Актуальность

Рак яичников является одной из актуальных проблем современной онкологии, характеризующейся высокими показателями заболеваемости и смертности.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно около 239 тыс. женщин во всем мире получают диагноз «рак яичников», а более 150 тыс. умирают от этой болезни. Высокий уровень смертности объясняется поздней диагностикой и трудностями в лечении [1, 2].

В структуре онкологических заболеваний среди женского населения России рак яичников занимает 8-е место (2,8% в 2023 г.), при этом показатель смертности от данной патологии составляет 4,2%, что соответствует 10-му месту среди причин онкологической смертности. В 2023 г. зарегистрировано 13 220 новых случаев заболевания, из них 34% выявлено на III–IV стадии. Летальность в течение 1 года после установления диагноза составила 16,2%. Средний возраст женщин на момент установления диагноза – 59 лет. За предшествующие 10 лет (с 2013 г.) прирост показателя заболеваемости составил 22,3% [3].

Основные методы лечения рака яичников включают хирургическое вмешательство и химиотерапию. Хирургическое лечение направлено на выполнение полной или оптимальной циторедукции, т. е. на удаление всех видимых проявлений болезни или проявлений с макроскопически определяемыми остаточными узлами размером не более 10 мм [25].

Химиотерапия может быть адъювантной (послеоперационной) или неоадъювантной (до операции). Цель химиотерапии – устранение возможных метастазов и контроль опухолевого процесса [25].

На первой линии лечения обычно используют комбинации препаратов платины (карбоплатин или цисплатин) и таксанов (паклитаксел или доцетаксел). Для поддерживающей терапии после завершения основного лечения могут использоваться такие препараты, как олапариб (PARP-ингибитор), для пациенток с мутациями BRCA1/2. Добавление бевацизумаба к стандартной химиотерапии показывает преимущества в управлении прогрессирующим заболеванием [25].

При рецидивах рака яичников лечение выбирается в зависимости от длительности бесплатинового интервала (времени между завершением предыдущего лечения и началом нового):

при платиночувствительном рецидиве (>6 мес) рекомендуются комбинации соединений платины с другими противоопухолевыми препаратами;

при платинорезистентном рецидиве (<6 мес) целесообразна монохимиотерапия одним из неплатиновых препаратов, таких как этопозид, винорелбин, пеметрексед и др. [25].

Химиоиндуцированная полинейропатия (ХИПН) является одним из наиболее распространенных и серьезных побочных эффектов при лечении рака яичников. Частота возникновения данного осложнения варьирует в зависимости от используемых химиотерапевтических препаратов, но общая распространенность составляет около 77,2%. Особенно высок риск развития ХИПН при применении препаратов платины (оксалиплатин, карбоплатин, цисплатин) и таксанов (паклитаксел, доцетаксел), которые считаются наиболее нейротоксичными [8, 9, 20].

Препараты платины, такие как оксалиплатин и паклитаксел, – основные провокаторы полинейропатии у пациенток с раком яичников [4]. Оксалиплатин вызывает острую и хроническую сенсорную нейропатию, характеризующуюся холодовой аллодинией и гиперчувствительностью, что может проявляться уже на ранних этапах лечения [5]. Паклитаксел также ассоциируется с развитием сенсорной аксонопатии, особенно при кумулятивных дозах выше 300 мг/м2 [6]. Карбоплатин менее нейротоксичен по сравнению с цисплатином, однако его длительное применение может привести к развитию симптомов полинейропатии. Важно отметить, что комбинация препаратов платины и таксанов, в основном используемая в терапии рака яичников, значительно увеличивает риск нейротоксических осложнений [5].

Клиническая картина ХИПН при раке яичников характеризуется преимущественным поражением длинных чувствительных нервов конечностей, что проявляется симметричными парестезиями, онемением, покалыванием и болью по типу «перчаток и носков» [7, 9, 10]. У части пациентов могут наблюдаться двигательные нарушения, такие как дистальная слабость, нарушение походки и равновесия, хотя это встречается реже, чем сенсорные расстройства [7, 8]. Вегетативные проявления, включая изменения потоотделения, сухость кожи и ротовой полости, также возможны, особенно при использовании оксалиплатина [6, 9, 10].

Особенностью ХИПН при применении оксалиплатина является острая нейротоксичность, усиливающаяся на холоде, которая может проявляться судорогами или дизестезией в периоральной области [8, 9]. При этом паклитаксел чаще вызывает механическую гиперчувствительность и длительную деполяризацию нервных волокон, что приводит к болевому синдрому различной интенсивности [6].

ХИПН существенно снижает качество жизни пациенток с раком яичников, ограничивая их повседневную активность и независимость. Большинство пациентов испытывают значительный дискомфорт, связанный с постоянными болями, онемением и ограниченной подвижностью [8–10, 14]. Исследования показывают, что даже после завершения химиотерапии симптомы полинейропатии могут сохраняться у 15–30% пациентов в течение 6 мес и более. В тяжелых случаях ХИПН может привести к парезам или полной иммобилизации пациента, что требует корректировки дальнейшей терапии и реабилитационных мероприятий [11].

У пациентов с ХИПН отмечено троекратное увеличение риска падений, что связано с нарушением проприоцептивной чувствительности и сенсорной атаксией [12]. Это состояние также влияет на психоэмоциональное благополучие пациентов, усиливая тревожность и депрессию, что дополнительно ухудшает их качество жизни. Для оценки выраженности симптомов ХИПН используют различные шкалы, включая шкалу NCI-CTCAE v5.0 и опросник EORTC QLQ-CIPN20, который позволяет оценить субъективные жалобы пациентов. Результаты исследований демонстрируют, что клинические проявления ХИПН часто недооцениваются врачами [6–14].

Цель исследования – оценить эффективность физических методов реабилитации у пациенток с полинейропатией, индуцированной химиотерапией, с диагнозом «рак яичников», включающей упражнения на баланс, лечебную ходьбу и силовые тренировки, с учетом влияния на ключевые показатели, характеризующие физическое и функциональное состояние пациентов.

Материал и методы

Физическая реабилитация пациентов с ХИПН при лечении рака яичников играет ключевую роль в восстановлении их функционального состояния, улучшении качества жизни и снижении частоты осложнений. В зависимости от тяжести нейропатии и типа поврежденных нервных волокон могут использоваться различные методы и техники физической реабилитации, которые направлены на коррекцию двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений.

I. Упражнения на баланс – важный компонент реабилитации при ХИПН у пациенток с раком яичников, которые часто испытывают нейротоксические осложнения после лечения препаратами платины и таксанами [12]. Эти упражнения направлены на восстановление координации движений, предупреждение падений и улучшение качества жизни.

Согласно систематическому обзору F. Streckmann и соавт. (2022), упражнения на баланс значительно эффективнее, чем комбинация силовых упражнений и аэробных нагрузок, для коррекции ХИПН. Исследование показало, что пациенты, проходившие программы физической реабилитации с акцентом на баланс, демонстрировали улучшение двигательных функций и снижение риска падений [12].

I. R. Kleckner и соавт. (2018) провел мультицентровое рандомизированное исследование, где участники выполняли упражнения на баланс во время химиотерапии. Результаты продемонстрировали значительное снижение интенсивности болевых ощущений и улучшение контроля над движениями у пациентов, выполняющих эти упражнения. Частота падений снизилась на 45% по сравнению с контрольной группой [13].

Другое исследование показало, что регулярные упражнения на баланс, начатые за 2 нед до начала химиотерапии (пререабилитация), помогают сохранить двигательные функции и ускоряют восстановление после лечения. У пациентов, которые активно занимались упражнениями на баланс, отмечено более быстрое возвращение к повседневной активности уже через 3 нед после завершения лечения [13].

Виды упражнений на баланс

1. Статические упражнения (удержание равновесия на одной ноге, начиная с опоры на стул или стену для безопасности, стояние с закрытыми глазами для усиления сложности задачи).
2. Динамические упражнения (ходьба на пятках или носках для тренировки мышц голеностопного сустава, использование специальных платформ или гимнастических мячей для создания неустойчивой поверхности под ногами).
3. Сенсорные упражнения [тренировка чувствительности стоп через разминание их различными поверхностями (мягкий коврик, массажный коврик, песок, выполнение упражнений с использованием обратной связи, например шаги по меткам на полу)].
4. Функциональные упражнения (практика повседневных движений, таких как одевание, подъем предметов с пола или передвижение в ограниченном пространстве).

Упражнения на баланс представляют собой высокоэффективный метод реабилитации пациентов с ХИПН, особенно при лечении рака яичников. Они позволяют улучшить координацию движений, предотвратить падения и повысить качество жизни [15].

Лечебная ходьба является важным компонентом терренной (физической) терапии при ХИПН у пациенток с раком яичников. Физические упражнения, включая ходьбу, могут помочь в восстановлении двигательной функции и предотвращении атрофии мышц [16, 17].

Исследование J. K. Richardson (2001) показало, что фокусированный режим упражнений, включающий ходьбу, улучшает клинические показатели равновесия у пациентов с периферической нейропатией [18].

Исследование S. Balducci (2006) продемонстрировало положительное влияние аэробных упражнений, таких как ходьба, на нейропатические симптомы у онкологических больных [19].

В исследовании И. А. Золотовской (2018) среди методов лечения ХИПН была отмечена эффективность физических упражнений, включая ходьбу, для уменьшения клинических проявлений полинейропатии [20].

В работе Н. Б. Холодовой и соавт. (2013) отмечено, что различные виды физической активности, включая ходьбу, способствуют облегчению болей и смягчению симптомов ХИПН [21].

Виды упражнений: регулярные прогулки на свежем воздухе, ходьба по брусьям или неровным поверхностям для улучшения координации, скандированная ходьба (с подсчетом шагов), ходьба с использованием опор (при необходимости).

Программу начинают с коротких дистанций (5–10 мин) и постепенно увеличивают время до 30–60 мин ежедневно. Важно выполнять упражнения в удобном темпе, который позволяет разговаривать во время ходьбы. При выраженной неустойчивости рекомендуется использовать трость или ходунки, проводить занятия на ровной поверхности, постепенно переходя к более сложным условиям.

Аэробные нагрузки, такие как ходьба или плавание, положительно влияют на гематологические параметры, включая уровень гемоглобина и эритроцитов, что важно для пациентов с анемией [8, 18–20].

Силовые тренировки с использованием легких весов являются одним из немедикаментозных методов терренной (физической) терапии для пациенток с ХИПН. Упражнения направлены на поддержание мышечной массы и функциональности конечностей, а также могут способствовать улучшению качества жизни [23].

Упражнения адаптируются под конкретного пациента с учетом степени выраженности нейропатии и начинаются с минимальных нагрузок с постепенным увеличением.

В программу тренировок чаще всего включают поднятие легких грузов (0,5–2 кг) для верхних и нижних конечностей, работу с эластичными лентами для укрепления мышц, упражнения на стабилизацию корпуса для улучшения равновесия.

Силовые тренировки часто комбинируют с другими видами физической активности (например, с растяжкой или аэробными нагрузками).

Эффективность силовых тренировок подтверждена в большом количестве исследований. Одним из первых исследований была работа E. Lindeman, P. Leffers и F. Spaans (1995), которая включала несколько программ силовых тренировок. Отмечено положительное влияние на функциональное состояние пациентов [22].

В работе J. K. Richardson (2001) пациенты выполняли упражнения на баланс и силовые тренировки. Были получены данные об улучшении клинических показателей равновесия у пациентов с периферической нейропатией [18].

Исследование R. Speck (2012) изучало возможные стратегии самопомощи при ХИПН. Физическая активность, включая силовые тренировки, была отмечена как один из ключевых способов управления симптомами ХИПН [15].

Исследования показывают, что регулярная физическая активность, включая силовые тренировки, способствует снижению уровня усталости и общей слабости, что важно для пациенток с раком яичников. Силовые тренировки помогают сохранить функциональную способность конечностей, что особенно актуально при преимущественном поражении чувствительных нервов [20].

Упражнения с легкими весами способствуют улучшению проприоцептивной чувствительности и координации движений. По данным исследования И. А. Золотовской и соавт. (2018), умеренные физические нагрузки, включая силовые тренировки, помогают уменьшить онемение и болевые ощущения в конечностях [20].

Рекомендуется начинать с коротких сессий (5–10 мин) и постепенно увеличивать время до 30–40 мин ежедневно или через день. Частота занятий: 2–3 раза в неделю для каждого набора упражнений.

Результаты

Для улучшения индивидуальных результатов рекомендуется следующее.

1. Индивидуализация программы (программы должны быть адаптированы под конкретного пациента с учетом степени выраженности нейропатии и общего состояния).
2. Постепенное увеличение нагрузки (необходимо начинать с минимальных нагрузок, например с пустой гантели или эластичных лент, и постепенно увеличивать массу груза до комфортного уровня).
3. Требуется постоянный мониторинг состояния пациента во время выполнения упражнений для предотвращения травм и переутомления.
4. Комбинирование с другими методами: наиболее эффективен комплексный подход, включающий силовые тренировки, упражнения на растяжку, аэробные нагрузки и физиопроцедуры.

В исследованиях отмечено, что физические упражнения, включая силовые тренировки, способствуют улучшению двигательной функции и снижению болевых ощущений, помогают пациентам справиться с побочными эффектами химиотерапии, такими как усталость и снижение аппетита, предотвращают развитие мышечной атрофии, что особенно важно при длительной химиотерапии.

Упражнения помогают не только улучшить общее состояние пациента, но и минимизировать такие симптомы ХИПН, как:

• парестезии (ощущение покалывания или «мурашек»);
• дизестезии (искажение ощущений);
• онемение конечностей;
• болевой синдром.

Заключение

Физическая реабилитация пациентов с ХИПН при лечении рака яичников должна быть комплексной и индивидуализированной. Наиболее эффективными методами считаются комбинация аэробных и анаэробных нагрузок, упражнения на баланс в сочетании с массажем, акупунктурой и физиотерапией. Эти методы позволяют уменьшить выраженность симптомов, повысить функциональную способность организма и улучшить качество жизни пациентов. Широкое внедрение данных методик в реабилитационные программы онкологических центров подтверждает их актуальность и необходимость [24].

Несмотря на ограниченность доказательной базы, существуют данные о пользе силовых тренировок с использованием легких весов для улучшения качества жизни и снижения симптомов ХИПН у пациенток с раком яичников. Однако необходимы дополнительные исследования для определения оптимальных программ реабилитации и установления четких рекомендаций по применению данных упражнений.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Мочалова Анастасия Сергеевна (Anastasiya S. Mochalova) – доктор медицинских наук, врач-онколог, заведующий отделением противоопухолевой лекарственной терапии, Клиническая больница «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: denisovaas@mail.ru
https://orcid.org/0000-0002-7681-5383

Огородников Виталий Александрович (Vitaliy A. Ogorodnikov) – врач-онколог, врач-хирург, Клиническая больница «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
Е-mail: pspu-pmr@yandex.ru
https://orcid.org/0009-0009-0788-1465

Каблуков Алексей Александрович (Aleksey A. Kablukov)* – врач-онколог, Клиническая больница «МЕДСИ» в Отрадном, АО ГК «МЕДСИ», Москва, Российская Федерация
E-mail: Kablukov.work@gmail.com
https://orcid.org/0009-0001-8279-4515

* Автор для корреспонденции.

Литература

1. Park S., Goldstein D., Krishnan A., Lin C., Friedlander M., Cassidy J., Koltzenburg M., Kiernan M. // CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2013. Vol. 63 (6). Р. 419–437.
2. Miller K.D., Nogueira L., Mariotto A.B., et al. Cancer treatment and survivorship statistics, 2019 // CA: A Cancer Journal for Clinicians. 2019. Vol. 69 (5). Р. 363–385.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, А. О. Шахзадовой. Москва: МНИОИ им. П. А. Герцена − филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. 262 с.
4. Argyriou A.A., Bruna J., Genazzani A.A., et al. Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity: management informed by pharmacogenetics // Nat. Rev. Neurol. 2017. Vol. 13 (8). Р. 492–504.
5. Adelsberger H., Quasthoff S., Grosskreutz J., Lepier A., Eckel F., Lersch C. // European Journal of Pharmacology. 2000. Vol. 406 (1). Р. 25–32.
6. Flatters S., Bennett G. Studies of peripheral sensory nerves in paclitaxel-induced painful peripheral neuropathy: Evidence for mitochondrial dysfunction // Pain. 2006. Vol. 122 (3). Р. 245–257.
7. Cavaletti G., Zanna C. Current status and future prospects for the treatment of chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity // European Journal of Cancer. 2002. Vol. 38 (14). Р. 1832–1837.
8. Тихонова О.А., Дружинин Д.С., Тынтерова А.М., Реверчук И. В. Современное представление о химиоиндуцированной полинейропатии (обзор литературы) // Нервно‑мышечные болезни. 2023. № 13 (1). С. 10–21. DOI: 10.17650/2222‑8721‑2023‑13‑1‑10‑21
9. Холодова Н.Б., Сотников В.М., Добровольская Н.Ю., Панкратова Ю. А. Особенности клинических проявлений и лечения полинейропатии, развившейся после химиотерапии // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013. № 113 (5). С. 20–24.
10. Cavaletti G., Alberti P., Frigeni B. et al. // European Journal of Cancer. 2010.Vol. 46 (3). Р. 479 0494.
11. Jordan B., Jahn F., Sauer S. et al. // Prevention and management of chemotherapy-induced polyneuropathy // Breast Care. 2019. Vol. 14 (2). Р. 79 -84.
12. Streckmann F., Balke M., Cavaletti G., Toscanelli A., Bloch W., Décard B.F., Lehmann H.C., Faude O. Exercise and Neuropathy: Systematic Review with Meta-Analysis // Sports Med. 2022. Vol. 52 (5). Р. 1043–1065. DOI: 10.1007/s40279-021-01596-6
13. Kleckner I.R., Kamen C., Gewandter J.S., Mohile N.A., Heckler C.E., Culakova E., Fung C., Janelsins M.C., Asare M., Lin P.J., Reddy P. S. , Giguere J., Berenberg J., Kesler S.R., Mustian K. M. Effects of exercise during chemotherapy on chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a multicenter, randomized controlled trial // Support Care Cancer. 2018. Vol. 26 (4). Р. 1019–1028. DOI: 10.1007/s00520-017-4013-0
14. Fromme E., Basch E., Iasonos A. et al. How Accurate Is Clinician Reporting of Chemotherapy Adverse Effects? A Comparison With Patient-Reported Symptoms From the Quality-of-Life Questionnaire C30 // Journal of Clinical Oncology. 2004. Vol. 22 (17). Р. 3485–3490.
15. Speck R.M., Demichele A., Farrar J.T., Hennessy S., Mao J.J., Stineman M., Barg F. K. Scope of symptoms and self-management strategies for chemotherapy-induced peripheral neuropathy in breast cancer patients // Support Care Cancer. 2012. Vol. 20 (10). Р. 2433–2439.
16. Molassiotis A., Cheng H.L., Lopez v. et al. // BMC Cancer. 2019. Vol. 19. Р. 1–19.
17. Pignata S., De Placido S., Biamonte R. et al. // BMC Cancer. 2006. Vol. 6. Р. 1–10.
18. Richardson J.K., Sandman D., Vela S. A focused exercise regimen improves clinical measures of balance in patients with peripheral neuropathy // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2001. Vol. 82. Р. 205–209.
19. Balducci S., Iacobellis G., Parisi L. et al. Exercise training can modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy // J. Diabetes Complications. 2006. Vol. 20. Р. 216–223.
20. Золотовская И.А., Давыдкин И.Л., Локштанова Т.М., Орлов А. Е. Клинические проявления полинейропатии у онкологических больных на фоне химиотерапии и возможность их фармакокоррекции // Архив внутренней медицины. 2018. № 8 (2). С. 137–144.
21. Холодова Н.Б., Понкратова Ю.А., Синкин М. В. Клинические и электронейромиографические особенности постхимиотерапевтической полинейропатии // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2017. № 117 (9). С. 59–66.
22. Lindeman E., Leffers P., Spaans F. et al. Strength training in patients with myotonic dystrophy and hereditary motor and sensory neuropathy: a randomized clinical trial // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1995. Vol. 76. Р. 612–20.
23. Balducci S., Iacobellis G., Parisi L. et al. Exercise training can modify the natural history of diabetic peripheral neuropathy // J. Diabetes Complications. 2006. Vol. 20. Р. 216–223.
24. Cavaletti G., Frigen B., Lanzani F., Mattavelli L., Susani E., Alberti P., Cortinovis D., Bidoli P. Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity assessment: A critical revision of the currently available tools // Journal of Cancer. 2010. Vol. 46 (3). Р. 479–494.
25. Клинические рекомендации. Рак яичников. рак маточной трубы, первичный рак брюшины. Москва: Минздрав России, 2023.