Представлен новый метод эндоскопического контроля и коррекции билиодигестивных анастомозов при развитии поздних послеоперационных осложнений у больных, перенесших реконструктивно-восстановительную операцию по поводу ятрогенных повреждений и заболеваний желчных протоков.
Ключевые слова: ятрогенные повреждения желчных протоков, эндоскопическая коррекция билиодигестивных анастомозов.

Abstract

The article is dedicated to the new method of endoscopic control and correction of biliary-enteric anastomosis under progression of the late postoperative complications faced by patients who have undergone reconstructive surgery for iatrogenic injuries and diseases of biliary ducts.
Keywords: iatrogenic injuries of biliary ducts, endoscopic correction of biliary-enteric anastomosis.
Ятрогенное повреждение желчных протоков является одним из самых серьeзных осложнений желчной хирургии. Выражение С. П. Фeдорова (1934): «Ни в одной области не приходится хирургу бывать в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции» и в наши дни остается актуальным и понятным хирургам, столкнувшимся с данным осложнением на собственном опыте.
Частота повреждений при традиционной холецистэктомии составляет 0.1– 0.8%, при лапароскопической холецистэктомии – 0.3–3% [2, 9].
Основные причины повреждений желчных протоков при холецистэктомии: инфильтрат в области шейки желчного пузыря, интраоперационное кровотечение, острый воспалительный и спаечный процесс в брюшной полости, анатомические аномалии, неадекватная тракция и визуализация, грубые хирургические манипуляции. Предпосылкой к повреждению гепатикохоледоха служит сочетание узкого общего желчного протока с коротким пузырным протоком. При этом во время тракции за карман Гартмана хирург принимает подтянутый общий желчный проток за пузырный проток и иссекает его. При синдроме Мириззи или наличии пузырно-холедохеального свища желчный пузырь «сидит верхом на холедохе», и хирург может иссечь стенку желчного пузыря со сращенным с ним желчным протоком. Специфическим осложнением при лапароскопической холецистэктомии является термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеночного протоков, ведущее к развитию стриктуры через 3–4 месяца после операции. Также при лапароскопической холецистэктомии значительно увеличивается процент высоких повреждений протоков [2, 7].
Существующие методы лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков при их своевременном и правильном использовании позволяют у большинства больных добиться хороших результатов, хотя послеоперационные осложнения достигают 42,9%, а летальность 1,7–5,6 % [1, 10]. Это обусловлено с одной стороны механизмом и характером травмы – сочетание механического и электротермического воздействия, а с другой – ишемией поврежденного протока вследствие нарушения кровоснабжения, что определяется особенностями аксиллярного типа кровоснабжения внепеченочных желчных протоков.
Хирургия травматических повреждений протоков – это, как правило, хирургия высоких стриктур, причем чем большее число раз оперирован больной, тем выше располагается стриктура, тем больше ее протяженность [2].
Рубцовые стриктуры после повторных операций на желчных путях развиваются в отдаленном периоде в 20–30% случаев, а в 9,2% наблюдений на фоне хронического холангита развиваются билиарный цирроз печени и портальная гипертензия, приводящие к инвалидизации больных [1, 2, 8, 10].
Операции по устранению рубцовой непроходимости внепеченочных желчных протоков отличаются крайней сложностью в связи с тяжелыми рубцовыми изменениями в зоне стриктуры, частой ее локализации в области ворот печени, вовлечении в рубцовый процесс элементов гепатодуоденальной связки [2].
В связи с этим для предотвращения рестеноза приходится в просвете анастомоза на длительное время оставлять дренажную трубку, которая выполняет каркасную функцию [1, 10].
Из дренажей подобного типа наибольшее распространение получили транспеченочные погружные дренажи типа Прадери-Смита, при которых дистальный конец перфорированного дренажа проведен через анастамоз в кишку, а проксимальный конец выведен через печеночную паренхиму наружу, и сквозной дренаж типа Сейпла-Куриана, когда проксимальный конец выведен наружу транспеченочно, а дистальный – через фистулоеюностому [2]. Однако после таких операций практически неизбежны такие осложнения, как инкрустация солями желчных кислот, рецидивирующий холангит, подтекание желчи вокруг печеночного конца дренажа с образованием внутрибрюшных абсцессов и свищей.
Многие пациенты с данной патологией обречены на пожизненное каркасное дренирование с периодической (раз в 2–3 месяца) заменой транспеченочных дренажей, что значительно ухудшает качество жизни и социальную реабилитацию больных.
Поэтому актуальным является поиск эффективных миниинвазивных вмешательств для ликвидации поздних осложнений – стриктуры, холангита, холелитиаза.
В последнее время с развитием малоинвазивных методов лечения больных с данной патологией применяются такие манипуляции, как чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование (ЧЧБД) и стентирование, ретроградное эндоскопическое билиарное стентирование (РЭБС), эндоскопическая коррекция билиодигестивного анастомоза (БДА) через отводящую петлю тощей кишки, выключенной по Ру [3, 4, 5].
Данные манипуляции достаточно сложны, не всегда безопасны, требуют специального оснащения и проведения наркоза. Больному наносится травма, требующая соответствующей послеоперационной реабилитации.

Материал и методы

В отделении абдоминальной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ разработан и применяется на практике способ лечения заболеваний и травматических повреждений внепеченочных желчных протоков (ВЖП), который позволяет осуществлять необходимые малоинвазивные вмешательства (баллонную дилатацию, санацию протоков, стентирование, замену эндопротезов) эндоскопическим способом через сформированный гастроэнтероанастомоз.
Патент на изобретение №2472456 от 20.01.2013 г. «Способ лечения заболеваний и травматических повреждений внепеченочных желчных протоков».
Способ реконструктивно-восстановительных вмешательств на внепеченочных желчных протоках с формированием доступа для малоинвазивных вмешательств осуществляется следующим образом: при первой операции по поводу ятрогенного повреждения, стриктуры ОЖП или общего печеночного протока (ОПП) накладывается билиодигестивный анастомоз на внутреннем дренаже на отключенной по Ру петле или на длинной петле с соустьем по Брауну. Одновременно накладывается гастроеюноанастомоз со слепым концом тонкой кишки (рис. 1) или с приводящей петлей тонкой кишки (рис. 2).
Гастроеюноанастомоз выполняется по стандартным методикам двухрядным швом. Особенностями анастомоза являются:

  - разрез на желудке для формирования соустья (производится в поперечном направлении в средней трети желудка, в непосредственной близости к малой кривизне, длиной 3–4 см);
  - разрез адекватной длины на тонкой кишке (производится в продольном направлении на расстоянии 8–10 см от наложенного билиодигестивного анастомоза), при этом дистальный конец внутреннего дренажа выводится через отверстие гастроэнтероанастомоза в полость желудка [6].

Рисунок 1. Схема наложения билиодигестивного анастомоза на отключенной по Ру петле

Рисунок 2. Схема наложения билиодигестивного анастомоза на длинной петле с соустьем по Брауну

В сроки от 2 до 4 месяцев после реконструктивно-восстановительной операции (сроки формирования билиодигестивного анастомоза) выполняется гастроскопия, во время которой удаляется каркасный дренаж и осматривается зона билиодигестивного анастомоза (рис. 3, 4).

Рисунок 3. Эндоскопическое удаление
У-образного дренажа

Рисунок 4. Сформированный билиодигестивный анастомоз.
Эндоскопический осмотр

В последующем возможно проведение эндоскопических малоинвазивных вмешательств для коррекции анастомоза в виде дилатации, литоэкстракции, стентирования и другие.

Результаты

В период с 2010 по 2015 годы в отделении абдоминальной хирургии выполнено 25 реконструктивно-восстановительных операций на ВЖП по разработанной методике.
Из них 17 по поводу ятрогенного повреждения холедоха, 7 по поводу послеоперационной стриктуры холедоха и 1 при стриктуре билиодигестивного анастомоза.
Среди пациентов были 17 женщин и 8 мужчин в возрасте от 28 до 74 лет. Послеоперационный период в среднем составил 14 дней, что обусловлено необходимостью применения инфузионной, гепатопротекторной, спазмолитической, антибактериальной терапии для коррекции электролитных и метаболических нарушений.
Все пациента выписаны в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и динамическое наблюдение. Через 3–4 месяца повторно госпитализированы в отделение для решения вопроса об удалении У-образного дренажа.
22 пациентам У-образные дренажи удалены эндоскопически с последующим осмотром зоны гепатикоеюноанастомоза.
Трем пациентам в связи с безуспешными попытками эндоскопического удаления (в первом случае – обрыв дренажа при захвате петлей Дормия, в двух других – невозможность проведения гастроскопа за зону гастроэнтероанастомоза в связи с его рубцеванием) проведено повторное оперативное вмешательство в объеме релапаротомия, энтеротомия, удаление У-образного дренажа.
В настоящее время пациенты находятся под динамическим контролем. Сроки наблюдения составляют от 4 месяцев до 5 лет.
За время наблюдения двум пациентам выполнено эндоскопическое стентирование в связи с осложнениями в отдаленном послеоперационном периоде (стриктура билиодигестивного анастомоза), а трем пациентам произведена эндоскопическая литоэкстракция по поводу холелитиаза.

Клинические наблюдения

Больной Ф., 48 лет.
В 2010 году оперирован в районной больнице по поводу ЖКБ, дистального блока холедоха, механической желтухи – лапаротомия, холецистэктомия, ревизия желчных протоков (протяженная стриктура холедоха), раздельное транспеченочное дренирование протоков печени. Производились замены ТПД через 3–4 месяца. В ноябре 2012 года госпитализирован в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ с жалобами на наличие дренажей, периодическое повышение температуры тела до 38 0С. Обследован. По данным чрездренажной холангиографии: при контрастировании печеночных протоков выявлен билиодуоденальный свищ.
Оперирован (лапаротомия). Разобщение спонтанного билиодуоденального свища. Формирование бигепатикоеюноанастомоза на внутреннем У-образном дренаже на отключенной по Ру петле тонкой кишки с формированием гастроэнтероанастомоза со слепым концом отключенной петли тонкой кишки.
В феврале 2013 года в плановом порядке выполнено ФГДС, удаление У-образного дренажа с осмотром зоны бигепатикоеюноанастомоза. Выписан в удовлетворительном состоянии под динамическое наблюдение.
В январе 2014 года госпитализирован с жалобами на желтушность кожи и склер, кожный зуд, повышение температуры тела до 38 0С.
При поступлении состояние средней тяжести. В общем анализе крови анемии нет, лейкоциты 6,4 × 109/л, лейкоцитарная формула не изменена. В биохимическом анализе крови: общий билирубин 148,3 мкмоль/л, прямой билирубин 78,3 мкмоль/л, АлАТ 36 ед./л, АсАТ 48 ед./л. HBsАg, HCV отрицательные. При МРТ – стриктура БДА, билиарная гипертензия. Признаки холангита.
Выполнено ФГДС (аппарат проведен в желудок). По малой кривизне визуализируется сформированный гастроэнтероанастомоз, через который аппарат проведен в кишку. На расстоянии 8–10 см от гастроэнтероанастомоза выявлено точечное отверстие бигепатикоеюноанастомоза: при введении контраста через эндоскоп заполняются расширенные до 10 мм долевые протоки, отмечается стойкое сужение дистального отдела до 1,5 мм на протяжении 30 мм. Санация протоков корзинкой Дормиа, удалена замазкообразная желчь. Первым этапом выполнено бужирование зоны стриктуры.
Продолжена консервативная инфузионная терапия. Вторым этапом выполнено ФГДС через 4 суток, санация желчных протоков. Под контролем рентгеноскопии произведена постановка стента. Отток контраста в кишку удовлетворительный (рис. 5).

Рисунок 5. Эндоскопическое стентирование БДА

На фоне проведенного лечения признаки желтухи разрешились. Выписан в удовлетворительном состоянии, рекомендован прием желчегонных препаратов.

Больная Р., 71 год
В марте 2013 года оперирована в районной больнице по поводу ЖКБ – при лапароскопии выявлен синдром Мириззи. Решено перейти на открытую лапаротомию. Выполнена лапаротомия с последующей холецистэктомией и дренированием холедоха по Пиковскому. В послеоперационном периоде отмечалось длительное поступление желчи по страховочному дренажу. Дренаж из холедоха удален после прекращения желчеистечения из брюшной полости. После выписки отмечала периодическое повышение температуры тела, пожелтение кожи и склер. Проводилась консервативная терапия в хирургическом отделении районной больницы.
В связи с жалобами на пожелтение кожи и склер, повышение температуры тела до 39 0С госпитализирована в отделение абдоминальной хирургии МОНИКИ в декабре 2013 года. По данным МРТ – состояние после холецистэктомии. Стриктура холедоха. Признаки билиарной гипертензии. ЭРХПГ – контрастируется холедох с шириной просвета до 5 мм, на уровне металлической скрепки отмечается блок холедоха, в печеночные протоки контраст не поступает.
Оперирована (выполнена лапаротомия). При ревизии выявлена проксимальная культя общего печеночного протока, имеющая связь с дистальной частью холедоха в виде узкого трудноидентифицируемого хода. Культя общего печеночного протока до 1 см. Рассечена до уровня слияния правого и левого долевых протоков. При санации протоков удалено много конкрементов и замазкообразной желчи. Сформирован впередиободочный бигепатикоеюноанастомоз на внутреннем У-образном дренаже на длинной петле с Брауновским соустьем с формированием гастроэнтероанастомоза на приводящей петле.
Признаки желтухи разрешились. Выписана в удовлетворительном состоянии под динамическое наблюдение.
Через 3 месяца госпитализирована в плановом порядке. Выполнено ФГДС, У-образный дренаж удален. Бигепатикоеюноанастомоз состоятелен, отмечается поступление светлой желчи.
В июле 2014 года появились жалобы на периодические ознобы, пожелтение кожи и склер. При поступлении состояние средней тяжести. В общем анализе крови анемии нет, лейкоциты 6,3 × 109/л. В биохимическом анализе крови: общий билирубин 78,2 мкмоль/л, прямой билирубин 34,9 мкмоль/л, АлАТ 205 ед./л, АсАТ 151 ед./л. HBsАg, HCV отрицательные.
По данным УЗИ – умеренное расширение внутрипеченочных желчных протоков, холелитиаз.
Выполнено ФГДС (аппарат свободно введен в желудок). В области угла желудка определяется гастроэнтероанастомоз. Аппарат проведен к области бигепатикоеюноанастомоза, в просвете кишки светлая желчь. Из края анастомоза выступает лигатура с желчными наложениями на ней. Последние отмыты. Лигатура захвачена щипцами и удалена. Данных за стриктуру анастомоза не выявлено.
После проведенной терапии нормализовались биохимические показатели крови. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Выводы

Наши наблюдения показывают, что использование эндоскопического контроля и коррекции стенозов билиодигестивных анастомозов через сформированный гастроэнтероанастомоз – эффективный, малотравматичный и доступный метод.
Манипуляции могут проводиться хирургом-эндоскопистом под местной анестезией. При необходимости возможны многократные повторения манипуляций.

Литература

Гальперин Э. И. Причины развития, диагностика и хириргическое лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков / Э. И.Гальперин, Т. Г. Дюжев, А. Ю. Чевокин, Б. Г. Гармаев // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. – 2005. – Т. 8. – С. 64–70.
Гальперин Э. И. Руководство по хирургии желчных путей / Э. И. Гальперин, П. С. Ветшев. – М.: Видар-М, 2006. – 568 с.
Прудков М. И. Хирургическое лечение больных с рубцовыми стриктурами общего печеночного протока / М. И. Прудков, К. В. Титов, А. П. Шушанов // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12. – №2. – С. 69–74.
Раздрогин В. А. Эндоскопическая коррекция непроходимости билиодигестивного анастомоза / В. А. Раздрогин, Н. В. Герасимовский, В. И. Соколов, С. А. Аносенко. // Анналы хирургической гепатологии. – 2009. – Т. 14. – №1. – С. 106–108.
Тулин А. И. Эндоскопическое и чрезкожное чреспеченочное стентирование желчных протоков / А. И. Тулин, Н. Зеравс, К. Купчс // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. – Т. 12. – №1. – С. 53–61.
Филижанко В. Н. Способ реконструктивно-восстановительной операции на внепеченочных желчных протоках с формированием доступа для малоинвазивных вмешательств / В. Н. Филижанко, А. И. Лобаков. А. Б. Сидоренко. // Альманах клинической медицины. – 2014. – №33. – С. 77–80.
Huang X. Complications of laparoscopic cholecystectomy in China an analysis of 39 238 cases / X. Huang, Y. Feng, Z. Huang. // Chinese Medical Journal. – 1997. – Vol. 110. – P. 704–706.
Johnson S. R. Long-term results ofsurgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy / S. R. Johnson, A. Koehler, L. K. Pennington et al. // Journal Surgery. – 2000. – Vol. 128. – P. 668–677.
Lillemoe K. D. Evalution of suspected bile duct injures / Surgical Endoscopy. – 2006. – Vol. 20. – P. 1638–1643.
Sicklick J. K. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy / J. K. Sicklick, M. S. Camp, K. D. Lillemoe et al. // Ann. Surg. – 2005. – Vol. 241. – P. 786–795.

Рис. 1. Схема наложения билиодигестивного анастомоза на отключенной по Ру петле
Рис. 2. Схема наложения билиодигестивного анастомоза на длиной петле с соустьем по Брауну
Рис. 3. Эндоскопическое удаление У-образного дренажа
Рис. 4. Сформированный билиодигестивный анастомоз. Эндоскопический осмотр
Рис. 5. Эндоскопическое стентирование БДА