Введение

Недержание мочи у женщин является широко распространенным заболеванием, которое встречается у 12,4% женского населения планеты (303 млн женщин). По другим данным, его частота составляет от 25 до 45%, что, несомненно, является внушительным показателем [1, 2]. Проблема недержания мочи – одна из ведущих в снижении качества жизни у женщин в периоды пре- и постменопаузы, а в ряде случаев и у женщин детородного возраста [1, 3]. На сегодняшний день разработано большое количество хирургических методик по коррекции этого состояния. Многие авторы предпочтение отдают мини-инвазивным петлевым операциям с использованием сетчатых имплантатов [4].

В течение 3 последних десятилетий слинговая операция с использованием запирательного доступа по методике De Laval (tension-free vaginal tape, TVT-O) занимала лидерские позиции благодаря простоте и быстроте выполнения. За это время сформировалась целая плеяда врачей, которые владеют исключительно «сетчатыми» операциями коррекции недержания мочи, однако оказавшиеся неидеальными и обладающими определенными осложнениями (экструзия имплантата, обструкция мочевыводящих путей, рецидив недержания мочи). Кроме того, отношение медицинского сообщества к применению сетчатых имплантатов при патологии гениталий поменялось в негативную сторону после осложнений, ставших достоянием общественности [5]. Поэтому, на наш взгляд, пациентки имеют право на альтернативные варианты операции.

Принимая во внимание вышесказанное, становится очевидным, что хирургическая коррекция недержания мочи с применением собственных тканей по-прежнему актуальна [6, 7]. На 49-м съезде Международного общества по удержанию мочи, проходившем в Швеции, был ясно отмечен ренессанс классических методик и их модификаций с применением собственных тканей практически во всех странах – участниках этого форума [8].

Таким образом, тенденция к использованию собственных тканей для коррекции недержания мочи при напряжении (НМПН) является актуальным вектором в урогинекологии [9]. Исследования эффективности, безопасности и осложнений в этой области позволят в дальнейшем разработать более точные критерии отбора пациенток для данного вида хирургического лечения.

Цель настоящего исследования – провести сравнительное изучение эффективности и безопасности запирательного доступа при использовании субуретральных слинговых операций и метода подлонной уретровезикопексии влагалищным лоскутом (УВПВЛ) по Е. Ф. Кира – А. А. Безменко при лечении пациенток с НМПН.

Материал и методы

В настоящем исследовании использованы материалы оперативного лечения стрессового недержания мочи (СНМ) у 105 женщин в возрасте от 39 до 73 лет (средний возраст 65,14±8,37 года). Всем больным с установленным диагнозом СНМ были выполнены операции по коррекции НМПН. Были сформированы 2 однородные репрезентативные группы больных по типу проведенных операций: 1-я группа – 52 пациентки, которым выполнены операции трансобтураторным доступом с использованием синтетической петли TVT-О. Во 2-ю группу включены 53 женщины, у которых произведена операция УВПВЛ по методу Е. Ф. Кира – А. А. Безменко. У 27 (51,9%) больных 1-й группы и у 49 (90,7%) женщин 2-й группы наряду с основными этапами операций дополнительно выполняли переднюю и/или заднюю кольпорафию с леваторо­пластикой, что имело статистически значимое отличие (р < 0,01) между группами. Срок наблюдения за пациентками исследуемых групп составил от 1 года до 5 лет и более.

Научно-статистическая программа исследования включала оценку жалоб, сбор анамнестических и клинических данных, разработку критериев включения, невключения и исключения пациенток из исследования, регистрацию данных медицинской документации, статистическую обработку полученных данных, анализ и обобщение полученных результатов. В соответствии с поставленными целью и задачами разработан алгоритм исследований, предусматривающий клинико-анамнестические и лабораторные методы диагностики, ультразвуковое исследование (УЗИ) уретровезикального сегмента и статистическую обработку полученных данных.

Эффективность каждой операции оценивали по наличию/отсутствию интраоперационных и послеоперационных осложнений, величине кровопотери, болевому синдрому в послеоперационном периоде и др. Главные критерии: удержание мочи в течение года после операций, через 5 лет, отдаленные осложнения.

Критерии включения в иccледование: женщины c СНМ, подтвержденным клиничеcки (на оcновании жалоб, функциональных проб) и инcтрументально (уродинамичеcкое, ультразвуковое, рентгенологическое иccледования).

Критерии иcключения: наличие гиперактивного мочевого пузыря; cмешанное недержание мочи; острые воспалительные заболевания мочевыводящих путей и органов малого таза; отсутствие родов в анамнезе; cопутcтвующие гинекологичеcкие заболевания, требующие оперативного лечения; выраженные аномалии развития органов мочевыделительной системы; онкологичеcкие заболевания.

Клинико-лабораторное обcледование пациенток перед операцией включало стандартные общие и гинекологичеcкие манипуляции, общепринятые cтандартные лабораторные и cпециальные методы иccледования, позволяющие определить тип недержания мочи и выявить cкрытое недержание мочи у пациенток c пролапcом гениталий. Также проводили изучение микробиоценоза влагалища, по показаниям выполняли поcев мочи. При необходимоcти проводили cанацию влагалища и мочевыводящих путей.

Для ультразвуковой диагностики использовали аппараты ультразвукового cканирования: SonoLineElegra фирмы SIEMENS (Германия) и Voluson-730 expert (GE). Эхографию уретровезикального cегмента и динамичеcкую объемную реконcтрукцию cфинктера уретры выполняли c иcпользованием мультичаcтотного (4–9 МГц) транcвагинального датчика c объемной реконcтрукцией изображения.

Оценивали наличие ультразвуковых признаков СНМ, которыми являлиcь: уменьшение длины уретры, дилатация уретры более 8 мм, зияние шейки мочевого пузыря, «воронкообразный» вид прокcимального отдела уретры, опущение дна мочевого пузыря, увеличение раccтояния между шейкой мочевого пузыря и лонным cочленением более 1,5 cм, увеличение угла инклинации (угол α – угол между прокcимальной чаcтью уретры и вертикальной оcью тела) > 15° и заднего уретровезикального угла (угол β – между прокcимальной чаcтью уретры и задней cтенкой мочевого пузыря на уровне его шейки) > 90–110°. При проведении пробы Вальcальвы наблюдали ротацию угла α – прокcимальной чаcти уретры в задненижнем направлении, при этом изменение угла α отражало cтепень ротации уретры. Увеличение угла α более чем на 20° от иcходного cчитали признаком гипермобильноcти уретры или НМПН II типа. Оценивали cоотношение площади поперечного cечения прокcимального отдела уретры к толщине cтенки ее cфинктера (Sу/Тcф). Значения Sу/Тcф более 0,74 интерпретировали как недоcтаточноcть cфинктера уретры (НМПН III типа). Кроме того, у пациенток выявляли наличие/отcутcтвие циcтоцеле и измеряли ширину прокcимального отдела уретры, а также признаки ее везикализации.

Для оценки гипермобильности уретры при двухмерном ультразвуковом сканировании использовались следующие признаки:

1. дислокация и патологическая подвижность уретровезикального сегмента – ротация угла отклонения уретры от вертикальной оси (α) – 20° и более и заднего уретровезикального угла (β) при пробе Вальсальвы; уменьшение анатомической длины уретры, расширение уретры в проксимальном и среднем отделах. Также УЗИ иcпользовалоcь нами в качеcтве метода поcлеоперационного контроля.

Операцию TVT-O выполняли по стандартной методике через субуретральный разрез слизистой оболочки влагалища, «туннелирование» по направлению к обтураторному отверстию и установку синтетической петли с помощью специальных устройств.

Хирургический метод уретровезикопексии влагалищным лоскутом к надкостнице лонных костей разработан Е. Ф. Кира и А. А. Безменко [6], который предусматривает выкраивание прямоугольного лоскута из слизистой оболочки передней стенки влагалища на питающей ножке, устранение цистоцеле, формирование валика из выкроенного лоскута передней стенки влагалища, расположение его в зоне шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры, проведение через края сформированного валика поддерживающих лигатур с фиксацией последних к надкостнице лонных костей. В результате этого формируется своего рода мини-слинг, благодаря чему устраняются гипермобильность уретровезикального сегмента и проксимальной уретры, создается достаточно мощная поддержка уретры с восстановлением заднего уретровезикального угла, что позволяет вернуть ей физиологоическое положение.

Оценка эффективности и безопасности сравниваемых хирургических методов лечения стрессового недержания мочи при напряжении

Эффективность хирургического лечения стрессовой инконтиненции в группах сравнения оценивалась по следующим критериям: интраоперационным – отсутствие осложнений (ранение смежных органов, крово­течение), величина кровопотери, длительность операции; ранним послеоперационным (1–5 дней) – наличие, продолжительность и интенсивность болевого синдрома, температурная реакция, объем остаточной мочи > 50 мл, затрудненное мочеиспускание, недержание мочи, воспаление в области раны; отдаленным (1–5 лет и более) – недержание мочи, рецидив, эрозии, другие жалобы.

Безопасность хирургического лечения СНМ при напряжении оценивалась по отсутствию нежелательных явлений, интра- и послеоперационных осложнений выполняемых хирургических вмешательств, а также по возможным побочным эффектам, которые могли возникнуть в позднем послеоперационном периоде.

Статиcтичеcкий анализ

Все данные, полученные в результате сбора анамнеза, объективного, лабораторного и инструментального обследования, вносили в электронную карту, созданную в приложении MicrosoftExcel 2016. Для статистического анализа применяли программу Statistica v.12.0. фирмы Statsoft.

Результаты

Клинико-анамнестическая оценка показала, что все пациентки, включенные в основную группу исследования, соответствовали критериям включения. В итоговой статистической выборке после первичного анализа оставлены 105 женщин. Это была однородная, стратифицированная по главным сравниваемым показателям (возраст, акушерский и гинекологический анамнез, коморбидные состояния, данные эхографии уретровезикального сегмента с измерением угла α и его ротации до операции, измерение угла β, показатели длины уретры в миллиметрах до операции, показатель диаметра уретры до операции в миллиметрах) когорта женщин. Результат проверки групп на однородность и описательная статистика по группам представлены в табл. 1.

Согласно данным, представленным в табл. 1, между группами отмечены статистически значимые различия по показателям углов α и β до операции, которые были больше в 1-й исследуемой группе, что в итоге не повлияло на исходы и эффективность операций.

Обе группы также оказались однородными и по наличию гипермобильности уретры, что отражено в табл. 2.

При сравнении коморбидного фона между группами установлено, что из сопутствующей соматической патологии чаще других встречались такие заболевания, как бронхит и бронхиальная астма, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая, варикозная болезни и ожирение, которые, на наш взгляд, могли оказать влияние на течение заболевания и результат хирургического лечения. Сочетание стрессовой инконтиненции с соматическими заболеваниями представлено в табл. 3.

Как видно из табл. 3, наиболее частые соматические патологии в обеих группах – ожирение, гипертоническая и варикозная болезни, что может быть обусловлено более старшим возрастом пациенток 1-й группы.

Относительно высокая частота варикозной болезни – 12 (23,1%) наблюдений в 1-й группе и 11 (20,7%) – во 2-й группе, что может косвенно свидетельствовать об определенной роли системной несостоятельности соединительной ткани в патогенезе синтетического имплантата (СИ).

Критерии, по которым выполнялась оценка результативности лечения, сроки наблюдения представлены в табл. 4.

Анализ интраоперационных особенностей двух типов операций показал, что в 1-й группе, где использовали синтетическую петлю, время операции было меньшим, так как в техническом отношении эта операция выполняется значительно проще, чем при использовании влагалищного лоскута из передней стенки влагалища. Также проведение синтетической петли через запирательные отверстия с помощью специальных игл проще, чем подшивание влагалищного валика к надкостнице лонных костей.

У 50 (94,3%) больных 2-й группы дополнительно выполняли переднюю и/или заднюю кольпорафию с перинеолеваторопластикой, тогда как в 1-й группе такие операции выполнены только у 28 (53,8%) больных, что имеет статистически значимые различия (р < 0,01). Соответственно техническим особенностям каждого метода, различной была и интраоперационная крово­потеря, которая в 1-й группе составила 21,0±2,2 мл, а во 2-й – 98,7±11,2 мл (р < 0,001). Большая кровопотеря во 2-й группе обусловлена большей площадью отсепаровки влагалищного лоскута, глубоким «туннелированием» и вмешательством в области с хорошей васкуляризацией. Поэтому на отдельных этапах операции диффузная кровоточивость была выше.

В 1-й группе зарегистрирован один случай перфорации боковой стенки влагалища на этапе установки петли. Во 2-й группе осложнений во время операций не было. По данному признаку нет статистической достоверности (р > 0,05).

Таким образом, можно констатировать, что операция с установкой СИ в техническом отношении более проста, выполняется быстрее и сопровождается меньшей кровопотерей, чем применение влагалищного лоскута. В то же время в 1-й группе риск травматизации смежных органов может быть выше.

Недержания мочи в раннем послеоперационном периоде не было ни у одной пациентки из обеих исследуемых групп.

Умеренно выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде наблюдался в течение 1-х суток у всех больных обеих групп, который легко купировался стандартным обезболиванием с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Однако у больных 1-й группы он сохранялся на 2-е сутки у 48 (92,3%) женщин, тогда как у больных 2-й группы присутствовал только у 12 (22,6%) и полностью отсутствовал на 3-и сутки после операции; в 1-й же группе на 3-и сутки после операции он сохранялся еще у 9 (17,3%) больных (р < 0,001). Данное различие может быть связано с тем, что при операции TVT-O используется твердый ригидный проводник, путь которого – перфорация различных по структуре и локализации объектов (фасция, мышца, клетчатка, кожа), тогда как при выполнении УВПВЛ манипуляции в основном происходят в определенном слое (подслизистом) и не сопряжены с нарушением целостности тканей на большом протяжении (длина парауретральных туннелей – около 2–3 см).

Температурная реакция более 37,5 °С в 1-е сутки после операции достоверно была выше в 1-й группе: 15 (28,8%) против 2 (3,8%) во 2-й группе (р < 0,05). Вероятно, этот факт может быть объяснен повышенной воспалительной реакцией на синтетический материал подвешивающей петлевой конструкции и/или индивидуальной непереносимостью искусственных материалов. Температура быстро восстанавливалась при назначении НПВС, а в 1-й группе у 8 (15,4%) больных дополнительно назначались антигистаминные средства.

Объем остаточной мочи > 50 мл на 2-е сутки после операции в 1-й группе был почти в 3 раза выше, чем у больных 2-й исследуемой группы: 21,2 против 7,5% (р < 0,05). При этом затруднения при мочеиспускании также испытывало большее количество пациенток 1-й группы – 9 (17,3%) женщин по сравнению с 6 (11,3%) женщинами из 2-й группы. Разница по этому показателю статистически недостоверна (р > 0,05).

Умеренная гиперемия и отек, а также небольшое количество гноевидного отделяемого к 5-м суткам раннего послеоперационного периода, расцененные как воспаление в области операционной раны, констатированы только у 1 больной (1,9%) на фоне установки синтетического слинга. Разница статистически недостоверна (р > 0,05).

Анализируя полученные данные раннего послеоперационного периода, можно отметить, что при использовании собственных тканей менее выражена воспалительная реакция в области операционной раны и как реакция на СИ, что проявлялось меньшей продолжительностью температурной реакции и болевого синдрома, задержки мочи и нарушений акта мочеиспускания. Важно подчеркнуть, что имеющиеся отличия между группами по показателям раннего послеоперационного периода не являются столь категоричными, которые могли бы свидетельствовать о неблагоприятных исходах использования искусственных материалов для коррекции СИ.

Анализ отдаленных результатов (1–5 лет) после хирургической коррекции синтетическим имплантатом

Из данных, представленных в табл. 4, следует, что всего рецидивы недержания мочи в отдаленном периоде возникли у 7 (13,4%) и 9 (17%) больных соответственно в 1-й и 2-й группах. В 1-й группе через 1 год рецидив наступил у 2 (3,8%) больных (р=0,57, точный критерий Фишера) и через 5 лет – у 5 (9,6%). Во 2-й группе эти показатели составили у 3 (5,7%) и 6 (11,3%) пациенток соответственно. Разница между группами по отдаленным последствиям статистически недостоверна (р=0,58, точный критерий Фишера), т. е. тип операции не влиял на данный показатель.

Кроме того, в отдаленном периоде, кроме недержания мочи, у 14 больных 1-й группы и 11 – 2-й группы выявлены симптомы опущения стенок влагалища.

Из 105 пациенток удерживали мочу через 1 год после операции 100 (95,2%) женщин, через 5 лет после операции – 94 (89,5%). В обеих группах эффективным лечение было у 89 (84,8%) женщин. Не обнаружено значимой связи возраста с удержанием мочи через 5 лет после операции (р=0,98) с отдаленными осложнениями (р=0,13) и рецидивами (р=0,82).

Также не обнаружено значимой связи продолжительности недержания мочи с удержанием мочи через 5 лет (р=0,82) с отдаленными осложнениями (р=0,48) и рецидивами (р=0,67).

Анализ факторов, влияющих на эффективность хирургического лечения синтетическим имплантатом

Анализ влияния возраста и статуса постменопаузы на момент хирургического вмешательства на частоту осложнений и рецидивов недержания мочи не выявил статистически значимой разницы между группами (p=0,28, точный критерий Фишера). Таким образом, наличие или отсутствие постменопаузы не оказывало влияния на удержание мочи через 1 год после операции. Аналогичные результаты были нами получены и через 5 лет после операции: группы значимо не различались (р=1,0, точный критерий Фишера), т. е. наличие или отсутствие постменопаузы не влияло на наличие осложнений, однако прослеживалась тенденция меньшего числа рецидивов недержания мочи и осложнений (в 3,1 раза меньше), если операция выполнялась в более молодом возрасте (р=0,052, точный критерий Фишера). Следует подчеркнуть, что через 5 лет после хирургического вмешательства большинство обследованных женщин находились в постменопаузальном периоде, группы значимо не различались (р=1,0, точный критерий Фишера), т. е. наличие постменопаузы не влияло на наличие рецидива недержания мочи.

Длительность постменопаузы также не влияла на наличие осложнений (р=0,88), удержание мочи через 5 лет (р=0,75) и наличие рецидива (р=0,74).

Количество родов значимо не повлияло на наличие отдаленных осложнений (р=0,56), удержание мочи через 1 год (р=0,38), удержание мочи через 5 лет (р=0,35) и рецидив недержания мочи (р=0,46). Эти данные позволяют нам думать о том, что не количество, а в первую очередь качество родов играет ведущую роль в развитии СИ, что и подтверждает следующий оцененный нами показатель – стремительные роды в анамнезе. Среди рожавших женщин (n=192) стремительные роды были у 18 (9,4%), что в большей степени, чем при нормальных родах, сопровождалось травмами мягких родовых путей. Наличие стремительных родов в анамнезе значимо повлияло на возникновение как отдаленных осложнений (р=0,043), так и удержание мочи через 1 год (р=0,014), 5 лет (р=0,020) и рецидив недержания мочи (р=0,012).

При анализе данных о сопутствующих гинекологических заболеваниях мы также не смогли установить связь осложнений в отдаленном периоде с видами оперативных вмешательств в анамнезе. Наличие операций значимо не повлияло на наличие отдаленных осложнений (р=1,0), удержание мочи через 1 год (р=1,0), через 5 лет (р=1,0) и рецидив недержания мочи (р=0,68). Эти данные, на наш взгляд, подчеркивают основную идею интегральной теории, которая отводит для каждого компартмента (отдела) тазового дна свое заболевание.

Таким образом, можно утверждать, что использование синтетической петли или собственных тканей для лечения стрессовой инконтиненции одинаково эффективно в отдаленном периоде: у 45 (86,6%) пациенток с использованием метода TVT-O и у 44 (83%) женщин после операции УВПВЛ. Ни у одной из 105 больных в течение 5 лет после операции не зарегистрировано случаев побочных реакций или неблагоприятных исходов, что свидетельствует о высокой безопасности обоих методов.

Выводы

1. Операция с использованием СИ по сравнению с операцией, при которой применяется влагалищный лоскут, статистически достоверно выполняется быстрее, технически проще и с меньшей кровопотерей (p < 0,05).
2. Операции через трансобтураторный доступ с использованием синтетической петли (TVT-О) и УВПВЛ являются одинаково эффективными (р > 0,05) при хирургическом лечении недержания мочи при напряжении у женщин как в ближайшем послеоперационном (96,2 и 94,3% соответственно), так и в отдаленном (> 5 лет) периоде (90,4 и 88,7% соответственно).
3. Эффективность обеих операций не зависит от возраста пациентки, постменопаузы, количества родов в анамнезе, предшествующих гинекологических операций.
4. Осложнений во время операций и раннем послеоперационном периоде меньше в группе больных, которым применялась методика с использованием собственных тканей. Основные осложнения операций TVT-O связаны с отторжением синтетической петли, возникновением дефектов слизистой оболочки влагалища и воспалительных процессов в области операционной раны.
5. Стремительные роды в анамнезе увеличивают вероятность возникновения рецидива СИ в отдаленном послеоперационном периоде.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Кира Евгений Федорович (Evgeny F. Kira) – Заслуженный врач РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: profkira33@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-1376-7361

Тян Анатолий Геннадьевич (Anatoly G. Tyan) – кандидат медицинских наук, главный врач ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, главный специалист по акушерству и гинекологии, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: doctortyan@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0003-1659-4256

Кира Ксения Евгеньевна (Kseniya E. Kira) – врач – акушер-гинеколог, ГБУЗ «ЛОКБ», Санкт-Петербург, Российская Федерация
E-mail: ksenia_kira@mail.ru

Суртаева Арина Владимировна (Arina V. Surtaeva) – врач – акушер-гинеколог, ММЦ «МЕДСИ» на Мичуринском проспекте, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: doc.surtaevaarina@mail.ru

Литература

1. Faltin D. L. Épidémiologie et définition de l’incontinence urinaire féminine // J. Gynécol. Obstét. Biol. Reprod. 2009. Vol. 38, N 8. Suppl. P. S146-S152.
   DOI: https://doi.org/10.1016/S0368-2315(09)73574-4.
2. Irwin D. E., Kopp Z. S., Agatep B. et al. Worldwide prevalence estimates of lower urinary tract symptoms, overactive bladder, urinary incontinence and bladder outlet obstruction // BJU Int. 2011. Vol. 108, N 7. P. 1132–1138.
   DOI: https://doi.org/10.1111/j.1464-410X.2010.09993.x.
3. Недержание мочи у женщин: руководство для врачей / под ред. В. Ф. Беженаря. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. 160 с.
4. Abrams P., Cardozo L., Dmochowski R., Wein A. Seventh International Consultation on Incontinence-Research Society 2017 // Neurourol. Urodyn. 2018. Vol. 37, N S4. P. S6.
   DOI: https://doi.org/10.1002/nau.23783.
5. Food and Drug Administration. FDA safety communication: UPDATE on serious complications associated with transvaginal placement of surgical mesh for pelvic organ prolapse. Silver Spring, MD: FDA, 2011.
   http://www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/ucm262435.htm.
6. Кира Е. Ф., Безменко А. А. Модификация слинговой операции при недержании мочи у женщин с использованием трубчатого влагалищного лоскута // Журнал акушерства и женских болезней. 2002. Т. 51, вып. 3. С. 126–129.
7. Кира К. Е., Безменко А. А., Кира Е. Ф. Слинговые операции в лечении стрессового недержания мочи у женщин // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н. И. Пирогова. 2010. Т. 5, № 4. С. 126–130.
8. Ghoniem G. M., Rizk D. E. E. Renaissance of the autologous pubovaginal sling // Int. Urogynecol. J. 2018. Vol. 29, N 2. P. 177–178.
   DOI: https://doi.org/10.1007/s00192-017-3521-2.
9. Кира К. Е. Эффективность хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин с применением синтетических имплантов и аутологичных тканей: автореф. дис. … канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2021. 27 с.