Резюме

В настоящее время все более весомое значение в решении сложных задач дифференциальной диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы отводится эндоскопической ультрасонографии (ЭУС, EUS). С развитием медицинских технологий появилась перспектива внедрения в клиническую практику новых методик, выполняемых при эндоскопическом ультразвуковом исследовании, таких как контрастное усиление (CH-EUS). Указанная методика значительно расширит возможности дифференциальной диагностики заболеваний панкреатобилиарной системы. На сегодняшний день актуальной задачей является оценка диагностической точности и определение места контрастного усиления в диагностическом алгоритме обследования пациентов с заболеваниями поджелудочной железы.
Приводим клиническое наблюдение пациентки с образованием общего желчного протока, при котором использование CH-EUS определении тактики лечения.
Ключевые слова: эндоскопическая ультрасонография, контрастное усиление, образование общего желчного протока, тубулярно-ворсинчатая аденома.
Введение
В настоящее время все более весомое значение в диагностике заболеваний панкреатобилиарной системы (ПБС) отводится эндоскопической ультрасонографии. С развитием медицинских технологий появилась перспектива внедрения в клиническую практику новых методик, выполняемых при эндоскопическом ультразвуковом исследовании, таких как контрастное усиление. Указанная методика значительно расширяет возможности дифференциальной диагностики заболеваний ПБС [1, 2, 3].
По данным европейских и японских исследователей, эндоскопическая ультрасонография с контрастированием является принципиально новым методом эндосонографической диагностики, позволяющим произвести качественный и количественный анализ степени васкуляризации исследуемого объекта, что способствует объективной диагностике непосредственно во время эндоскопического ультразвукового исследования [4, 5, 6, 7].
Практическое использование контрастов для усиления эхо-сигнала началось в 1982 году в эхокардиографии [8]. В 1990 году появилось первое поколение ультразвуковых аппаратов с контрастным усилением для исследования брюшной полости [9]. Первые положительные результаты использования контраста при УЗИ печени дали начало активного применения этой технологии для других паренхиматозных органов [10].
Газовые пузырьки контрастного вещества первого поколения не были достаточно устойчивыми для непрерывного ультразвукового сканирования. В 2001–2002 гг. было введено в использование новое поколение контрастных веществ на основе высокоплотных газов (Sonovue и др.), которые не выходят за пределы кровеносного русла, а их распределение в организме полностью совпадает с распределением эритроцитов [11]. В последующем на основе биополимеров (Sonovist) были разработаны препараты третьего поколения, состоящие из заполненных газом микросфер, средний диаметр которых составляет 1 мкм. Оболочка микропузырька представляет собой тончайший слой саморазрушающегося полимера. Препарат стабилен в течение нескольких часов и избирательно накапливается в печени и селезенке.
Поскольку при обычной частоте ультразвуковой волны разрушение микропузырьков происходило очень быстро, производители ультразвуковой аппаратуры предусмотрели специальный режим получения изображений при низком механическом индексе (МИ) для использования контрастного вещества [12]. Этот режим позволил поддерживать колебания микропузырьков и визуализировать их в паренхиматозной ткани в режиме реального времени. Благодаря возможности непрерывного ультразвукового сканирования в период притока контрастного вещества и его распределения в тканях оценивается динамика контрастного усиления.
Первый опыт CH-EUS с использованием нового линейного прототипа эхоэндоскопа сообщили Kitano М. и соавт. [13]. Первоначально они проводили эксперименты на животных моделях, затем на двух пациентах, один из которых с раком поджелудочной железы, а другой с гастроинтестинальной стромальной опухолью. Исследователи сделали вывод о возможной роли CH-EUS при исследовании некоторых заболеваний пищеварительного тракта. Далее те же авторы продолжили исследование, чтобы оценить потенциал CH-EUS в клиническом применении [14]. В общей сложности были проанализированы результаты обследования 104 пациентов. После чего сделан вывод, что СН-EUS является перспективным неинвазивным методом для оценки перфузии и микроциркуляции исследуемого образования и играет важную роль в дифференциальной диагностике заболеваний панкреатобилиарной системы.
На данный момент в России в качестве контрастного препарата используется Sonovue, который был лицензирован в 2013 году, и с тех пор отечественные специалисты ультразвуковой диагностики и эндосонографии накапливают собственный опыт применения данного препарата при различных заболеваниях панреатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта. Sonovue содержит микропузырьки высокоплотного газа гексафторида серы, который является инертным веществом и не имеет фармакологического действия. Физический эффект состоит во взаимодействии микропузырьков и ультразвуковых волн, что приводят к появлению эхо-сигнала (контрастное усиление). Препарат не нарушает функцию щитовидной железы, не обладает нефротоксичностью и может применяться независимо от степени снижения функции почек пациента. Sonovue контрастирует исключительно сосуды и быстро выводится из системы кровообращения с выдыхаемым воздухом.
В Московском клиническом научном центре имени А. С. Логинова с 2016 года накапливается опыт использования контрастного усиления под контролем ЭУС. Данный метод применяется при неинформативности других методов исследования и при сложности постановки диагноза при проведении ЭУС.
В данной статье приводится пример использования контрастного усиления при проведении эндоскопической ультрасонографии в дифференциальной диагностике заболевания общего желчного протока.

Клинические наблюдения

Пациентка К., 70 лет
Поступила В МКНЦ с жалобами на желтуху, кожный зуд. Анамнез заболевания: считает себя больной с января 2017 года, когда отметила снижение веса на 22 кг за последние три месяца, пожелтение кожных покровов. Обратилась в поликлинику по месту жительства, обследована, выявлено повышение уровня билирубина до 40 мкмоль/л (прямой – 36,5). На УЗИ брюшной полости от 21.02.2017 г. – расширение внутри и внепеченочных желчных протоков, эхогенное содержимое в общем желчном протоке, увеличение размеров головки поджелудочной железы.
С клиникой механической желтухи пациентка была госпитализирована в отделение высокотехнологичной хирургии и хирургической эндоскопии Московского клинического научного центра имени А. С. Логинова для обследования и определения тактики лечения.
В биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня следующих показателей: АЛТ 40,8 Ед/л, АСТ 55,5 Ед/л, билирубин общий 158,0 мкмоль/л (прямой – 82,0 мкмоль/л, непрямой – 76,0 мкмоль/л), глюкоза 10,17 мкмоль/л, гамма-глутамилтрансфераза 159 Ед/л, щелочная фосфатаза 158,0 Ед/л. В иммунологическом исследовании отмечалось повышение CA 19–9 до 35,6 Ед/мл.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: желчные протоки расширены в обеих долях (сегментарные до 4–6 мм, долевые до 10–11 мм), общий желчный проток расширен до 18 мм, в его терминальном отделе определяются гипоэхогенное неоднородные содержимое, на уровне головки поджелудочной железы – полностью обтурирующие ОЖП, неравномерно суживая внутренний его просвет на протяжении не менее 50 мм.
Заключение: билиарный сладж? Образование терминального отдела холедоха? Выраженная билиарная гипертензия.
Мультиспиральная компьютерная томография органов брюшной полости, в/в контрастирование: печень в размерах увеличена (256 х 124 х 185 мм), с ровными четкими контурами. Плотность паренхимы 40 ед.Н, на этом фоне сосудистый рисунок определяется. При нативном сканировании структура паренхимы печени гомогенная. При контрастировании – гипо- и гиперденсных образований не выявляется, сосудистая система прослеживается на всем протяжении. Ширина ствола воротной вены 13 мм. Элементы ворот печени дифференцированы.
Внутри- и внепеченочные желчные протоки расширены: сегментарные до 4 мм, общий печеночный проток до 16 мм. Определяется образование общего желчного протока на уровне панкреатического/ретродуоденального отдела до впадения пузырного протока в виде внутрипросветной изоденсной структуры протяженностью до 25 мм и общей толщиной до 20 мм. Плотность образования 34–40 ед Н, накапливает препарат в АФ до 52 ед. Н, в ВФ до 67 ед. Н, в ОФ 53 ед. Н. По переднему контуру образования холедоха проходит правая долевая печеночная артерия. Ширина общего желчного протока в дистальном отделе до 9 мм. Лимфоузлы: по ходу гепатодуоденальной связки до 10 х 24 мм, парааортальные и аортокавальные до 5 мм. Определяется парафатеральный дивертикул диаметром 9 мм, содержимое дивертикула – газ.
Заключение: КТ картина образования средней-нижней трети общего желчного протока (c-r? сладж?) с расширением внутри- и внепеченочных билиарных протоков. Регионарная лимфаденопатия. Парафатеральный дивертикул.
Эндоскопическая ультрасонография с контрастным усилением: внутрипеченочные желчные протоки немного расширены. Гепатикохоледох в проксимальном отделе до 18 мм, стенки немного утолщены, в просвете гиперэхогенная взвесь. От уровня пузырного протока стенки общего желчного протока ассиметрично утолщены за счет папиллярных разрастаний внутрипротоково стелящейся опухоли и наличия неоднородного содержимого (рис. 1). В режиме ЦДК определяются сигналы. Преампулярная и интраампулярная части протока имеет анэхогенный просвет, стенки немного утолщены.
БДС округлой формы, средней эхогенности, размерами до 10 мм, в проекции БДС диаметр ОЖП до 1,5 мм, ГПП – до 1,0 мм. Парапапиллярно определяется дивертикул до 1,0 см. По ходу гепатодуоденальной связки лимфатический узел до 14х11мм.
Поджелудочная железа: эхогенность паренхимы понижена, структура неоднородная. ГПП в головке до 3,0 мм, в теле 2,0 мм, ход прямой, просвет свободный.
Для верификации кистозного содержимого необходимо проведение контрастного усиления. При введении Sonovue в раннюю фазу (10–30 с после в/в инъекции) отмечалось активное накопление контраста образованием (гиперусиление), которое сохранялось и позднюю фазу (31–180 с после в/в инъекции) с последующим медленным вымыванием контрастного вещества (рис. 2). Накопление контраста было усиленное и равномерное, что характерно для доброкачественного характера образования.
Заключение: сонографические признаки «стелящейся опухоли» общего желчного протока (внутрипротоковая папиллярная неоплазия желчного протока?). Парафатериальный дивертикул. Увеличение лимфатических узлов по ходу гепатодуоденальной связки. Диффузные изменения поджелудочной железы
Магнитно-резонансная холангиография: внутрипеченочные желчные протоки умеренно расширены, долевые до 6 мм, не дифференцируются. Конфлюенс обычного типа. Гепатикохоледох до 15 мм, в просвете его имеются множественные пристеночные структуры с признаками ограничения диффузии. Желчный пузырь сокращен.
Заключение: образование общего желчного протока? Лимфаденопатия лимфатических узлов гепатодуоденальной связки.
На основании полученных данных пациентке поставлен диагноз: «опухоль общего желчного протока, TXNXM0». Принято решение выполнить оперативное вмешательство в объеме лапароскопической резекции внепеченочных желчных протоков и формирование билиодигестивного соустья по Ру.
Оперативное вмешательство: лапароскопическая резекция внепеченочных желчных протоков; формирование билиодигестивного соустья по Ру; дренирование брюшной полости (интраоперационно: с помощью УЗ-скальпеля произведена мобилизация общего печеночного и общего желчного протока, желчного пузыря «от дна»). При инструментальной пальпации выявлено мягкотканое образование холедоха, распространяющееся на ретродуоденальную часть. Произведена мобилизация холедоха дистально до неизмененных тканей протока. О перевязан нитью пролен 1–0, отсечен холодными ножницами. Из просвета поступает слизеобразное содержимое. Тотчас выше впадения пузырного протока пересечен общий печеночный проток. Препарат извлечен (рис. 3).
Гистологическое исследование операционного материала: стенка общего желчного протока представлена грубоволокнистой соединительной тканью, определяется рост тубулярных и ворсинчатых структур с полной кишечной метаплазией, инвазии в мышечный слой стенки не наблюдается, строма отечная (рис. 4). В дистальном крае резекции элементов опухолевого роста не обнаружено.
Заключение: морфологическая картина соответствует тубуло-ворсинчатой аденоме общего желчного протока.

Заключение

Внутрипротоковая папиллярная неоплазия желчного протока (Intraductal papillary neoplasm of the bile duct – IPNB) является редко встречающейся опухолью, которая недавно была классифицирована как отдельная группа заболеваний [15]. IPNB, согласно классификации, включает аденому, карциному in-situ и инвазивную карциному. Опухоль может развиваться в любой части желчных протоков и, как правило, характеризуется экзофитным ростом [16]. В большинстве случаев IPNB наблюдается расширение желчных протоков и в трети случаев сопровождается повышенным муцинобразованием, что может вызвать холангит или обструктивную желтуху [17]. IPNB является эквивалентом сходной патологии панкреатических протоков – внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазии поджелудочной железы (intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas – IPMN-P) [4].
Таким образом, учитывая наличие роста в стенке слизистой общего желчного протока тубулярных и ворсинчатых структур без обнаружения атипии, данное образование было расценено как тубуло-ворсинчатая аденома общего желчного протока.
В представленном клиническом примере контрастное усиление под контролем эндосонографии позволило подтвердить тканевую структуру выявленного образования, предположить его доброкачественность и принять решение о виде оперативного вмешательства с целью устранения выраженной билиарной гипертензии.

Литература

Seicean A., Mosteanu O., Seicean R. Maximizing the endosonography: The role of contrast harmonics, elastography and confocal endomicroscopy. // World journal of gastroenterology. – 2017. – Jan 7. – №23 (1). – Р. 25–41.
Alvarez-Sánchez M. V., Napoléon B. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound imaging basic principles, present situation and future perspectives. // World journal of gastroenterology. – 2014. – November. – №14; 20 (42): 15549–15563.
Napoleon B., Alvarez-Sanchez M. V., Gincoul R., Pujol B., Lefort C., Lepilliez V., Labadie M., Souquet J. C., Queneau P. E., Scoazec J. Y., Chayvialle J. A., Ponchon T. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound in solid lesions of the pancreas: results of a pilot study. // Endoscopy. – 2010. – Jul. – №42 (7): 564–70.
Figueiredo F. A., da Silva P. M., Monges G., Bories E., Pesenti C., Caillol F., Delpero J. R., Giovannini M. Yield of Contrast-Enhanced Power Doppler Endoscopic Ultrasonography and Strain Ratio Obtained by EUS-Elastography in the Diagnosis of Focal Pancreatic Solid Lesions. // Endoscopic ultrasound. – 2012. – Oct. – №1 (3): 143–9.
Kitano M., Kamata K., Imai H., Miyata T., Yasukawa S., Yanagisawa A., Kudo M. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography for pancreatobiliary diseases. // Digestive Endoscopy. – 2015. – Apr. – № 27. Suppl 1:60–7.
Săftoiu A., Vilmann P., Dietrich C. F., Iglesias-Garcia J., Hocke M., Seicean A., Ignee A., Hassan H., Streba C. T., Ioncică A. M., Gheonea D. I., Ciurea T. Quantitative contrast-enhanced harmonic EUS in differential diagnosis of focal pancreatic masses. // Gastrointestinal Endoscopy. – 2015. – Jul. – №82 (1). – Р. 59–69.
Gincul R., Palazzo M., Pujol B., Tubach F., Palazzo L., Lefort C., Fumex F., Lombard A., Ribeiro D., Fabre M., Hervieu V., Labadie M., Ponchon T., Napoléon B. Contrast-harmonic endoscopic ultrasound for the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma: a prospective multicenter trial. // Endoscopy. – 2014. – May. – №46 (5): 373–9.
Armstrong W. F., Mueller T. M., Kinney E. L. Assessment of myocardial perfusion abnormalities with contrast-enhanced two-dimensional echocardiography. // Circulation. – 1982. – №66 (1): 166–17.
Fritzsch T., Hilmann J., Kämpfe M., Müller N., Schöbel C., Siegert J. SH U 508, a transpulmonary echocontrast agent. // Investigative Radiology. – 1990. – №25 (1). – Р. 160–161.
Angeli E., Carpanelli R., Crespi G., Zanello A., Sironi S., Del Maschio A. Efficacy of SH U 508 A (Levovist) in color Doppler ultrasonography of hepatocellular carcinoma vascularization. // Radiologia Medica. – 1994. – №87 (5, supplement 1): 24–31.
Arditi M., Brenier T., Schneider M. Preliminary study in differential contrast echography. // Ultrasound in Medicine and Biology. – 1997. – №23 (8). – Р. 1185–1194.
Bauer A., Solbiati L., Weissman N. Ultrasound imaging with SonoVue: low mechanical index real-time imaging. // Academic Radiology. – 2002. – №9 (2). – Р. 282–284.
Kitano M., Kudo M., Sakamoto H., Nakatani T., Maekawa K., Mizuguchi N., Ito Y., Miki M., Matsui U., von Schrenk T. Preliminary study of contrast-enhanced harmonic endosonography with second generation contrast agents. // Journal of Medical Ultrasonics. – 2008. – №35. – Р. 11–18.
Kitano M., Sakamoto H., Matsui U., Ito Y., Maekawa K., von Schrenck T., Kudo M. A novel perfusion imaging technique of the pancreas: contrast-enhanced harmonic EUS. // Gastrointestinal Endoscopy. – 2008. – Jan. – №67 (1): 141–50.
Zen Y., Fujii T., Itatsu K., Nakamura K., Minato H., Kasashima S. Biliary papillary tumors share pathological features with intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. // Hepatology (Baltimore, Md). – 2006. – №44 (november (5)). – Р. 1333–1343.
Paik K. Y., Heo J. S., Choi S. H., Choi D. W. Intraductal papillary neoplasm of the bile ducts: the clinical features and surgical outcome of 25 cases. // J. Surg. Oncol. – 2008. – №97 (may (6)). – Р. 508–512.
Kubota K., Nakanuma Y., Kondo F., Hachiya H., Miyazaki M., Nagino M. Clinicopathological features and prognosis of mucin-producing bile duct tumor and mucinous cystic tumor of the liver: a multi-institutional study by the Japan Biliary Association. // J. Hepato-Biliary-Pancreatic Sci. – 2014. – №21 (march (3)). – Р. 176–185.
Gordon-Weeks A. N., Jones K., Harriss E., Smith A., Silva M. Systematic review and meta-analysis of Current Experience in Treating IPNB: clinical and pathological correlates. // Ann. Surg. – 2016. – №263 (аpril (4)). – Р. 656–663.