскопические операции (обзор литературы) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2007. Т. 166. № 4. С. 117–125.
7. Галимов О. В., Ханов В. О., Аминова А. Н., Зиганшин Д. М. Симультанные лапароскопические операции на органах малого таза // Эндоскопическая хирургия. 2010. № 5. С. 51–56.
8. Баулина Н. В., Баулина Е. А. Симультанные операции в хирургии и гинекологии // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2004. Т. 163. № 2. С. 87–91.
9. Иванов В. В., Пучков К. В. Одномоментные лапароскопические оперативные вмешательства при сочетанных заболеваниях органов брюшной полости и малого таза у пациентов с ожирением // Вестник Национального медико-хирургического центра имени Н. И. Пирогова. 2011. № 4. С. 65–68.