Актуальность

Колоректальный рак (КРР) остается одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний в мире. По данным GLOBOCAN 2020, ежегодно регистрируется около 1,9 млн новых случаев КРР, что составляет 10% всех онкологических заболеваний, а количество смертей от данной патологии превышает 930 тыс. [1]. В России КРР входит в тройку самых распространенных злокачественных опухолей и занимает 3-е место по причинам смертности от онкологических заболеваний [2]. Увеличение продолжительности жизни и растущая урбанизация вносят свой вклад в повышение заболеваемости, что подчеркивает необходимость совершенствования подходов к лечению и реабилитации пациентов.

Основными факторами риска развития КРР являются особенности образа жизни, включая низкую физическую активность, высокое потребление переработанного и красного мяса, ожирение, курение и употребление алкоголя [3]. Несмотря на успехи в диагностике, в том числе внедрение скрининговых программ (колоноскопии, анализа кала на скрытую кровь), около 50% пациентов диагностируются на поздних стадиях заболевания, что значительно ухудшает прогноз [4].

Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения КРР, однако оно сопровождается серьезными послеоперационными осложнениями, которые влияют на качество жизни пациента. Хирургическое лечение часто приводит к нарушению всасывания питательных веществ из-за сокращения длины кишечника и изменений в его функциональной активности. В результате у пациентов развивается дефицит белка, микроэлементов и витаминов. Исследования показали, что около 40–50% пациентов с КРР сталкиваются с потерей массы тела и низким уровнем альбумина, что повышает риск инфекционных осложнений и ухудшает заживление тканей [5, 6].

После резекции толстой кишки пациенты часто сталкиваются с хронической диареей, запорами или синдромом короткой кишки. Нарушение моторики кишечника и перераспределение микрофлоры ухудшают качество жизни и ограничивают повседневную активность [7]. Послеоперационное воспаление, часто сопровождающее резекцию толстой кишки, характеризуется повышением уровня C-реактивного белка (СРБ) и других маркеров воспаления. Хроническое воспаление замедляет восстановление тканей [8]. Кроме того, у пациентов с КРР часто наблюдаются тревожность, депрессия и страх рецидива. Более 40% пациентов испытывают клинически значимые симптомы тревожности и депрессии в первые 6 мес после операции, что дополнительно снижает их адаптационные возможности [9].

Комплексная реабилитация в постоперационном периоде должна быть направлена на решение основных проблем, возникающих после хирургического лечения КРР. Нутритивная реабилитация играет ключевую роль в восстановлении организма после резекции. По данным ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, Европейское общество клинического питания и метаболизма), использование специализированных смесей для энтерального питания позволяет снизить риск послеоперационных осложнений на 20–25%, улучшить нутритивный статус и ускорить заживление [5]. Систематический обзор G. Zhou и соавт. (2020) показал, что нутритивная поддержка снижает риск инфекционных осложнений на 17% и сокращает длительность госпитализации пациентов с КРР [3].

Применение магнитотерапии как части физиотерапевтического комплекса способствует уменьшению воспаления и улучшению микроциркуляции. Низкочастотные магнитные поля помогают снизить уровень СРБ и ускорить заживление тканей. Согласно данным российских исследований, использование магнитотерапии у пациентов после резекции толстой кишки позволило снизить уровень СРБ на 25% в течение 2 мес [12].

Восстановление физической активности играет важную роль в реабилитации. Лечебная физкультура и аэробные нагрузки увеличивают переносимость физических нагрузок, уменьшают усталость и предотвращают развитие саркопении. Рандомизированное клиническое исследование D. X. Li и соавт. (2021) показало, что внедрение программы физической реабилитации увеличило дистанцию 6MWT на 20% через 3 мес после операции [11].

Таким образом, реабилитационные мероприятия, включающие нутритивную поддержку, магнитотерапию и физиопроцедуры, позволяют снизить частоту осложнений, улучшить качество жизни и ускорить восстановление пациентов с КРР. Это подчеркивает необходимость внедрения комплексных программ в стандартную клиническую практику.

Цель исследования – оценить эффективность комплексной реабилитационной программы у пациентов с раком толстой кишки после резекции, включающей нутритивную поддержку, магнитотерапию и физиопроцедуры, с учетом влияния на ключевые показатели, характеризующие физическое и функциональное состояние пациентов.

Задачи: 1. Исследовать влияние нутритивной поддержки на восстановление массы тела, мышечной ткани и общего нутритивного статуса. Для оценки эффективности используются шкала Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002), уровень сывороточного альбумина. 2. Оценить воздействие магнитотерапии на снижение воспалительных процессов и болевого синдрома. В качестве показателей эффективности рассматриваются динамика уровня СРБ и изменения интенсивности боли по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ). 3. Изучить влияние физиопроцедур на восстановление физической выносливости и функциональной независимости пациентов. Показателями служат результаты 6MWT и индекса Бартел, отражающие улучшение физического состояния и способности к самостоятельному выполнению повседневных задач.

Эти задачи позволяют комплексно оценить эффективность реабилитационной программы и выявить ее преимущества для улучшения качества жизни пациентов после хирургического лечения рака толстой кишки.

Материал и методы

В течение 6 мес на базе отделения противоопухолевой лекарственной терапии Клинической больницы № 1 «МЕДСИ» проводилось проспективное сравнительное исследование. В исследовании приняли участие 30 пациентов с подтвержденным диагнозом «рак толстой кишки (I–III стадии)», перенесших резекцию. Локализация опухоли включала различные отделы толстой кишки: сигмовидную, ободочную и прямую кишку.

Пациенты были случайным образом распределены на 2 группы:

• основную (n=16), пациенты которой получали комплексную реабилитацию, включающую нутритивную поддержку, магнитотерапию и физиопроцедуры;
• контрольную группа (n=14), пациенты которой получали стандартный послеоперационный уход без применения дополнительных реабилитационных мероприятий.
• Средний возраст пациентов составил 62,7±6,5 года, диапазон – от 45 до 72 лет.

Программа нутритивной реабилитации включала индивидуально подобранные энтеральные или парентеральные смеси, обогащенные белками, витаминами и микроэлементами. Пациенты с удовлетворительной функцией пищеварения получали энтеральное питание в виде белково-энергетических смесей, а при выраженных нарушениях (например, после образования анастомозов) использовались парентеральные смеси.

Для оценки эффективности нутритивной поддержки использовались следующие показатели.

1. Для расчета NRS-2002 оценивались нутритивный статус, тяжесть заболевания и возрастной фактор, где суммарный балл ≥3 указывал на наличие серьезного нутритивного риска.
2. Изучался уровень сывороточного альбумина, измеряемый лабораторным методом до и после курса реабилитации.

Сеансы магнитотерапии проводились с использованием низкочастотных магнитных полей. Процедуры выполнялись 3 раза в неделю в течение первых 2 мес, затем частота сеансов снижалась до 1 раза в неделю. Локализация воздействия охватывала область послеоперационного рубца и прилежащие зоны для улучшения микроциркуляции и уменьшения воспаления.

Эффективность магнитотерапии оценивали по уровню СРБ как маркера системного воспаления и по динамике болевого синдрома, определяемой по ВАШ.

Физиотерапевтические мероприятия включали лечебную физкультуру, аэробные нагрузки (ходьбу, упражнения на велотренажере при отсутствии противопоказаний) и массаж. Для ускорения восстановления применялись аппаратные методы, такие как ультразвуковая терапия и электростимуляция. Основное внимание уделялось упражнениям, направленным на укрепление мышц брюшного пресса, улучшение общего тонуса и физической выносливости.

Оценку эффективности физиопроцедур проводили с использованием:

• 6MWT, с помощью которого измеряли дистанцию, преодоленную пациентом за 6 мин;
• индекса Бартел, отражающего способность пациента выполнять повседневные действия самостоятельно.

Для анализа данных использовали средние значения и стандартные отклонения, рассчитанные до и после курса реабилитации. Для проверки различий между группами применяли t-критерий Стьюдента при нормальном распределении или критерий Манна-Уитни в случаях ненормального распределения. Статистически значимыми считали результаты при p<0,05.

Результаты

У пациентов основной группы наблюдалось значительное улучшение нутритивного статуса. Средний балл по шкале NRS-2002 снизился с 2,10±0,60 до 1,65± 0,65, что соответствует снижению на 21,4% (p<0,05). В контрольной группе, напротив, отмечалось увеличение среднего балла NRS-2002 с 2,05±0,55 до 2,40±0,62 (рост на 17,1%, p<0,05), что указывает на ухудшение нутритивного статуса при отсутствии реабилитационных мероприятий (табл. 1).

Уровень сывороточного альбумина в основной группе продемонстрировал увеличение с 28,2±2,4 до 31,8±2,7 г/л (прирост на 12,8%, p<0,05). В контрольной группе изменения были минимальными: с 28,5±2,3 до 29,2±2,4 г/л, что составило прирост всего 2,5% (p>0,05) (см. табл. 1).

Применение магнитотерапии в основной группе способствовало снижению воспалительных процессов и уменьшению болевого синдрома. Уровень СРБ снизился с 7,9±1,7 до 5,8±1,6 мг/л, что соответствует уменьшению на 26,6% (p<0,05). В контрольной группе снижение СРБ составил всего 5,3% (с 7,7±1,8 до 7,3±1,7 мг/л, p>0,05) (табл. 2).

Интенсивность боли по ВАШ в основной группе снизилась с 5,9±1,3 до 3,8±1,0, что составляет снижение на 35,6% (p<0,05). В контрольной группе уменьшение боли было менее выраженным: снижение составило 8,6% (с 5,8±1,2 до 5,3±1,1, p>0,05) (см. табл. 2).

Физиопроцедуры привели к существенным улучшениям физической активности и функциональной независимости пациентов основной группы. Средняя дистанция 6MWT увеличилась с 303,5±21,2 до 364,8±22,9 м, что составило прирост на 20,2% (p<0,05). В контрольной группе улучшение оказалось минимальным: дистанция увеличилась на 5,8% (с 304,2±20,8 до 321,5±21,3 м, p>0,05).

Индекс Бартел, оценивающий функциональную независимость, в основной группе увеличился с 62,9±8,8 до 80,7±9,2 (p<0,05). В контрольной группе индекс вырос с 63,3±8,5 до 69,4±8,7, что составляет прирост всего 6,1 пункта (p>0,05) (см. табл. 3).

Эти данные подтверждают, что комплексная реабилитационная программа значительно улучшает нутритивный статус, физическую активность и функциональную независимость пациентов основной группы.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало, что комплексная реабилитационная программа, включающая нутритивную поддержку, магнитотерапию и физиопроцедуры, оказывает значительное положительное влияние на состояние пациентов с раком толстой кишки после резекции.

Нутритивная поддержка обеспечила улучшение нутритивного статуса у пациентов исследуемой группы. Средний балл по шкале NRS-2002 снизился с 2,10±0,60 до 1,65±0,65 (p<0,05), что отражает снижение риска нутритивной недостаточности. У пациентов группы контроля средний балл повысился, отражая увеличение индекса нутритивного риска. Магнитотерапия продемонстрировала значительное уменьшение системного воспаления: уровень C-реактивного белка у пациентов исследуемой группы снизился с 7,9±1,7 до 5,8±1,6 мг/л (p<0,05), тогда как в группе контроля изменения статистически незначимы. Также отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома по ВАШ с 5,9±1,3 до 3,8±1,0 (p<0,05) у пациентов исследуемой группы (у пациентов контрольной группы изменения незначительны).

Физиопроцедуры способствовали восстановлению физической активности и функциональной независимости пациентов. У пациентов исследуемой группы средняя дистанция 6MWT увеличилась с 303,5±21,2 до 364,8±22,9 м (p<0,05), в группе контроля – с 304,2±20,8 до 321,5±21,3 м. Индекс Бартел, характеризующий функциональную самостоятельность, у пациентов исследуемой группы вырос с 62,9±8,8 до 80,7±9,2 (p<0,05), а у пациентов группы контроля не показал клинически значимых изменений.

Полученные результаты подтверждают эффективность комплексных реабилитационных программ для пациентов с раком толстой кишки. Эти меры позволяют улучшить нутритивный статус, снизить уровень воспаления и боли, а также повысить физическую активность и независимость пациентов, что существенно улучшает качество их жизни в послеоперационном периоде. Данный подход может быть рекомендован к широкому внедрению в клиническую практику после дополнительной валидации и оценки его долгосрочного влияния на качество жизни и прогноз пациентов с КРР.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Конева Елизавета Сергеевна (Elizaveta S. Koneva) – доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра восстановительной медицины, АО ГК «МЕДСИ»; профессор кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации ИКМ им. Н. В. Склифосовского, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
Е-mail: koneva_e_s@staff.sechenov.ru
https://orcid.org/0000-0002-9859-194X

Мочалова Анастасия Сергеевна (Anastasiya S. Mochalova) – доктор медицинских наук, врач-онколог, заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии, Клиническая больница «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: denisovaas@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-7681-5383

Суетина Маргарита Сергеевна (Margarita S. Suetina)* – кандидат медицинских наук, врач – онколог-химиотерапевт, Клиническая больница «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: margarita.suetina@gmail.com
https://orcid.org/0000-0003-0455-9867

Кашанова Алина Евгеньевна (Alina E. Kashanova) – врач – онколог-химиотерапевт, Клиническая больница «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: alinakashanova.doc@gmail.com
https://orcid.org/0000-0001-7650-2064

Огородников Виталий Александрович (Vitaliy A. Ogorodnikov) – врач-онколог, Клиническая больница «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: pspu-pmr@yandex.ru
https://orcid.org/0009-0009-0788-1465

Алиэскеров Мирзахмед Велибекович (Mirzakhmed v. Alieskerov) – врач-онколог, Клиническая больница «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: alieskerov.mv@gmail.com
https://orcid.org/0009-0006-4234-2254

Рябова Екатерина Владимировна (EkaterinaV. Ryabova) – врач-химиотерапевт, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: katriabova@gmail.com
https://orcid.org/0009-0009-5112-6598

* Автор для корреспонденции.

Литература

1. GLOBOCAN 2020. Global Cancer Observatory.
2. Adamina M., Kehlet H., Tomlinson G.A. et al. Enhanced Recovery Pathways in Colorectal Surgery: 2021 Update.
3. Zhou G., Sun Y., Zhang Y. et al. Effect of nutritional support on postoperative complications in patients with colorectal cancer receiving neoadjuvant therapy: a systematic review and meta-analysis // Medicine (Baltimore). 2020. Vol. 99, N 19. Article ID e20127.
4. Weimann A., Braga M., Carli F. et al. ESPEN practical guideline: clinical nutrition in surgery // Clin. Nutr. 2021. Vol. 40, N 10. P. 4745–4761.
5. Ashida R., Yamamoto T., Okamoto T. et al. Impact of preoperative rehabilitation on postoperative functional recovery in older patients with colorectal cancer: a randomized controlled trial // BMC Geriatr. 2022. Vol. 22, N 1. P. 212.
6. Burden S.T., Hill J., Shaffer J.L., Todd C. Nutritional status of preoperative colorectal cancer patients // J. Hum. Nutr. Diet. 2010. Vol. 23 (4). Р 402–407. DOI: 10.1111/j.1365-277X.2010.01070.x
7. Парфенов А.И., Сабельникова Е.А., Кузьмина Т. Н. Синдром короткой кишки // Терапевтический архив. 2017. № 89 (12). С. 144–149. DOI: https://doi.org/10.17116/terarkh20178912144-149
8. Chen Y.C., Tsao C.J., Chen K.H. et al. Exercise therapy for bone health in patients with colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis // Support. Care Cancer. 2021. Vol. 29, N 9. P. 5013–5025.
9. Li C., Carli F., Lee L. et al. Impact of a trimodal prehabilitation program on functional recovery after colorectal cancer surgery: a randomized clinical trial // Surg. Endosc. 2013. Vol. 27, N 4. P. 1072–1082.
10. Martinez J. Nutritional care in colorectal cancer surgery // Clin. Nutr. 2020. Vol. 39, N 6. P. 1640–1652.
11. Li D.X., Zha F.B., Long J.J., Liu F., Cao J., Wang Y. L. Effect of Robot Assisted Gait Training on Motor and Walking Function in Patients with Subacute Stroke: A Random Controlled Study // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2021. Vol. 3 0(7). Р. 105807. DOI: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105807
12. Каратеев Д.Е., Макевнина А.В., Лучихина Е.Л., Бодрова Р.А., Тангиева А. Р. Эффективность и безопасность применения магнитотерапии с помощью портативного аппарата при лечении остеоартрита коленных суставов. Результаты двойного слепого 55-недельного исследования // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2021. Vol. 98 (5). Р. 53–65. DOI: https://doi.org/10.17116/kurort20219805153