Введение

Полипы эндометрия (ПЭ) представляют собой очаговые, плоские или имеющие питающую ножку разрастания эндометриального слоя, формирующиеся как результат гиперплазии желез эндометрия и стромы вокруг сосуда [1]. Это наиболее распространенная внутриматочная патология, встречающаяся у 34,9% женщин. ПЭ различают по размеру, локализации, гистологическим характеристикам и клинической картине. Важно, что они часто встречаются у женщин, страдающих бесплодием, и способны к злокачественной трансформации (у 3,1% пациенток), в связи с чем представляют собой одну из самых актуальных проблем в гинекологии во всем мире. Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) обладает достаточной диагностической точностью в диагностике ПЭ: чувствительность и специфичность составляют 91 и 90% соответственно. Тем не менее в настоящее время «золотым стандартом» диагностики является гистероскопия, которая позволяет непосредственно визуализировать полип, оценить его размер и морфологию. Более того, этот метод обеспечивает безопасное и эффективное удаление ПЭ с низким риском неполного удаления ткани (около 1,9 и 4,3% в стационарных и амбулаторных условиях соответственно).

ПЭ преимущественно являются доброкачественными новообразованиями. Участки атипичной гиперплазии или эндометриальной карциномы встречаются у 3,8% пациенток в основном в постменопаузе [2]. Основным клиническим проявлением ПЭ у 67% пациенток является аномальное маточное кровотечение (АМК) [3]. При бессимптомном течении полипы тела матки выявляют при плановом ультразвуковом исследовании (УЗИ).

Частота встречаемости полипов тела матки среди пациенток с бесплодием достаточно высока [4]. Несмотря на это, остаются открытыми вопросы, стоит ли удалять полип тела матки до планирования беременности либо до вступления в программу вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [5] и существует ли стандарт размера ПЭ, подлежащих удалению.

В данном обзоре мы предлагаем современное представление о ПЭ, оценку влияния ПЭ на фертильность и влияние полипэктомии на беременность и эффективность ВРТ. Мы также представляем описанные в литературе подходы к лечению ПЭ у женщин с бесплодием и без.

Классификация

ПЭ бывают плоскими (сидячими) или на ножке, одиночными (80%) или множественными (20%), диаметром от нескольких миллиметров до сантиметров, а также разной формы. Наиболее распространенным видом ПЭ является одиночное образование на ножке, средний диаметр которого равен или меньше 1 см. в форме луковицы [6]. Большинство ПЭ формируются в дне тела матки и области трубных углов. ПЭ больших размеров могут выступать за пределы наружного отверстия шейки матки и обнаруживаются при осмотре в зеркалах [7].

ПЭ в основном состоят из плотной фиброзной ткани (стромы) и желез, окружающих сосудистый центр, снаружи покрыты поверхностным эпителием. В некоторых случаях может присутствовать гладкомышечная ткань. По своему гистологическому строению выделяют [8]:

• Гиперпластические полипы, растущие из базального слоя эндометрия на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении. Являются разновидностью гиперплазии эндометрия и у женщин в постмено­паузе могут содержать участки с атипией
• Атрофические полипы, встречаются у женщин в постменопаузе, являются результатом регресса гиперпластических и функциональных полипов
• Функциональные полипы – железистые образования, по структуре сходные с остальной частью эндо­метрия
• Аденоматозные полипы, имеющие в структуре гладкомышечную ткань. «Атипичные» формы характеризуются сопутствующим наличием структурной атипии и могут быть связаны со злокачественной трансформацией
• Псевдополипы – небольшие образования на широком основании, обычно < 1 см., похожие на остальную часть эндометрия; обнаруживаются только в секреторную фазу менструального цикла и могут исчезнуть после менструации

Эпидемиология и патогенез

Достоверно распространенность ПЭ среди населения в целом определить сложно. Современные данные ограничены отсутствием исследований, посвященных бессимптомным пациентам. По имеющейся информации, ПЭ наблюдается с частотой от 7,8 до 34,9% в зависимости от исследуемой популяции [6]. Распространенность полипов у женщин в постменопаузе составляет 11,8%, у женщин в пременопаузе – 5,8% [8].

К факторам риска развития ПЭ относят отягощенный патологией эндометрия семейный анамнез, возраст, сахарный диабет, артериальную гипертензию, ожирение, гиперэстрогению различной этиологии и терапию тамоксифеном [9]. Исследования показали, что ряд генетических и наследственных факторов вносят свой вклад в развитие ПЭ. К ним относятся, в частности, изменения в хромосомах 6 и 20 [10]. Сахарный диабет может быть фактором риска развития полипов тела матки, однако до сих пор нет ясного понимания, оказывает сахарный диабет в первую очередь влияние на рост или на злокачественную трансформацию полипа. Относительная или абсолютная гиперэстрогения увеличивает риск развития ПЭ. Ожирение, раннее менархе и поздняя менопауза, хроническая ановуляция, нарушение лютеиновой фазы (состояния с повышенным влиянием эстрогенов), а также прием тамоксифена, обладающего проэстрогенной активностью в отношении эндометрия, связаны с более высокой распространенностью полипов тела матки.

Моноклональное происхождение ПЭ было впервые доказано в 1996 г. при исследовании образцов, полученных после гистерэктомии у 22 женщин [11]. В связи с их гистопатологической гетерогенностью была выдвинута гипотеза о многофакторной этиологии заболевания [10]. Важность генетических нарушений в патогенезе ПЭ подтверждается моделями синдрома Линча или Коудена [12]. Эти 2 генетических синдрома ассоциированы с повышенным риском развития ПЭ, а также рака эндометрия [13]. Отмечены и цитогенетические перестройки в семействе высокоподвижных хромосомных белков (High Mobility Chromosomal Proteins, HMGs) [14]. Высокая распространенность полипов у женщин в постменопаузе отмечена при более высокой экспрессии белка p63 в полипах и прилегающем эндометрии [15]. Белок p53 является маркером биологической активности эндометриальных полипов у пациенток в постменопаузе [16]. Некоторые авторы предположили, что повышенная экспрессия p53 в полипах может быть связана с повышенным риском развития рака эндометрия. Известный как «хранитель генома» белок p53 оказывает опухолесупрессирующее действие, снижая экспрессию генов, контролирующих пролиферацию, и активируя экспрессию генов, участвующих в предотвращении роста [17].

В эндометриальной жидкости у женщин с различной внутриматочной патологией, включая ПЭ (кроме миомы матки и аденомиоза), выявлены высокие концентрации матриксных металлопротеиназ, белков, участвующих в механизмах ангиогенеза, миграции, пролиферации и клеточной гибели. Недавние исследования продемонстрировали повышенный риск развития ПЭ у женщин, страдающих хроническим эндометритом [18]. Эти данные подтверждают потенциальный воспалительный генез некоторых видов ПЭ [19].

Роль половых гормонов (эстрогена, прогестерона) в патогенезе полипов тела матки в настоящее время является предметом дискуссий. Некоторые авторы предполагают, что повышенная экспрессия ароматазы и рецепторов половых гормонов может быть причиной перерастяжения эндометриальных желез, стромальной ткани и спиральных артерий [20, 21]. Вклад менопаузальной гормональной терапии в развитие полипов тела матки не доказан. Содержащая левоноргестрел внутриматочная спираль, как показали исследования, оказывает в отношении ПЭ профилактическое действие [22].

ПЭ могут регрессировать, персистировать, расти и подвергаться злокачественной трансформации. Частота их спонтанной регрессии зависит от размера: чем больше полип, тем ниже вероятность спонтанной регрессии. Частота регрессии со средним диаметром 10,7 мм. после 1 года наблюдения составляет 26,7% по данным исследований. В то же время частота регрессии эндометриальных полипов со средним диаметром 15,1 мм. была значительно ниже [средняя разница 4,4; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,2–8,6; p=5,04] [23]. Проведенное проспективное исследование показало, что полипы размером более 1 см. по сравнению с полипами размером < 1 см. имеют тенденцию к персистенции и являются причиной развития АМК [24].

Несмотря на то что большинство ПЭ являются доброкачественными, небольшая их доля (от 0 до 12,9%) представлена пограничными и злокачественными новообразованиями [25]. В недавнем систематическом обзоре, включавшем 9266 женщин, суммарная распространенность рака эндометрия, ограниченного ПЭ, составила 3,1%. У женщин в пременопаузе этот показатель был ниже 3 (1,12%) по сравнению с пациентками в постменопаузе (4,93%) [26]. Факторами риска рака эндометрия при полипах являются пожилой возраст (> 60 лет) [27], постменопауза [27], АМК в анамнезе [28], терапия тамоксифеном [29], ожирение [30], артериальная гипертензия [31] и сахарный диабет [32]. Из них постменопауза и АМК, по-видимому, являются основными предикторами рака эндометрия с относительным риском (ОР) 3,86 (95% ДИ 2,92–5,11) и 1,97 (95% ДИ 1,24–3,15) соответственно [33]. Связь между размером ПЭ и риском наличия неопластических процессов в них до сих пор остается спорной.

Клиническая картина

Большинство ПЭ развиваются бессимптомно и обнаруживаются как находка при рутинном УЗИ или во время диагностического обследования бесплодных пар. К основному проявлению полипа в полости матки относится АМК. При больших размерах ПЭ может заполнять всю полость матки, выходить наружу через отверстие шейки матки и быть выявлен при гинекологическом осмотре. Наличие межменструальных кровотечений является наиболее частой жалобой. Хотя причинно-следственная связь между полипами тела матки и бесплодием не установлена, некоторые локальные факторы, обнаруженные у женщин с ПЭ, могут оказывать отрицательное влияние на миграцию сперматозоидов и рецептивность эндометрия [34]. При наличии полипов в эндометрии повышены концентрации воспалительных цитокинов и гликоделина (гликопротеина, секретируемого эндометрием, который подавляет функцию естественных клеток-киллеров), а также снижена экспрессия некоторых медиаторов имплантации, таких как фактор некроза опухоли (ФНОα) и белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста 1 (IGFBP-1) [35].

Полипы эндометрия, беременность и бесплодие

Беременность после полипэктомии у женщин с бесплодием наступает в 78,3% случаев [36]. Результаты других исследований свидетельствовали о том, что частота наступления беременности в течение 12 мес. после полипэктомии у женщин с бесплодием составляет 76 и 50% [37, 38]. Расположение ПЭ может влиять на частоту наступления беременности, которая после полипэктомии эндометрия была самой высокой при полипах, расположенных в области устьев маточных труб (57,4%), 40,3% – при множественных полипах, 28,5% – при полипах задней стенки матки, 18,8% – при полипах боковой стенки матки и 14,8% – при полипах передней стенки матки [39]. Различий в частоте наступления беременности или выкидышей после гистероскопической полипэктомии при небольших полипах (≤ 10 мм.) по сравнению с более крупными или множественными полипами не обнаружено [40].

Проведено рандомизированное контролируемое исследование с участием женщин, перенесших внутриматочную инсеминацию (ВМИ), с бесплодием и полипами тела матки по данным УЗИ. Сравнивалась частота наступления беременности после 4 циклов ВМИ у женщин, перенесших гистероскопическую полипэктомию, с теми, кому были выполнены только диагностическая гистероскопия и биопсия полипа. Размер полипов был одинаковым в обеих группах (средний размер 16 мм.; диапазон 3–24 мм.). Первое ВМИ планировалось через 3 цикла после гистероскопии в обеих группах. Результаты исследования свидетельствуют о значительно более высокой частоте наступления беременности у пациенток, перенесших гистероскопическую полипэктомию, чем у тех, кому были выполнены диагностическая гистероскопия и биопсия полипа (51,4 против 25,4%; ОР 2,1; 95% ДИ 1,5–2,9) [41].

В ретроспективное исследование исходов циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) включили 49 женщин, перенесших перенос свежих эмбрионов (ПЭ) без полипэктомии, и 34 женщин, которым были проведены криоконсервация всех эмбрионов и полипэктомия с последующим переносом через 3 мес. Частота наступления беременности была схожей (22,4 против 23,4%), но частота выкидышей была выше в группе с переносом свежих эмбрионов без полипэктомии (27,3 против 10,7%, p=0,08). Авторы пришли к выводу, что ПЭ не снижали частоту наступления беременности, но наблюдалась тенденция к увеличению потерь беременности [42]. Ретроспективное исследование исходов циклов интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ) в 3 группах: в 1-й группе 15 женщин с оставшимися полипами, во 2-й – 40 женщин, перенесших гистероскопическую полипэктомию, и в 3-й – 956 женщин без полипов продемонстрировало одинаковую частоту наступления беременности и имплантации во всех 3 группах. Авторы пришли к выводу, что эндометриальные полипы не оказывали отрицательного влияния на исходы беременности и имплантации в циклах ИКСИ [43]. Ретроспективное исследование, сравнивающее результаты циклов ЭКО у 60 женщин с эндометриальными полипами и 2933 женщин без полипов, показало, что частота беременности, спонтанных выкидышей и живорождения была одинаковой в обеих группах. Однако частота биохимической беременности была значительно выше в группе с полипами, чем в группе без полипов (18,3 против 9,6%) [44].

Если ПЭ обнаружены во время стимуляции овуляции, возможны два варианта: проведение переноса в цикле стимуляции без полипэктомии; криоконсервация эмбрионов и выполнение полипэктомии с криопереносом позже. Однако возможен и 3-й вариант (полип­эктомия во время стимуляции овуляции и проведение в цикле стимуляции переноса). При последнем варианте были достигнуты приемлемые показатели наступления беременности [45, 46]. Эффективность так называемой политики «без отмены цикла» (т. е. полипэктомии во время стимуляции с последующим переносом эмбрионов без криоконсервации) [47] сравнивались в исследовании с контрольной группой (без полипэктомии и переносом эмбринов без криоконсервации). В исследуемой группе интервал между полипэктомией и трансплантацией эмбрионов (ПЭ) составлял 3–17 дней, и это было единственным значимым предиктором частоты живорождения. У женщин с интервалом < 5 дней беременность не наступила. В подгруппе с интервалом 5–9 дней частота наступления беременности составила 39,5%, а в подгруппе с интервалом > 10 дней – 40%. Авторы предположили, что полипэктомия нецелесообразна во время свежих циклов ЭКО с трансплантацией эмбрионов (ПЭ), поскольку полипэктомия не улучшает исходы циклов.

По результатам вышеуказанных исследований, ПЭ размером  < 20 мм. не влияют на результаты ЭКО, большинство поддерживают выжидательную тактику ведения ПЭ, диагностированных у женщин, планирующих ЭКО [47]. В проспективном исследовании 1000 женщин, прошедших гистероскопическую оценку полости матки перед ЭКО, распространенность ПЭ составила 32% [4]. Ни одно исследование не установило критериев размера полипов, которые следует удалять или наблюдать у женщин с бесплодием. Однако было показано, что небольшие эндометриальные полипы (< 10 мм.) иногда спонтанно регрессируют [24].

Патогенез бесплодия, неудач вспомогательных репродуктивных технологий и невынашивания при полипах тела матки

Механизм, посредством которого ПЭ могут препятствовать имплантации, неясен. ПЭ могут препятствовать имплантации эмбриона, поскольку представляют собой объемные образования. В исследовании у женщин с ПЭ была обнаружена повышенная концентрация гликоделина в полости матки в пролиферативной и преовуляторной фазах (с 5-го по 14-й день цикла) [48]. Известно, что уровень гликоделина в эндометрии отсутствует или низок во время фолликулярной фазы и периовуляторного периода, но повышается в период имплантации [49]. Авторы предположили, что восприимчивость эндометрия может изменяться за счет повышенной выработки гликоделина в полости матки у пациенток с полипами.

Количество активированных тучных клеток увеличивается более чем в 7 раз на протяжении менструального цикла в полости эндометрия у женщин с эндометриальными полипами [50]. Тучные клетки играют ключевую роль в воспалительных и аллергических процессах. При активации они выделяют гистамин, простагландин, лейкотриены и цитокины. Уровни цитокинов, а также матриксной металлопротеиназы-2 и матриксной металлопротеиназы-9 также были повышены в полости матки у женщин с эндометриальными полипами [51]. Таким образом, эндометриальные полипы могут вызывать локальные воспалительные изменения, которые могут препятствовать нормальной имплантации эмбриона. Более того, эндометриальные полипы могут влиять на рецептивность эндометрия посредством снижения уровней мРНК HOXA10 и HOXA11, что может нарушить нормальную имплантацию эмбриона [52].

У пациенток с неудачами беременности, перенесших гистероскопию, были обнаружены различные состояния, такие как гиперплазия эндометрия, полипы, эндометрит, синехии или миома [53]. Частота наступления беременности в группе с хирургической коррекцией составила 32,5%, что значительно выше, чем в группе без гистероскопии (21,6%). Частота наступления беременности у пациенток с нормальными результатами гистероскопии также была высокой (30,4%). Это подтверждает предположение о том, что гистероскопия сама по себе может повысить частоту наступления беременности. Гистероскопия значительно повышает частоту наступления клинической беременности в последующем цикле ЭКО (общий ОР 1,57; 95% ДИ 1,29–1,92) [54].

Диагностика

Говоря о диагностике ПЭ, следует подчеркнуть, что УЗИ органов малого таза по-прежнему является самым эффективным и экономически выгодным методом, обладающим 91% чувствительностью, 90% специфичностью, 86% положительной прогностической ценностью (ПЦ) и 90% отрицательной прогностической ценностью (ОПЦ) [6]. При УЗИ полипы обычно выглядят как гиперэхогенные структуры с ровными контурами. Энергетический допплер демонстрирует хорошую чувствительность и специфичность в выявлении питающего сосуда, присутствующего в типичных полипах, по сравнению с диффузным кровотоком при гиперпластических и неопластических процессах в эндометрии.

Эхогистеросонография (УЗИ, проводимое с инфузией физиологического раствора), обеспечивает более высокую точность выявления полипов тела матки по сравнению с традиционным УЗИ. Она позволяет обнаружить полипы небольшой величины и лучше охарактеризовать их расположение и размер [6].

Диагностическая гистероскопия считается «золотым стандартом» диагностики полипов тела матки, с чувствительностью и специфичностью 90 и 93% соответственно; ПЦП – 96% и ОПЦ – 93% [6]. Офисная полипэктомия продемонстрировала высокую эффективность в диагностике и лечении, поскольку позволяет поставить окончательный (патоморфологический) диагноз за один этап процедуры. По сравнению с традиционной резектоскопической хирургией офисная гистероскопия дешевле, безопаснее и не требует пребывания в стационаре и обезболивания.

Раздельное диагностическое выскабливание в настоящее время не рекомендуется при ПЭ в связи с низкой чувствительностью (10%), низкими ПЦ (66%) и ОПЦ (неуточненной ПЦ) 33% по сравнению с гистероскопией. Использование «слепого» метода не дает возможности полноценно удалить полип, может оставить его часть, содержащую злокачественные клетки в основании полипа [55].

Подходы к терапии вне репродуктивных планов

Тактика ведения пациенток с ПЭ зависит от совокупности факторов, таких как анамнез пациентки (репродуктивные планы), клинические проявления и факторы риска злокачественных новообразований. С учетом этих факторов врач может выбрать консервативное нехирургическое лечение, консервативное хирургическое или радикальное хирургическое вмешательство [56]. «Выжидательная тактика» может быть рассмотрена у пациенток при бессимптомных полипах, при небольших эндометриальных полипах (≤ 1 см.) и низким риском развития рака эндометрия. У таких пациенток эндометриальные полипы могут спонтанно регрессировать в 26,7% случаев после 1 года наблюдения [23]. Выжидательная тактика может быть предложена после консультирования пациенток о потенциальном риске развития рака эндометрия [56].

Медикаментозная терапия у пациенток с полипами тела матки имеет свои ограничения. Есть данные, что прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в течение 2–5 мес. (медиана 3 мес.) приводил к более высокой частоте регрессии полипов на широком основании по сравнению с полипами на ножке (76 против 44%); это позволяет предположить, что полипы на широком основании могут быть более чувствительны к лечению КОК, чем полипы на ножке. Наблюдаемый регресс полипов бывает обусловлен несколькими факторами, включая проапоптотическую активность КОК и противовоспалительное действие прогестерона [57]. Использование изолированно прогестагенов с высокой антиэстрогенной активностью может служить профилактикой формирования полипов [22]. Как показали исследования, профилактическим эффектом в отношении роста полипов обладает внутриматочная система с левоноргестрелом [58].

Гистероскопическая полипэктомия – это консервативный хирургический подход, являющийся эффективным и безопасным методом лечения. Гистероскопическая полипэктомия может выполняться амбулаторно или в хирургическом стационаре. Небольшие полипы (< 0,5 см.) можно легко удалить в амбулаторных условиях, используя только механические инструменты, такие как ножницы или захватывающие щипцы [59] либо биполярный узкий офисный резектоскоп [58]. «Гистероскопические морцелляторы» могут быть вариантом для минимизации боли и сокращения времени операции, поскольку сочетание разреза и аспирации ткани сводит к минимуму необходимость нескольких повторных выведений материала через шейку матки.

В настоящее время нет показаний зависимости от характеристик полипов, позволяющих определить, следует проводить полипэктомию амбулаторно или в стационаре. Пациенткам, не желающим проходить амбулаторное лечение, или в сложных случаях может быть рекомендовано проведение процедуры в хирургическом стационаре [60]. Частота рецидивов после полного удаления полипа составляет примерно от 2,5 до 43,6% случаев [61].

При атипических полипах, а также при злокачественном росте в ПЭ прибегают к радикальному хирургическому методу лечения – гистерэктомии, по показаниям в зависимости от данных дообследования – к расширенной гистерэктомии.

Заключение

Несмотря на прогресс в медицине, полипы тела матки продолжают являться одним из лидирующих диагнозов, с которым ежедневно сталкиваются гинекологи. Тем более в выборе тактики ведения пациенток важно опираться на данные доказательной медицины. Результаты исследований показали, что женщинам с бесплодием неясного генеза, а также пациенткам, планирующим ВМИ при наличии ПЭ, показано проведение полипэктомии. У пациенток с бесплодием, планирующих ЭКО, нет убедительных доказательств в пользу полипэктомии для повышения частоты наступления беременности. Ни одно исследование пока не определило критерии размера полипов, подлежащих удалению у женщин с бесплодием. Доказано, что небольшие ПЭ (< 10 мм.) способны спонтанно регрессировать. Полип­эктомия эндометрия оправдана также у пациенток с невынашиванием. Наиболее эффективным инструментом диагностики полипов является УЗИ в сочетании с энергетическим допплером. При этом «золотой стандарт» лечения при наличии показаний – гистерорезектоскопическая полипэктомия. При выборе выжидательной тактики следует рассмотреть вопросы наличия факторов риска малигнизации.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Акционерное общество «Группа компаний «МЕДСИ», 123056, г. Москва, Российская Федерация:

Слуханчук Екатерина Викторовна (Ekaterina V. Slukhanchuk) – кандидат медицинских наук, заведующий гинекологическим отделением, Многофункциональный медицинский центр «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте
E-mail: ekaterina@ginekologhirurg.ru
https://orcid.org/0000-0001-7441-2778

Тян Анатолий Геннадьевич (Anatoly G. Tyan) – кандидат медицинских наук, главный врач Многофункционального медицинского центра «МЕДСИ» на Мичуринском прос­пекте, главный специалист по акушерству и гинекологии
E-mail: doctortyan@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0003-1659-4256

Суртаева Арина Владимировна (Arina V. Surtaeva) – врач – акушер-гинеколог, Многофункциональный медицинский центр «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте
E-mail: doc.surtaevaarina@mail.ru

Литература

1. Cicinelli E., Bettocchi S., de Ziegler D., Loizzi V., Cormio G., Marinaccio M. et al. Chronic endometritis, a common disease hidden behind endometrial polyps in premenopausal women: first evidence from a case-control study // J. Minim. Invasive Gynecol. 2019. Vol. 26, № 7. P. 1346–1350
2. Fagioli R., Vitagliano A., Carugno J., Castellano G., De Angelis M., Di Spiezio Sardo A. Hysteroscopy in postmenopause: from diagnosis to the management of intrauterine pathologies // Climacteric. 2020. Vol. 23, № 4. P. 360–368
3. Whitaker L., Critchley H. O. Abnormal uterine bleeding // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2016. Vol. 34. P. 54–65
4. Hinckley M. D., Milki A. A. 1000 office-based hysteroscopies prior to in vitro fertilization: feasibility and findings // JSLS (Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons). 2004. Vol. 8, № 2. P. 103–107
5. Pereira N., Petrini A. C., Lekovich J. P., Elias R. T., Spandorfer S. D. Surgical management of endometrial polyps in infertile women: a comprehensive review // Surg. Res. Pract. 2015. Vol. 2015, № 1. Article ID 914390
6. Salim S., Won H., Nesbitt-Hawes E., Campbell N., Abbott J. Diagnosis and management of endometrial polyps: a critical review of the literature // J. Minim. Invasive Gynecol. 2011. Vol. 18, № 5. P. 569–581
7. Pace S., Grassi A., Franceschini P., Villani C., Frega A., Lotti G. Diagnostic and therapeutic aspects of endometrial polyps // Minerva Ginecol. 1992. Vol. 44, № 5. P. 227–231
8. Sardo A. D. S., Calagna G., Guida M., Perino A., Nappi C. Hysteroscopy and treatment of uterine polyps // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2015. Vol. 29, № 7. P. 908–919
9. Onalan R., Onalan G., Tonguc E., Ozdener T., Dogan M., Mollamahmutoglu L. Body mass index is an independent risk factor for the development of endometrial polyps in patients undergoing in vitro fertilization // Fertil. Steril. 2009. Vol. 91, № 4. P. 1056–1060
10. Nijkang N. P., Anderson L., Markham R., Manconi F. Endometrial polyps: pathogenesis, sequelae and treatment // SAGE Open Med. 2019. Vol. 7. Article ID 2050312119848247
11. Jovanovic A. S., Boynton K. A., Mutter G. L. Uteri of women with endometrial carcinoma contain a histopathological spectrum of monoclonal putative precancers, some with microsatellite instability // Cancer Res. 1996. Vol. 56, № 8. P. 1917–1921
12. Lécuru F., Metzger U., Scarabin C., Le Frère Belda M. A., Olschwang S., Laurent Puig P. Hysteroscopic findings in women at risk of HNPCC. Results of a prospective observational study // Fam. Cancer. 2007. Vol. 6, № 3. P. 295–299
13. Kalin A., Merideth M. A., Regier D. S., Blumenthal G. M., Dennis P. A., Stratton P. Management of reproductive health in Cowden syndrome complicated by endometrial polyps and breast cancer // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 121. P. 461–464
14. Cin P. D., Vanni R., Marras S., Moerman P., Kools P., Andria M. et al. Four cytogenetic subgroups can be identified in endometrial polyps // Cancer Res. 1995. Vol. 55, № 7. P. 1565–1568
15. Nogueira A. A., de Almeida E. C. S. A., Neto O. B. P., Ramalho L. N. Z., e Silva J. C. R., dos Reis F. J. C. Immunohistochemical expression of p63 in endometrial polyps: evidence that a basal cell immunophenotype is maintained // Menopause. 2006. Vol. 13, № 5. P. 826–830
16. Vang R., Barner R., Wheeler D. T., Strauss B. L. Immunohistochemical staining for Ki-67 and p53 helps distinguish endometrial Arias-Stella reaction from high-grade carcinoma, including clear cell carcinoma // Int. J. Gynecol. Pathology. 2004. Vol. 23, № 3. P. 223–233
17. Riley T., Sontag E., Chen P., Levine A. Transcriptional control of human p53-regulated genes // Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 2008. Vol. 9, № 5. P. 402–412
18. Cicinelli E., Vitagliano A., Loizzi V., De Ziegler D., Fanelli M., Bettocchi S. et al. Altered gene expression encoding cytochines, grow factors and cell cycle regulators in the endometrium of women with chronic endometritis // Diagnostics. 2021. Vol. 11, № 3. P. 471
19. Vitagliano A., Cialdella M., Cicinelli R., Santarsiero C. M., Greco P., Buzzaccarini G. et al. Association between endometrial polyps and chronic endometritis: is it time for a paradigm shift in the pathophysiology of endometrial polyps in pre-menopausal women? Results of a systematic review and meta-analysis // Diagnostics. 2021. Vol. 11, № 12. P. 2182
20. Maia H. Jr, Casoy J., Valente Filho J. Is aromatase expression in the endometrium the cause of endometriosis and related infertility? // Gynecol. Endocrinol. 2009. Vol. 25, № 4. P. 253–257
21. Liu Z., Kuokkanen S., Pal L. Steroid hormone receptor profile of premenopausal endometrial polyps // Reprod. Sci. 2010. Vol. 17, № 4. P. 377–383
22. Oguz S., Sargin A., Kelekci S., Aytan H., Tapisiz O., Mollamahmutoglu L. The role of hormone replacement therapy in endometrial polyp formation // Maturitas. 2005. Vol. 50, № 3. P. 231–236
23. Lieng M., Istre O., Sandvik L., Qvigstad E. Prevalence, 1-year regression rate, and clinical significance of asymptomatic endometrial polyps: cross-sectional study // J. Minim. Invasive Gynecol. 2009. Vol. 16, № 4. P. 465–471
24. DeWaay D. J., Syrop C. H., Nygaard I. E., Davis W. A., Van Voorhis B. J. Natural history of uterine polyps and leiomyomata // Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 100, № 1. P. 3–7
25. Bakour S. H., Khan K. S., Gupta J. K. The risk of premalignant and malignant pathology in endometrial polyps // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. Vol. 79, № 4. P. 317–320
26. Uglietti A., Buggio L., Farella M., Chiaffarino F., Dridi D., Vercellini P. et al. The risk of malignancy in uterine polyps: a systematic review and meta-analysis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2019. Vol. 237. P. 48–56
27. Ben-Arie A., Goldchmit C., Laviv Y., Levy R., Caspi B., Huszar M. et al. The malignant potential of endometrial polyps // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2004. Vol. 115, № 2. P. 206–210
28. Saccardi C., Vitagliano A., Marchetti M., Lo Turco A., Tosatto S., Palumbo M. et al. Endometrial cancer risk prediction according to indication of diagnostic hysteroscopy in post-menopausal women // Diagnostics. 2020. Vol. 10, № 5. P. 257
29. Mourits M. J., De Vries E. G., Willemse P. H., Ten Hoor K. A., Hollema H., Van der Zee A. G. Tamoxifen treatment and gynecologic side effects: a review // Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 97, № 5. P. 855–866
30. Ghoubara A., Sundar S., Ewies A. Predictors of malignancy in endometrial polyps: study of 421 women with postmenopausal bleeding // Climacteric. 2018. Vol. 21, № 1. P. 82–87
31. Litta P., Di Giuseppe J., Moriconi L., Carpini G. D., Piermartiri M., Ciavattini A. Predictors of malignancy in endometrial polyps: a multi-institutional cohort study // Eur. J. Gynaecol. Oncol. 2014. Vol. 35, № 4. P. 382–386
32. Gregoriou O., Konidaris S., Vrachnis N., Bakalianou K., Salakos N., Papadias K. et al. Clinical parameters linked with malignancy in endometrial polyps // Climacteric. 2009. Vol. 12, № 5. P. 454–458
33. Lee S. C., Kaunitz A. M., Sanchez-Ramos L., Rhatigan R. M. The oncogenic potential of endometrial polyps: a systematic review and meta-analysis // Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 116, № 5. P. 1197–1205
34. Cicinelli E., Vitagliano A., Kumar A., Lasmar R. B., Bettocchi S., Haimovich S. et al. Unified diagnostic criteria for chronic endometritis at fluid hysteroscopy: proposal and reliability evaluation through an international randomized-controlled observer study // Fertil. Steril. 2019. Vol. 112, № 1. P. 162–173. e2
35. Munro M. G. Uterine polyps, adenomyosis, leiomyomas, and endometrial receptivity // Fertil. Steril. 2019. Vol. 111, № 4. P. 629–640
36. Varasteh N. N., Neuwirth R. S., Levin B., Keltz M. D. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women // Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 94, № 2. P. 168–171
37. Spiewankiewicz B., Stelmachow J., Sawicki W., Cendrowski K., Wypych P., Swiderska K. The effectiveness of hysteroscopic polypectomy in cases of female infertility // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 30, № 1. P. 23–25
38. Shokeir T. A., Shalan H. M., El-Shafei M. M. Significance of endometrial polyps detected hysteroscopically in eumenorrheic infertile women // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2004. Vol. 30, № 2. P. 84–89
39. Yanaihara A., Yorimitsu T., Motoyama H., Iwasaki S., Kawamura T. Location of endometrial polyp and pregnancy rate in infertility patients // Fertil. Steril. 2008. Vol. 90, № 1. P. 180–182
40. Stamatellos I., Apostolides A., Stamatopoulos P., Bontis J. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy depending on the size or number of the polyps // Arch. Gynecol. Obstet. 2008. Vol. 277, № 5. P. 395–399
41. Pérez-Medina T., Bajo-Arenas J., Salazar F., Redondo T., Sanfrutos L., Alvarez P. et al. Endometrial polyps and their implication in the pregnancy rates of patients undergoing intrauterine insemination: a prospective, randomized study // Hum. Reprod. 2005. Vol. 20, № 6. P. 1632–1635
42. Lass A., Williams G., Abusheikha N., Brinsden P. The effect of endometrial polyps on outcomes of in vitro fertilization (IVF) cycles // J. Assist. Reprod. Genet. 1999. Vol. 16, № 8. P. 410–415
43. Isikoglu M., Berkkanoglu M., Senturk Z., Coetzee K., Ozgur K. Endometrial polyps smaller than 1.5 cm do not affect ICSI outcome // Reprod. Biomed. Online. 2006. Vol. 12, № 2. P. 199–204
44. Elias R. T., Pereira N., Karipcin F. S., Rosenwaks Z., Spandorfer S. D. Impact of newly diagnosed endometrial polyps during controlled ovarian hyperstimulation on in vitro fertilization outcomes // J. Minim. Invasive Gynecol. 2015. Vol. 22, № 4. P. 590–594
45. Batioglu S., Kaymak O. Does hysteroscopic polypectomy without cycle cancellation affect IVF? // Reprod. Biomed. Online. 2005. Vol. 10, № 6. P. 767–769
46. Madani T., Ghaffari F., Kiani K., Hosseini F. Hysteroscopic polypectomy without cycle cancellation in IVF cycles // Reprod. Biomed. Online. 2009. Vol. 18, № 3. P. 412–415
47. Ghaffari F., Arabipoor A., Lankarani N. B., Hosseini F., Bahmanabadi A. Hysteroscopic polypectomy without cycle cancellation in IVF/ICSI cycles: a cross-sectional study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016. Vol. 205. P. 37–42
48. Richlin S. S., Ramachandran S., Shanti A., Murphy A. A., Parthasarathy S. Glycodelin levels in uterine flushings and in plasma of patients with leiomyomas and polyps: implications for implantation // Hum. Reprod. 2002. Vol. 17, № 10. P. 2742–2747
49. Li T., Ling E., Dalton C., Bolton A., Cooke I. Concentration of endometrial protein PP14 in uterine flushings throughout the menstrual cycle in normal, fertile women // BJOG. 1993. Vol. 100, № 5. P. 460–464
50. Al-Jefout M., Black K., Schulke L., Berbic M., Luscombe G., Tokushige N. et al. Novel finding of high density of activated mast cells in endometrial polyps // Fertil. Steril. 2009. Vol. 92, № 3. P. 1104–1106
51. Inagaki N., Ung L., Otani T., Wilkinson D., Lopata A. Uterine cavity matrix metalloproteinases and cytokines in patients with leiomyoma, adenomyosis or endometrial polyp // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2003. Vol. 111, № 2. P. 197–203
52. Rackow B. W., Jorgensen E., Taylor H. S. Endometrial polyps affect uterine receptivity // Fertil. Steril. 2011. Vol. 95, № 8. P. 2690–2692
53. Demirol A., Gurgan T. Effect of treatment of intrauterine pathologies with office hysteroscopy in patients with recurrent IVF failure // Reprod. Biomed. Online. 2004. Vol. 8, № 5. P. 590–594
54. Makrakis E., Pantos K. The outcomes of hysteroscopy in women with implantation failures after in-vitro fertilization: findings and effect on subsequent pregnancy rates // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2010. Vol. 22, № 4. P. 339–343
55. Bettocchi S., Ceci O., Vicino M., Marello F., Impedovo L., Selvaggi L. Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage // Fertil. Steril. 2001. Vol. 75, № 4. P. 803–805
56. Worldwide AAMIG. AAGL practice report: practice guidelines for the diagnosis and management of endometrial polyps // J. Minim. Invasive Gynecol. 2012. Vol. 19, № 1. P. 3–10
57. Wada-Hiraike O., Osuga Y., Hiroi H., Fujimoto A., Maruyama M., Yano T. et al. Sessile polyps and pedunculated polyps respond differently to oral contraceptives // Gynecol. Endocrinol. 2011. Vol. 27, № 5. P. 351–355
58. Gardner F. J., Konje J. C., Bell S. C., Abrams K. R., Brown L. J., Taylor D. J. et al. Prevention of tamoxifen induced endometrial polyps using a levonorgestrel releasing intrauterine system: Long-term follow-up of a randomised control trial // Gynecol. Oncol. 2009. Vol. 114, № 3. P. 452–456
59. Bettocchi S., Ceci O., Nappi L., Di Venere R., Masciopinto V., Pansini V. et al. Operative office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with mechanical instruments // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. 2004. Vol. 11, № 1. P. 59–61
60. Luerti M., Vitagliano A., Sardo A. D. S., Angioni S., Garuti G., De Angelis C. et al. Effectiveness of hysteroscopic techniques for endometrial polyp removal: the Italian multicenter trial // J. Minim. Invasive Gynecol. 2019. Vol. 26, № 6. P. 1169–1176
61. Yang J.-H., Chen C.-D., Chen S.-U., Yang Y.-S., Chen M.-J. Factors influencing the recurrence potential of benign endometrial polyps after hysteroscopic polypectomy // PLoS One. 2015. Vol. 10, № 12. Article ID e0144857