Интервенционная кардиология – быстро развивающаяся специальность. Каждый год становятся доступными новые технологии и устройства. Интервенционалисты должны быть осведомлены о текущих и новых разработках, чтобы достичь наилучшего результата лечения пациентов. Хронические окклюзии коронарных артерий (ХТО) – сложная задача для специалиста, даже опытного, поскольку такие поражения требуют специализированного подхода. Данная статья содержит наиболее актуальную информацию о подходах к ХТО и результатах лечения таких пациентов.

ХТО встречаются в 15–30% случаев во время коронарографии, критерием служит 100% перекрытие просвета артерии в течение как минимум 3 мес [1]. Спорным моментом является наличие коллатерального кровотока, и медикаментозное лечение могло бы быть оптимальным выбором. К сожалению, коллатерали предоставляют лишь 40% требуемого антеградного кровотока в покое и 10% во время нагрузки [2]. Недавнее исследование магистральных артерий и др., где оценивалась перфузия миокарда с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, показало, что связанная с ХТО ишемия – независимый предиктор неблагоприятных событий [3]. Систематический обзор и метаанализ актуальных исследований, включивший 6084 пациента с медианой наблюдения 12 мес, показал, что успешное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) ХТО ассоциировано с меньшей частотой cерьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (Major Adverse Cardiovascular Events, МАСЕ), что обусловлено меньшей совокупной смертностью по сравнению с неуспешным ЧКВ ХТО [4]. Согласно метаанализу 34 исследований, реканализация ХТО приводит к улучшению фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), уменьшению степени неблагоприятного ремоделирования сердца и повышению выживаемости [5]. Исследование S.-W. Rha и соавт. показало, что успешное ЧКВ ХТО с имплантацией стентов с лекарственным покрытием (DES) ассоциировано с повышенным риском повторного ЧКВ целевого поражения, но снижало риск летального исхода или инфаркта миокарда [6]. Результаты реканализации ХТО за 10 лет, представленные Т. К. Park и соавт., показали преимущество в выживаемости в отдаленном периоде после ЧКВ ХТО в качестве первоочередной стратегии по сравнению с оптимальным медикаментозным лечением; в течение первых 3 лет разница отсутствовала, однако в интервале от 3 до 10 лет относительное снижение частоты кардиальных летальных исходов стало очевидным (рис. 1) [7].

Рандомизированные исследования по реканализации ХТО отсутствуют, но текущие данные убедительно указывают, что ЧКВ ХТО повышают выживаемость пациентов.

В литературе представлены три основных алгоритма ХТО: EuroХTO (рис. 2), модифицированный гибридный алгоритм [8], алгоритм Азиатско-Тихоокеанского региона (Asia Pacific, рис. 3) [9] и Североамериканский (рис. 4) [10].

Все подходы включают аналогичные ангиографические критерии относительно исходной антеградной или ретроградной стратегии, использования Stingray (Boston Scientific). Алгоритмы EuroХTO и Asia Pacific содержат больше деталей, в частности использование внутрисосудистого ультразвукового исследования для пункции проксимальной покрышки, использование катетера CrossBoss (Boston Scientific, Natick, Massachusetts) для ХТО стентированного сегмента, критерии использования knuckle и информацию о том, когда следует остановить процедуру. Данные алгоритмы представляют собой полезный набор методик и руководство для всех операторов ХТО.

Определенно, опыт оператора играет ключевую роль в реканализации ХТО, но успех так же зависит от инструментов и устройств:

• Stingray LP (Boston Scientific), система re-entry, которая помогает достичь истинного просвета артерии
• CrossBoss (Boston Scientific), катетер для прохождения ХТО в субинтимальном пространстве и истинном просвете
• SUOH03 (ASAHI Intecc), проводник сверхмягкой категории (0,3 Fr) для извитых коллатералей
• Gaia Next (ASAHI Intecc), линия проводников для ХТО, заданная производителем форма кончика (Gaia Next 1, 2 Fr; Gaia Next 2, 4 Fr, Gaia Next 3, 6 Fr)
• Judo Sentai (Boston Scientific), линия проводников с зауженным кончиком 0.008» (Judo 1, мягкий проводник для антеградного интралюминального прохо
• ждения микроканалов, 1 Fr; Judo 3, проводник для интралюминального прохождения фиброзно-кальцинированных поражений, 3 Fr Judo 6, пенетрационный проводник с отличной проникающей способностью для плотных поражений, 6 Fr)

Атерэктомия также является полезной опцией, согласно анализу регистра PROGRESS-CTO: в настоящее время атерэктомия выполняется примерно в 3% случаев ЧКВ ХТО, ассоциирована с аналогичным техническим и процедурным успехом, частотой МАСЕ, но повышенной частотой повреждения сосудов и тампонад сердца [11]. Что касается техники, как субинтимальная, так и внутрипросветная реканализация ХТО приводит к сравнимым ангиографическим результатам в среднесрочной перспективе [12]. Новая, модифицированная техника STRAW, представленная M. N. Vo и соавт., предполагает использование микрокатетера для декомпрессии проксимальной гематомы, что способствует выполнению re-entry с помощью системы Stingray (Boston Scientific) [13]. Техника антеградной фенестрации и reentry, описанная M. Carlino и соавт., представляет собой раздутие баллонного катера 1:1 к диаметру артерии в теле ХТО, но за пределами бляшки. Способ приводит к разрыву медии артерии и помогает мягкому проводнику достичь истинного просвета дистальнее [14]. Использование баллонных катетеров с лекарственным покрытием после субинтимальной модификации бляшки при неуспешной попытке реканализации ХТО и отсроченной (30 дней – несколько месяцев) попытке с отложенным стентированием – еще один новый подход в сложных случаях [15]. Кроме того, часто ХТО ассоциированы с умеренно-выраженным кальцинозом. Внутрисосудистая литотрипсия также может улучшать результаты наряду с другими способами атерэктомии [16]. Другая ценная опция для подготовки поражений и снижения рекойла – использование баллонных катетеров сверхвысокого давления (SIS Medical) [17].

Заключение

ХТО – сложная ситуация для интервенциониста. Закрытые артерии влияют на качество жизни и выживаемость пациентов. Текущие технологии и опыт операторов значительно повысили успешность таких вмешательств. Хотя на сегодняшний день мы обладаем внушительным набором инструментов, разумеется, для улучшения результатов нужны новые техники и устройства, в том числе специализированные проводники, микрокатетеры. Нет предела совершенству. Неплохо было бы иметь в арсенале новые рекомендации по лечению ХТО, объединяющие доступные данные, которые помогут операторам принимать правильные решения, делая ЧКВ ХТО более безопасными и распространенными.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Осиев Александр Григорьевич (Alerksandr G. Osiev) – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, КДЦ «МЕДСИ» на Красной Пресне, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: osiev_ag@mail.ru

Литература

1. Montalescot G., Sechtem U., Achenbach S., Andreotti F., Arden C., Budaj A. et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2013. Vol. 34. P. 2949–3003.
2. Werner G.S., Surber R., Ferrari M., Fritzenwanger M., Figulla H. R. The functional reserve of collaterals supplying long-term chronic total coronary occlusions in patients without prior myocardial infarction // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27, N 20. P. 2406–2412.
3. Ma X., Guo L., Zhang H., Han K., Wang L., Fang W. Predictive value of SPECT myocardial perfusion imaging in patients with unrevascularized coronary chronic total occlusion // Ann. Nucl. Med. 2021. Vol. 36. P. 191–199.
4. Megaly M., Khalil M., Basir M.B., McEntegart M.B., Spratt J.C., Yamane M. et al. Outcomes of successful vs failed contemporary chronic total occlusion percutaneous coronary intervention // Cardiovasc. Interv. Ther. 2022. Vol. 37, N 3. P. 483–489.
5. Hoebers L.P., Claessen B.E., Elias J., Dangas G.D., Mehran R., Henriques J. P. Meta-analysis on the impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcome // Int. J. Cardiol. 2015. Vol. 187. P. 90–96.
6. Rha S.-W., Choi B.G., Baek M.J., Ryu Y.G., Li H., Choi S.Y. et al. Five-year outcomes of successful percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents versus medical therapy for chronic total occlusions // Yonsei Med. J. 2018. Vol. 59, N 5. P. 602–610.
7. Park T.K., Lee S.H., Choi K.H., Lee J.M., Yang J.H., Song Y.B. et al. Late survival benefit of percutaneous coronary intervention compared with medical therapy in patients with coronary chronic total occlusion: a 10-year follow-up study // J. Am. Heart Assoc. 2021. Vol. 10, N 6. Article ID e019022.
8. Galassi A.R., Werner G.S., Boukhris M., Azzalini L., Mashayekhi K., Carlino M. et al. Percutaneous recanalisation of chronic total occlusions: 2019 Consensus Document of the EuroCTO Club // EuroIntervention. 2019. Vol. 15, N 2. P. 198–208.
9. Harding S.A., Wu E.B., Lo S., Lim S.T., Ge L., Chen J.Y. et al. A new algorithm for crossing chronic total occlusions from the Asia Pacific Chronic Total Occlusion Club // JACC Cardiovasc. Interv. 2017. Vol. 10, N 21. P. 2135–2143.
10. Brilakis E.S. et al. A percutaneous treatment algorithm for crossing coronary chronic total occlusions // JACC Cardiovasc. Interv. 2012. Vol. 5, N 4. P. 367–379.
11. Xenogiannis I., Karmpaliotis D., Alaswad K., Jaffer F.A., Yeh R.W., Patel M. et al. Usefulness of atherectomy in chronic total occlusion interventions (from the PROGRESS-CTO Registry) // Am. J. Cardiol. 2019. Vol. 123, N 9. P. 1422–1428.
12. Xhepa E., Cassese S., Rroku A., Joner M., Pinieck S., Ndrepepa G. et al. Subintimal versus intraplaque recanalization of coronary chronic total occlusions: mid-term angiographic and OCT findings from the ISAR-OCT-CTO Registry // JACC Cardiovasc. Interv. 2019. Vol. 12, N 19. P. 1889–1898.
13. Vo M.N., Brilakis E.S., Pershad A., Grantham J. A. Modified subintimal transcatheter withdrawal: a novel technique for hematoma decompression to facilitate distal reentry during coronary chronic total occlusion recanalization // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2020. Vol. 96, N 1. P. E98-E101.
14. Carlino M., Azzalini L., Mitomo S., Colombo A. Antegrade fenestration and re-entry: a new controlled subintimal technique for chronic total occlusion recanalization // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2018. Vol. 92, N 3. P. 497–504.
15. Ybarra L.F., Dandona S., Daneault B., Rinfret S. Drug-coated balloon after subintimal plaque modification in failed coronary chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a novel concept // Catheter. Cardiovasc. Interv. 2020. Vol. 96, N 3. P. 609–613.
16. Azzalini L., Bellini B., Montorfano M., Carlino M. et al. Intravascular lithotripsy in chronic total occlusion percutaneous coronary intervention // EuroIntervention. 2019. Vol. 15, N 11. P. e1025-e1026.
17. Rheude T., Rai H., Richardt G., Allali A., Abdel-Wahab M., Sulimov D.S. et al. Super high-pressure balloon versus scoring balloon to prepare severely calcified coronary lesions: the ISAR-CALC randomized trial // EuroiIntervention. 2021. Vol. 17, N 6. P. 481–488.