Апноэ во сне является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире, которое затрагивает почти 1 млрд человек [1]. В настоящее время апноэ во сне признано независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и таких метаболических нарушений, как ожирение, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа, неалкогольная жировая болезнь печени, которые входят в понятие метаболического синдрома. Апноэ во сне повышает распространенность и частоту возникновения артериальной гипертензии (АГ), инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и фибрилляции предсердий (ФП) [1–7]. Более половины пациентов с апноэ во сне страдают АГ [3, 4]. Апноэ во сне является наиболее распространенным состоянием, связанным с резистентной АГ [8]. АГ является резистентной в 20–30% случаев. Резистентную АГ определяют как неконтролируемые показатели артериального давления (АД), несмотря на одновременное применение 3 антигипертензивных средств, включая диуретик, или потребность более чем в 3 лекарствах для контроля АД. Пациенты с резистентной АГ представляют особую группу риска, поскольку они подвергаются повышенному риску развития поражения органов-мишеней и сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами с контролируемой АГ [3, 8].

Лечение апноэ во сне зачастую направлено на улучшение дневных симптомов и качества жизни, качества сна и снижение кардиометаболического риска, результатом лечения является нормализация индекса апноэ-гипопноэ (ИАГ) и ночной десатурации [9]. Выбор терапии должен учитывать конкретные характеристики апноэ во сне, возможности организации лечения, данные о приверженности пациента к лечению. Создание положительного давления в дыхательных путях остается стандартным методом лечения как центрального, так и обструктивного апноэ, которое может проводиться в виде непрерывного положительного давления в дыхательных путях (Constant Positive Airway Pressurе, СРАР), двухуровнего положительного давления в дыхательных путях (Biphasic Positive Airway Pressure, BPAP) и адаптивной сервовентиляции. CPAP является одним из основных методов лечения апноэ во сне.

Индивидуальный подход к диагностике апноэ во сне у пациентов терапевтического профиля открывает возможности для проведения персонализированной терапии, в том числе коррекции скрытых причин заболеваний, контроля резистентных и коморбидных состояний. Несмотря на длительную историю изучения проблем нарушений дыхания во сне, наличия множества приборов для их диагностики на рынке медицинских изделий, осведомленность терапевтов о проблеме остается низкой, а сама диагностика апноэ во сне не входит в профессиональные стандарты врачей-терапевтов и проводится не в каждом стационаре.

Клиническое наблюдение

Пациентка, 67 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на повышение АД до 220/110 мм рт.ст., головокружения, головную боль в затылочной области, одышку при физической нагрузке, отеки нижних конечностей, приступы учащенного сердцебиения.

Из анамнеза известно, что пациентка более 10 лет страдает АГ с частыми эпизодами повышения АД до 190/110–200/110 мм рт.ст., на этом фоне отмечаются головокружение, боли в грудной клетке, одышка, тахикардия. Адаптирована к АД 140/90 мм рт.ст., отмечает постоянное повышение систолического АД в утренние часы до 150 мм рт.ст. Особый дискомфорт пациентке доставляет нарушение качества сна в связи с частыми пробуждениями для мочеиспускания (до 6–8 раз за ночь). Также обращает внимание наличие экзогенно-конституционального ожирения II степени, сахарного диабета 2-го типа, гиперурикемии, гиперхолестеринемии. Пациентка постоянно принимает амлодипин 5 мг 2 раза в день, рамиприл 5 мг 2 раза в день, карведилол 12,5 мг 1 раз в день утром, спиронолактон 25 мг 1 раз в день утром.

На фоне скорректированной антигипертензивной терапии: амлодипин 10 мг/сут, рамиприл 10 мг/сут, карведилол 12,5 мг 2 раза в сутки утром и вечером, индапамид 2,5 мг 1 раз в день утром – в стационаре у пациентки в течение 5 сут сохранялась АГ с уровнем АД более 150/90 мм рт.ст.

В связи с жалобами на храп по ночам, пробуждения от ощущения остановки дыхания во сне, никтурию, жалобы на сонливость в дневные часы пациентке был проведен респираторный мониторинг, по результатам которого была выявлена тяжелая степень апноэ во сне – ИАГ 41 в час, индекс десатурации 43 в час, зарегистрированы эпизоды апноэ длительностью до 1 мин 17 с, которые сопровождались снижением сатурации (SpO₂) до 51% (рис. 1, 2).

Пациентке на основании жалоб, анамнеза, данных лабораторно-инструментальных обследований был поставлен следующий диагноз. Основное заболевание: гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемая, риск ССО очень высокий.

Фоновое заболевание: ожирение II степени [индекс массы тела (ИМТ) 37,8 кг/м²)]. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина <7%. Гиперурикемия (мочевая кислота – 477 мкмоль/л). Дислипидемия. Синдром апноэ во сне тяжелой степени.

Осложнения: хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) IIБ стадии, III функционального класса (ФК). Хроническая болезнь почек (ХБП) С2 [скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI 68 мл/мин/1,73 м²].

Пациентке было рекомендовано проведение неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ) в ночные часы в режиме CРАР с первичным установленным рабочим давлением 7,5 см вод.ст., которое удалось повысить после привыкания к прибору до 8 см вод.ст.

На фоне проводимой CРАР-терапии в течение 6 ночей, по данным контрольного респираторного мониторинга (с оценкой сатурации, без оценки показателей носового потока), было выявлено снижение индекса десатурации до 7 в час, минимальная сатурация за период исследования увеличилась до 68% (рис. 3, 4).

В связи с возникшей на фоне CРАР-терапии гипотензией была скорректирована антигипертензивная терапия: лозартан 100 мг/сут, торасемид 5 мг/сут с учетом отеков нижних конечностей, спиронолактон 50 мг/сут, амлодипин 5 мг/сут.

Таким образом, на фоне комплексной терапии удалось снизить дозы части препаратов или заменить их на препараты в средней терапевтической дозе. За время пребывания в стационаре после диагностики синдрома апноэ во сне и начала его лечения не отмечалось эпизодов неконтролируемого АД, уровень мочевой кислоты значимо снизился до 373 мкмоль/л без сопутствующей уратснижающей терапии, отмечалось субъективное улучшение качества сна, отсутствие эпизодов выраженного храпа и эпизодов остановки дыхания по ночам, отметилось уменьшение эпизодов никтурии.

При выписке пациентке было рекомендовано продолжение проводимой комплексной терапии, в составе которой продолжение CРАР-терапии. Также выдана памятка со списком организаций для обеспечения персональным аппаратом для СРАР-терапии, рекомендована дата следующей госпитализации с персональным аппаратом для оценки эффективности терапии и возможной коррекции параметров вентиляции (рис. 5).

Обсуждение

Понятие о синдроме нарушения дыхания во сне

Основными типами нарушения дыхания во сне являются апноэ, гипопноэ и патологические паттерны дыхания (чаще всего – дыхание Чейна–Стокса). Апноэ – это отсутствие потока воздуха при вдохе в течение как минимум 10 с (рис. 6). Гипопноэ – уменьшение воздушного потока в течение 10 с или дольше, сопровождающееся снижением сатурации на 3% (рис. 7). Апноэ и гипопноэ во сне классифицируются как обструктивные, центральные и смешанные.

В этиологии апноэ и гипопноэ сна наиболее важными аспектами являются анатомические особенности черепно-лицевого строения, ожирение, изменения мышечного тонуса во время сна, особенности структуры сна (например, низкий порог пробуждения) и другие причины [1, 2, 9–14]. Апноэ во сне оказывает влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, негативно влияет на регуляцию АД, ухудшает течение сердечной недостаточности, приводит к нарушениям ритма и проводимости. Также известно негативное влияние апноэ во сне на метаболизм, что проявляется ожирением, нарушением основного и липидного обменов. Обструктивное и центральное апноэ во сне представляют собой две различные по патофизиологии формы [11, 13, 15, 16]. Апноэ и гипопноэ во сне приводят к изменениям внутригрудного давления и сопровождаются периодическими десатурациями – снижением насыщения артериальной крови кислородом, ночными пробуждениями и фрагментированным сном [4]. Такая фрагментация сна является основной причиной чрезмерной сонливости у людей с апноэ [14].

У мужчин апноэ во сне встречается в 3 раза чаще, чем у женщин [4]. Ожирение является одним из основных факторов риска синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС) [2, 5, 13]. Около 70% людей с апноэ во сне страдают ожирением. Масса тела, ИМТ и распределение жировой ткани коррелируют с вероятностью наличия СОАС. Риск развития СОАС увеличивается в 2 раза с повышением массы тела на каждые 10 кг, а увеличение окружности талии или бедер на каждые 13–15 см повышает риск СОАС примерно в 4 раза [2]. До четверти пациентов с ХСН страдают нарушениями дыхания во сне. Наличие апноэ во сне тесно связано с повышенной смертностью у пациентов с ХСН [1]. Апноэ во сне повышает риск развития инсульта примерно в 2 раза, а его выявление после инсульта является негативным прогностическим маркером [6]. Известна связь апноэ во сне с нарушениями ритма сердца, в том числе в ночные часы. ФП является наиболее распространенной аритмией, ассоциированной с СОАС [4]. Распространенность ФП у пациентов с диагностированным СОАС составляет 5%. Помимо того что апноэ во сне может спровоцировать возникновение ФП, оно также способствует ее персистированию, а тяжесть СОАС коррелирует с более высокой частотой развития ФП и может быть предиктором рецидива ФП после процедур кардиоверсии и/или абляции. Эффективность антиаритмической терапии у пациентов с тяжелым течением СОАС ограничена [3].

Наиболее частыми симптомами апноэ во сне являются дневная сонливость, утомляемость, усталость или недостаток энергии. Частыми симптомами апноэ во сне могут быть никтурия и хроническая утренняя головная боль [12, 14, 17]. Для выявления групп пациентов с признаками нарушения дыхания во сне разработаны подходы к оценке наличия предрасполагающих факторов по шкалам. Наиболее просты и эффективны в использовании шкала STOP-BANG [18], которая позволяет оценить риск развития средней и тяжелой степени ночного апноэ у пациентов, и шкала оценки дневной сонливости Эпворта [19].

Принципы диагностики нарушений дыхания во сне

Основным показателем для диагностики синдрома апноэ во сне является ИАГ – это среднее число эпизодов апноэ и гипопноэ в течение 1 ч сна. ИАГ является наиболее изученным показателем тяжести апноэ во сне, который разделяется на отсутствие значимого апноэ (<5), легкую степень (5–14), умеренную степень (15–29), тяжелую степень апноэ во сне (≥30) [11, 17].

«Золотым стандартом» диагностики апноэ во сне является стационарная полисомнография (ПСГ), которая проводится под контролем медицинского персонала в условиях «лаборатории сна» [10, 11, 14]. Полисомнография может проводиться с использованием портативных устройств без наблюдения медицинского персонала как в сомнологическом центре, так и амбулаторно. ПСГ включает в себя одновременную регистрацию таких параметров, как электроэнцефалограмма (ЭЭГ), электроокулограмма, подбородочная электромиограмма (ЭМГ), назальный (при помощи носовых канюль) и ороназальный (при помощи термистора) воздушный поток, торакоабдоминальные дыхательные усилия, электрокардиограмма (ЭКГ), насыщение крови кислородом, положение тела, ЭМГ с нижних конечностей [11]. Также исследование нарушений дыхания во сне можно провести с помощью мониторирования основных параметров, таких как носовой поток в сочетании с записью изменения сатурации (респираторный мониторинг) или те же параметры в сочетании с записью канала ЭКГ (кардиореспираторный мониторинг) [11].

Широкая распространенность нарушений дыхания во сне и отсутствие возможности обследования всех нуждающихся обусловливает необходимость проведения относительно простых и доступных методов диагностики, таких как респираторный мониторинг [11]. Внедрение ПСГ в работу терапевтического стационара является сложной задачей и требует больших материальных и кадровых ресурсов, а проведение респираторного мониторинга вполне подходит для диагностики апноэ во сне и может быть при необходимости дополнено ПСГ путем направления «сложных» пациентов в лаборатории сна для дальнейшего уточнения диагноза.

Особенности первичной организации респираторного мониторинга в отделении терапии

Первичная организация проведения респираторного мониторинга в терапевтическом отделении требует разработки стандартной операционной процедуры, в которой среди прочего требуется оценить показания для выполнения мониторинга и критерии отбора пациентов. Необходима закупка аппарата для респираторного мониторинга, программного обеспечения (ПО), расходных материалов.

На основании анализа научной литературы [2, 3, 5, 9–12, 14, 16, 19, 20] и особенностей оказания медицинской помощи в терапевтическом отделении мы отобрали несколько критериев для проведения у пациентов респираторного мониторинга:

• патологическая сонливость в дневные часы (>7 баллов по шкале Эпворта)
• наличие храпа
• ожирение II–III степени (ИМТ >35 кг/м²)
• резистентная АГ (неконтролируемая АГ на фоне приема 3 препаратов из различных групп антигипертензивных препаратов и более в максимально переносимых дозах)
• легочная гипертензия неясной этиологии
• нарушение суточного профиля АД
• брадиаритмии, особенно в ночные часы

Оснащение для проведения респираторного мониторинга в терапевтическом отделении включает:

• аппарат для кардиореспираторного мониторинга (в комплекте аппарат, ремешок, провод с многоразовым датчиком пульсоксиметрии, опционально датчик дыхательных усилий)
• персональный компьютер (ПК) с программным обеспечением для первичного программирования аппарата, дальнейшего анализа, интерпретации и хранения данных
• интерфейсный провод для подключения аппарата к ПК
• многоразовые аккумуляторы и станция для их зарядки
• одноразовые назальные канюли

Для первичного программирования, анализа и интерпретации данных с написанием заключения должен быть выделен ПК (может быть использован имеющийся). Аппарат респираторного мониторинга подключается через интерфейсный кабель к ПК. Проводится первичное программирование врачом функциональной диагностики (ФД). К аппарату респираторного мониторинга подключаются датчик пульсоксиметрии, одноразовый контур назальных канюль, ремень для крепления аппарата к грудной клетке. Проводится инструктаж пациента перед сном и крепление аппарата к телу пациента. Аппарат включается перед непосредственным засыпанием пациента. Все эпизоды пробуждения пациента фиксируются им в дневнике для дальнейшей корректировки анализа по длительности сна. Следует учесть, что для получения валидных результатов при исследовании требуется обеспечение пациенту возможности полноценного сна в комфортных условиях. После утреннего пробуждения аппарат респираторного мониторинга отключается, отсоединяется от пациента. Далее аппарат респираторного мониторинга повторно подключается через интерфейсный кабель к ПК для анализа данных и их интерпретации. Результатом исследования является заключение врача ФД с оценкой степени и вида апноэ во сне, получение расшифровки занимает около 25 мин.

Преимущества организации диагностики синдрома апноэ во сне в терапевтическом отделении многопрофильной больницы

Известно, что болезни, состояния и факторы риска, включенные в понятие метаболического синдрома, могут взаимно утяжелять течение друг друга. Диагностика его отдельных составляющих и их коррекция могут принести существенную пользу клиницисту в вопросе подбора наиболее эффективной терапии. В рутинной практической деятельности врачей-терапевтов такая возможность часто упускается, однако внедрение в работу терапевтического отделения метода респираторного мониторинга позволит выявлять таких пациентов и своевременно устанавливать диагноз синдрома апноэ во сне, а в некоторых случаях начинать терапию в рамках госпитализации и оценивать ее эффективность, приверженность пациента.

Несмотря на то что в задачи терапевтического отделения не входит оказание медицинской помощи пациентам с нарушениями дыхания во сне, проведение скрининговой диагностики при помощи наиболее простого и доступного метода респираторного мониторинга, информирование лечащих врачей и самих пациентов о наличии этой проблемы может существенно улучшить качество оказания медицинской помощи и обеспечить персонализированный подход к коморбидным пациентам. Участие врача ФД в процессе инструментальной диагностики синдрома апноэ во сне создает предпосылки для формирования мультидисциплинарной команды для оптимизации подходов к ведению этих пациентов, сочетанию медикаментозных, аппаратных (различные виды НИВЛ) и немедикаментозных, в том числе хирургических, методов лечения. Вероятно, командный подход позволит (как и при многих других хронических заболеваниях) улучшить и приверженность пациента, и суммарный эффект лечения.

Выводы

1. Высокая распространенность апноэ во сне и его тесная связь с заболеваниями, которые часто встречаются в практике врача-терапевта стационара (метаболический синдром, АГ, ХСН, нарушения ритма и др.), диктуют необходимость широкого применения методов его диагностики, в том числе в условиях терапевтического отделения многопрофильного стационара.
2. Относительная доступность аппарата для респираторного мониторинга и расходных материалов к нему, простота его применения создают возможность быстрого внедрения метода даже в больницах с умеренной материально-технической базой.
3. Метод респираторного мониторинга позволяет выявить пациентов с тяжелой формой синдрома апноэ во сне и назначить лечение этого синдрома в условиях неспециализированного (терапевтического) отделения.
4. Ранняя диагностика нарушений дыхания во сне обеспечивает своевременное, персонализированное и комплексное лечение пациентов, тем самым повышая качество медицинской помощи.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Аракелян Арсен Самвелович (Arsen S. Arakelyan) – врач-кардиолог, врач-терапевт, ГБУЗ «Поликлиника „Троицкая“» ДЗМ, Троицк, Российская Федерация
E-mail: arsenarakelyan@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-4404-7911

Баранова Анна Анатольевна (Anna A. Baranova) – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней № 2 Института клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; врач функциональной диагностики, АНО ЦКБ Святителя Алексия, Москва, Российская Федерация
E-mail: baranova_aa@rsmu.ru

Затейщикова Анна Анатольевна (Anna A. Zateshchikova) – кандидат медицинских наук, врач-терапевт, врач-пульмонолог, врач-кардиолог, заведующий терапевтическим отделением № 2, ГБУЗ МО «Истринская клиническая больница», Истра, Российская Федераци
E-mail: a.zateyshchikova@bk.ru
https://orcid.org/0000-0003-2563-6083

Резник Елена Владимировна (Elena V. Reznik) – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней № 2 Института клинической медицины, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; врач-терапевт, врач-кардиолог, врач функциональной диагностики, врач ультразвуковой диагностики, клинический фармаколог, ГБУЗ «ГКБ № 31 им. акад. Г.М. Савельевой» ДЗМ; врач-кардиолог Центра персонифицированной медицины «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, Москва, Российская Федерация
E-mail: reznik_ev@rsmu.ru
https://orcid.org/0000-0001-7479-418X

Литература

1. Arnaud C., Bochaton T., Pépin J.L. et al. Obstructive sleep apnoea and cardiovascular consequences: pathophysiological mechanisms // Arch. Cardiovasc. Dis. 2020. Vol. 113, N 5. P. 350–358. DOI: https://doi.org/10.1016/J.ACVD.2020.01.003
2. Gami A.S., Caples S.M., Somers V.K. Obesity and obstructive sleep apnea // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2003. Vol. 32, N 4. P. 869–894. DOI: https://doi.org/10.1016/S0889-8529(03)00069-0
3. Abbasi A., Gupta S.S., Sabharwal N., Meghrajani V., Sharma S., Kamholz S. et al. A comprehensive review of obstructive sleep apnea // Sleep Sci. 2021. Vol. 14, N 2. P. 142–154. DOI: https://doi.org/10.5935/1984-0063.20200056
4. Mehra R. Sleep apnea and the heart // Cleve. Clin. J. Med. 2019. Vol. 86, N 9, suppl. 1. P. 10–18. DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.86.s1.03
5. Meurling I.J., Shea D.O., Garvey J.F. Obesity and sleep: a growing concern // Curr. Opin. Pulm. Med. 2019. Vol. 25, N 6. P. 602–608. DOI: https://doi.org/10.1097/MCP.0000000000000627
6. McDermott M., Brown D.L. Sleep apnea and stroke // Curr. Opin. Neurol. 2020. Vol. 33, N 1. P. 4–9. DOI: https://doi.org/10.1097/WCO.0000000000000781
7. Humer E., Pieh C., Brandmayr G. Metabolomics in sleep, insomnia and sleep apnea // Int. J. Mol. Sci. 2020. Vol. 21, N 19. P. 1–17. DOI: https://doi.org/10.3390/IJMS21197244
8. Javaheri S., Barbe F., Campos-Rodriguez F., Dempsey J.A., Khayat R., Malhotra A., et al. Sleep apnea: types, mechanisms, and clinical cardiovascular consequences // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 69, N 7. P. 841–858. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.11.069
9. Qaseem A., Dallas P., Owens D.K. et al. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults: a clinical practice guideline from the American College of Physicians // Ann. Intern. Med. 2014. Vol. 161, N 3. P. 210–220. DOI: https://doi.org/10.7326/M12-3187
10. Бузунов Р.В. Диагностика и лечение синдрома обструктивного апноэ сна у взрослых. Рекомендации Российского общества сомнологов (РОС). 2018.
11. Kapur V.K., Auckley D.H., Chowdhuri S. et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline // J. Clin. Sleep Med. 2017. Vol. 13, N 3. P. 479–504. DOI: https://doi.org/10.5664/JCSM.6506
12. Gottlieb D.J., Punjabi N.M. Diagnosis and management of obstructive sleep apnea: a review // JAMA. 2020. Vol. 323, N 14. P. 1389–1400. DOI: https://doi.org/10.1001/JAMA.2020.3514
13. Ramar K., Dort L.C., Katz S.G., Lettieri C.J., Harrod C.G., Thomas S.M. et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy: an update for 2015: an American Academy of Sleep Medicine and American Academy of Dental Sleep Medicine Clinical Practice Guideline // J. Clin. Sleep Med. 2015. Vol. 11, N 7. P. 773–827. DOI: https://doi.org/10.5664/JCSM.4858
14. Sateia M.J. International classification of sleep disorders-third edition: highlights and modifications // Chest. 2014. Vol. 146, N 5. P. 1387–1394. DOI: https://doi.org/10.1378/CHEST.14-0970
15. Rana A.M., Sankari A. Central Sleep Apnea. StatPearls, June 2023 [Electronic resource]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK578199/ (date of access October 05, 2023).
16. Сурикова Н.А. Синдром обструктивного апноэ сна: обзор литературы [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-obstruktivnogo-apnoe-sna-obzor-literatury/viewer (дата обращения: 12.09.2023).
17. Guimarães C., Martins M.V., Rodrigues L.V., Teixeira F., Moutinho J., Santos S. Escala de sonolência de Epworth na síndroma de apneia obstrutiva do sono: uma subjetividade subestimada // Rev. Port. Pneumol. 2012. Vol. 18, N 6. P. 267–271. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rppneu.2012.04.009
18. Агальцов М.В. Полисомнография или кардиореспираторное мониторирование – что выбрать для оптимальной диагностики нарушений дыхания во сне? [Электронный ресурс]. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/polisomnografiya-ili-kardiorespiratornoe-monitorirovanie-chto-vybrat-dlya-optimalnoy-diagnostiki-narusheniy-dyhaniya-vo-sne/viewer (дата обращения: 12.09.2023).
19. Mohammadieh A., Sutherland K., Cistulli P.A. Sleep disordered breathing: management update // Intern. Med. J. 2017. Vol. 47, N 11. P. 1241–1247. DOI: https://doi.org/10.1111/IMJ.13606
20. ResMed Product Support. Find support for ApneaLinkTM [Electronic resource]. URL: https://support.resmed.com/en-us/diagnostics-and-titration/apnealink/#for-healthcare-professionals (date of access October 12, 2023).